1、第五篇 實驗室檢查血液實驗室檢查正常外周血細胞發育過程造血肝細胞（HSC）造血祖母肝細胞（HPC）形態上開始識別的原始及幼稚細胞階段血紅蛋白由亞鐵血紅素和珠蛋白肽鏈聯接形成血液RBC和Hb正常值:對象RBC（10/L）Hb（g/L）男性(4.05.5)120160g/l女性(3.55.0)110150 g/l新生兒(1520)180190 g/l兒童(512)120140 g/lRBC及Hb的病理變化一、 病理增多1.相對性增多見于各種原因引起的血液濃縮，如嚴重嘔吐和大量面積燒傷 2.繼發性增多見于缺氧性疾病RBC代償性增多，見于肺心病，先天性心臟病 3.原發性增多見于真性紅細胞增多癥 二、病

2、理減少 當血液中的RBC及Hb低于參考值稱為貧血貧血根據Hb的水平將貧血分為四級性別/分級輕度貧血中度貧血重度貧血極重度貧血男性Hb <120 g/LHb <90g/LHb <60g/LHb <30g/L女性Hb <110 g/L血細胞比容測定 血細胞比容（HCT）舊稱血細胞壓積（PCV）是指血細胞占全血容積的比值臨床意義：（1） 增多：引起紅細胞增多的原因均可使HCT增高1. HCT是掌握血液稀釋程度的可靠指標2. 作為判斷血液粘滯度的指標（2） 減少：見于各種貧血和血液稀釋紅細胞三種平均值主要用貧血的形態學分類紅細胞平均值測定:血細胞分析儀法:MCV:8010

3、0fl; MCH:2734pg,MCHC:320360g/L(MCV為紅細胞平均體積; MCH為紅細胞平均血紅蛋白量; MCHC為紅細胞平均血紅蛋白濃度)貧血的形態學分類類型MCVMCHMCHC病因正常細胞性貧血801002734320360再生障礙性貧血,急性失血,急性溶血,白血病大細胞性貧血>100>34320360巨幼細胞貧血（缺乏葉酸和維生素B12）單純小細胞性貧血<80<27320360慢性感染,炎癥,尿毒癥,肝病,惡性腫瘤所致的貧血小細胞低色素性貧血<80<27<320缺鐵性貧血,珠蛋白生成障礙性貧血,鐵粒幼細胞性貧血紅細胞體積分布寬度（R

4、DW）紅細胞大小分布的離散程度RDW的臨床意義：1.用于缺鐵性貧血（IDA）的篩選診斷和療效觀察，IDA患者RDW,早于其他指標2.對小細胞低色素性貧血的鑒別診斷：IDA患者RDW；輕型珠蛋白生成障礙性貧血RDW正常3.用于形態學分類白細胞分類（分為三類五分法）白細胞（WBC）淋巴細胞(L)單核細胞(M)粒細胞(GRAN)嗜酸性粒細胞(E)嗜堿性粒細胞(B)中性粒細胞(N)白細胞參考值成人兒童新生兒WBC計數（10/L）(410)x10/L(512)x 10/L1520 x 10/L白細胞的臨床意義 中性粒細胞<05 x10/L時患者有高度感染性，WBC>30 x10/L提示可能為

5、白血病，應進行外周涂片和骨髓檢查一、 白細胞總數與中性粒細胞外周白細胞中，主要是中性粒細胞和淋巴細胞，尤其是中性粒細胞為主，故中性粒細胞的多少直接影響白細胞數（一）生理性中性粒細胞增多：（劇烈活動、飽餐、高溫、嚴寒、）（二）病理性中性粒細胞增多機制取決于（1）骨髓生成和釋放的白細胞入血的速度（2）外周血邊緣和循環池白細胞的比例（3）白細胞離開血液的速度病理性中性粒細胞增多分為：反應性增多：§ 急性感染或炎性(常見原因,而化膿性感染為最常見原因)§ 廣泛得組織損傷或壞死§ 急性大出血.溶血(白細胞增多可作為早期診斷內出血的參考指標)§ 急性中毒,如有機磷農

6、藥中毒§ 惡性腫瘤,如胃癌,肝癌等§ 其他,如器官移植排拆 異常增生性增多：粒細胞白血病：急性、慢性;骨髓增殖性疾病：真性RBC(紅細胞)增多癥，原發性PLT(血小板)增多癥，骨髓纖維化癥（三）病理性中性粒細胞減少機制（1）生成障礙或者無效造血（2）破壞和消耗過渡（3）分布異常² 某些感染,如最常見的病毒感染,或見于傷寒;² 某些血液病,如再生障礙性貧血或骨髓纖維化等² 藥物或理化因素等,如服用抗甲狀腺藥物;² 自身免疫性疾病,如系統性紅斑狼瘡;² 脾功能亢進等二、中性粒細胞的核象變化核左移：外周血桿狀核或桿狀以上的幼稚粒細

7、胞增多，超過5%。見于各種病員菌所致的感染、大出血、大面積燒傷，大手術，惡性腫瘤。核右移：外周血分5葉核以上的中性粒細胞超過3%。見于巨幼細胞貧血，惡性貧血；如果在疾病的進行期出現核右移，表示疾病預后不良。嗜酸性粒細胞 正常情況下，嗜酸性粒細胞主要在于組織中 組織中的含量：外周血含量=（100-500）：1嗜酸性粒細胞主要作用是抑制嗜堿性粒細胞和肥大細胞合成和釋放活性物質，并吞噬其釋放顆粒并分泌組胺酶以破壞組胺從而限制過敏反應并參與蠕蟲的免疫反應E的增減意義A, 嗜酸性粒細胞增多:Ø 變態反應性疾病: 如藥物過敏，蕁麻疹，食物過敏等;Ø 皮膚病，如濕疹，剝脫性皮炎，銀屑病。

8、Ø 寄生蟲病: 如蛔蟲病,肺吸蟲病Ø 某些血液病,如慢性粒細胞白血病,嗜酸性粒細胞白血病等;Ø 其他,如惡性腫瘤,腎上腺皮質減退癥B, 嗜酸性粒細胞減少:（1）急性傳染病早期，大手術及燒傷等應激狀態，糖皮質激素分泌增多，多使嗜酸性粒細胞下降，但恢復期嗜酸性粒細胞升高，如果持續減少，甚至消失，表示病情嚴重。（2）長期使用腎上腺糖皮質激素后(傷寒病白細胞分類中最具診斷意義的改變是:嗜酸性粒細胞減少)嗜堿性粒細胞 骨髓釋放后只有存在于外周血中，在免疫反應或者嗜堿性粒細胞才進入組織中，嗜堿性粒細胞胞質中含有大小不等的嗜堿性粒細胞顆粒，這些顆粒含豐富的組胺，肝素，慢反應細胞

9、病理性增多：（1）變態反應性疾病，蕁麻疹（2）慢性粒細胞白血病與類白血病的鑒別，前者嗜堿性粒細胞升高，后者正常單核細胞具有誘導免疫反應，吞噬和殺滅某些病原體，清除損傷或已死亡的細胞，抗腫瘤活性及調節白細胞等多種功能。病理性增多：（1）感染性疾病，如結核病，感染性心內膜炎，帶狀病毒感染（2）血液病急性單核細胞性白血病，淋巴瘤（3）結締組織病，系統性紅斑性狼瘡，類風濕關節炎淋巴細胞T淋巴細胞生成后無需抗原刺激，最終分化為能與異物抗原起反應的白細胞分化抗原群CD4+或CD8+參與細胞免疫；B淋巴細胞則進入外周淋巴組織，在抗原刺激下活化增生，轉化為免疫細胞，并進一步變化為漿細胞，漿細胞可分泌特異性抗體

10、參與體液免疫淋巴細胞增多見于:u 原發性增多,如急慢性淋巴細胞白血病u 繼發性增多: 主要見于病毒感染性疾病,病毒性肝炎,某些細菌感染,立克次體,螺旋體病等感染性疾病,如麻疹,傳染性單核細胞增多癥,結核病，急性傳染性疾病恢復期。淋巴細胞減少見于:主要為放射性損傷、免疫缺陷性疾病、應用腎上腺皮質激素、流感恢復期。血小板參數檢測Ø 血小板計數 PLT : (100300) x10/L (生成障礙見于急性白血病); Ø 血小板平均容積MPV :711fl(減低見于白血病); 病理性增多：PLT>400 x10/L血小板增多可增加血液粘滯性（1）原發性增多：慢性粒細胞性白細胞

11、早期、真性紅細胞增多癥（2）反應性增多，多為輕度，一般不超過500x10/L，急性感染，急性出血，溶血性貧血（3）當不明原因的血小板增多時，要考慮為惡性。病理性減少：PLT<100 x10/L成為血小板減少（1） 血小板生成減少，急性白血病，再生障礙性貧血（2） 血小板破壞過多和消耗亢進，上呼吸道感染，原發性血小板減少性紫癜（ITP）彌漫性血管內凝血（DIC）（3） 血小板分布異常，如脾大，血液被稀釋血小板平均容積（MPV）每個血小板的平均體積在分析其臨床意義時，應結合PLT的變化才更有意義 A鑒別PLT數量改變的原因PLTMPV臨床意義骨髓功能受抑制骨髓功能良好，外周血小板破壞增多反應

12、性血小板增生或骨髓增生異常B 作為骨髓造血功能恢復的早期診斷指標：骨髓功能受抑制時MPV減低，早于PLT下降。抑制越重MPV越低；當骨髓功能恢復時MPV增高先于PLT增高1-2天，如白血病化療時，MPV上升時骨髓功能恢復的早期指標之一，感染時局部炎癥MPV癥，敗血癥則MPV減低，MPV持續降低，表明感染為控制。C血栓前狀態或血栓性疾病MPV常增高血小板體積分布寬度（PDW）(1) 增高見于急性骨髓白血病化療后，巨幼細胞貧血，慢性粒細胞白血病(2) 原發性血小板增多癥時增大，反應性血小板增多時減少(3) 再生障礙性貧血MPV減小，PDW增大骨髓檢驗22. 粒細胞比值（G/E）:即粒細胞系與有核紅

13、細胞的比例.G/E比值正常人約為2-4:1(紅細胞的發育規律是:胞體由大到小,胞核由大到小,核仁由清楚到消失)23.骨髓增生度分級:(確定骨髓增生程度主要根據:成熟紅細胞/有核細胞,即G/E)增生程度有核細胞比成熟紅細胞有核細胞百分比常見病因極度活躍1:1>50各型白血病,特別為慢性粒細胞白血病明顯活躍10:11050增生性貧血,白血病,骨髓增值性疾病活躍(正常)20:1110正常骨髓,某些貧血減低50:10.51非重型再生障礙性貧血,粒細胞減少或缺乏極度減低200:1<0.5重型再生障礙性貧血,骨髓壞死貧血依據骨髓象分為三種（1）增生性貧血：如缺鐵性貧血，失血性貧血，溶血性貧血（

14、2）增生不良性貧血：再生障礙性貧血（3）骨髓紅系成熟障礙：巨巨幼紅細胞性貧血，慢性貧血幾種常見貧血的血液特點如下表 檢驗分類 骨髓象血象增生性貧血（1）增生明顯活躍;粒紅比值減低;（2）幼紅細胞及成熟紅細胞形態隨貧血的類型而不同，如缺鐵性貧血幼紅細胞體積小,邊緣不規則,胞核小而致密,胞漿量少;成熟紅細胞體積小,中心淡染區擴大,嚴重時可呈環狀紅細胞（3）紅細胞系明顯增生,以中,晚幼紅細胞為主（4）骨髓鐵染色陰性.(1)Hb、RBC、HCT(血細胞比容)均減少（2）Ret（網織紅細胞）增多或者正常，尤以溶血性貧血為著（3）白細胞分類計數正常，紅細胞形態幼紅細胞體積小,邊緣不規則,胞核小而致密,胞漿

15、量少;成熟紅細胞體積小,中心淡染區擴大,嚴重時可呈環狀紅細胞巨幼細胞貧血（1）增生明顯活躍;粒紅比值減低（2）紅系統顯著增生，幼紅比>40%以早、中幼紅細胞為主；可見巨幼紅細胞，其特點為胞體大、胞質豐富、核染色質與同期細胞比較細致、疏松、核與胞質發育不平衡，呈“核幼質老”的現象（3）粒系自中幼粒以后有巨變，常見于巨晚粒和巨晚幼粒(1)Hb、RBC降低，形態改變如骨髓象；WBC正常或稍低，中性粒細胞偏大呈核右移；PLT正常或減少，可見巨大血小板；Ret（網織紅細胞）輕度增多，絕對值減少再生障礙性貧血（1）骨髓增生減少或嫉妒減少（2）紅系、粒系、巨核系均受到抑制，早期幼稚細胞罕見，比值減少（

16、2）非造血細胞相對增多（1）全血細胞減少，Ret（網織紅細胞）減少，成熟紅細胞形態正常，白細胞分類計數以淋巴細胞為主，中性粒細胞比值減少。貧血各論實驗檢查貧血分類解釋骨髓象血象缺 鐵 性 貧血（IDA）是由于體內用來制造 Hb 的貯存鐵已被用盡，紅細胞生成受到障礙而引起的典型的小細胞低色素性貧血。此為貧血中最常見的類型，可發生于各年齡組，但以育齡期婦女和嬰幼兒尤為多見骨髓增生活躍或明顯活躍紅系增生明顯，粒:紅降低或倒置各階段的紅細胞都較正常為小中幼與晚幼紅細胞顯得特別小鐵染色細胞外鐵消失白細胞和血小板系統無改變典型的小細胞低色素性貧血Hb含量、紅細胞計數均低于正常紅細胞中心淡染區擴大、或呈環狀

17、血涂片中多見橢圓形、靶形紅細胞MCV、MCH均降低網織紅細胞未治療前： 1-2%;鐵劑治療后 7-10 天可達“高峰”巨幼細胞性貧血是指葉酸、維生素B12 缺乏或其他原因引起脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所致的一類貧血。DNA生物合成受累引起細胞核分裂障礙，致骨髓紅細胞系發生巨型改變。我國以葉酸缺乏為多見。病因和發病機理:葉酸、維生素B12在細胞核DNA合成過程中都是重要的輔酶，如缺乏則導致細胞核DNA合成受抑，細胞向G2期轉變障礙，而阻滯在S期，而RNA合成量正常，主要分布于細胞漿內。因此出現細胞體積增大，胞漿成熟，胞核幼稚的“老漿幼核”現象有核細胞增生明顯活躍紅系增生明顯，粒:紅比例 1：

18、1巨幼紅細胞的出現為特點染色質排列疏松細致呈“幼核老漿”象粒系巨型變以晚幼粒、桿狀核明顯大紅細胞正色素性貧血MCV、MCH通常增高紅細胞呈大卵圓形、形狀不規則可見有核紅細胞、巨幼紅細胞紅細胞內出現Howell-Jolly小體白細胞、血小板計數都減低中性粒細胞分葉過多，達6- 8葉再生障礙性貧血再障是由多種病因引起的骨髓造血干細胞明顯減少。其特點是外周血液中紅細胞、粒細胞和血小板都明顯減少。臨床上常出現較重的貧血、感染和出血。（1）骨髓增生減少或嫉妒減少（2）紅系、粒系、巨核系均受到抑制，早期幼稚細胞罕見，比值減少（2）非造血細胞相對增多正常細胞正常色素性貧血三系細胞數量減少，程度不一網織紅細胞

19、計數降低 白細胞數量減少，淋巴細胞相對增多溶血性貧血是指紅細胞破壞加速而骨髓造血功能代償不足時發生的一類貧血表現為三大特征：貧血、黃疸、脾腫大正常細胞正常色素性貧血網織紅細胞顯著增加血清間接膽紅素增加出現黃疸尿內尿膽原排泄增多血漿、尿內出現游離Hb 尿內含鐵血黃素呈陽性 白血病白血病：造血系統的一種惡性腫瘤,其病理特征為造血組織中某一類血細胞過度增生,并可浸潤或破壞其他組織.骨髓和周圍血中常有血細胞質和量的異常,臨床表現有貧血,出血,感染,以及肝.脾.淋巴結腫大,骨痛等. (急慢性白血病主要區別是:骨髓白血病細胞所處的階段)各類型白血病的區分如下:區別骨髓白血病細胞及所處階段血象骨髓象急性白血

20、病急性淋巴細胞白血病原始及幼稚淋巴細胞白細胞計數不定,多增高,可達100x109/L,分類以原始及幼稚淋巴細胞為主粒細胞明顯減少; 血紅蛋白.紅細胞.血小板減少A增生明顯活躍或極度活躍; B淋巴細胞系過度增生原始及幼稚淋巴細胞為主; C粒細胞系受抑制; D巨核細胞系受抑制急性非淋巴細胞白血病粒系原粒細胞A白細胞計數不定,分類以原粒細胞為主; B血紅蛋白,紅細胞,血小板明顯減少.增生極度活躍或明顯活躍,粒紅比值明顯升高;粒細胞系過度增生,以原粒細胞為主; 紅細胞系受抑制; 巨核細胞減少或缺如.原始及幼稚單核細胞白細胞計數多增高,分類以原始,幼稚單核細胞為主; 血紅蛋白,紅細胞,血小板明顯減少A增

21、生極度活躍或明顯活躍; B單核細胞系過度增生,以原始和幼稚單核細胞為主; C;粒,紅兩系均受抑制.D巨核細胞系受抑制慢性白血病慢性粒細胞白血病中.晚期粒細胞A白細胞顯著增高為突出表現,分類以中性中幼粒一下各階段細胞為主,嗜堿性和嗜酸性粒細胞同時增多;B血紅蛋白,紅細胞,血小板早期正常,晚期減少增生極度活躍或明顯活躍,粒紅細胞比值顯著增高;粒細胞系極度增生,以中性中幼粒,晚幼粒增多為主; 嗜堿性和嗜酸性粒細胞同時增多紅細胞系受抑制;巨核細胞及血小板早期正常或增多,晚期減少慢性淋巴細胞白血病B淋巴細胞白細胞計數增高,分類以成熟小淋巴細胞為主;血紅蛋白,紅細胞,血小板晚期減少.A增生明顯活躍或極度活

22、躍;B淋巴細胞系高度增生,以成熟小淋巴細胞為主,占有核的0.50以上;C粒系及紅系細胞明顯減少;D巨核細胞減少或缺如.尿液及腎功能（一）尿量26、正常尿量:10002000ml/24h; 1.超過2500ml/24h為多尿; 見于糖尿病，尿崩癥，慢性間質性腎炎，急性腎衰竭多尿期 2.少于400 ml/24h為少尿;（1）腎前性見于脫水和心功能不全，大出血，休克引起的腎缺血。（2）腎性見于急慢性腎衰竭率過濾降低（3）腎后性見于輸尿管結石等引起的尿路梗阻3.少于100 ml/24h為無尿或尿閉.見于急性腎功能不全及腎移植后發生的排斥反應（二）外觀血尿是尿中含有一定量得紅細胞成為血尿。分為（1）肉眼

23、血尿：每升尿中含有超過1ml血量（2）鏡下血尿紅細胞>3個/高倍鏡下（三）蛋白尿的概念:當尿液用常規定性方法檢查蛋白呈陽性或定量檢查超過150mg/24h者,稱為蛋白尿.三種蛋白尿的區分如下:§ 腎小球性蛋白尿,炎癥等因素導致腎小球濾過膜受損以致孔徑增大,或靜電屏障作用減弱,血漿蛋白特別是白蛋白大量進入腎小囊,超過腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿. 腎小球蛋白尿特征為以清蛋白為主;見于原發性腎小球疾病，循環障礙、缺氧等§ 腎小管性蛋白尿:腎小球濾過功能正常，是炎癥或中毒使腎近曲小管受損而對低分子量蛋白質重吸收的功能減退所產生的蛋白尿. 常見于腎盂腎炎,間質性腎炎,中毒性

24、腎病,腎移植術等§ 溢出性蛋白尿,可見于多發性骨髓瘤,巨球蛋白血癥,大面積心肌梗死,嚴重骨骼創傷和急性血管內溶血等29，尿糖，酮體陽性的意義² 糖尿:當血糖升高超過腎糖閾8.8mmol/L或血糖正常而腎糖閾值降低時,尿糖定性檢測呈陽性,稱為糖尿 3.暫時性糖尿，又稱為應激性糖尿，見于顱腦外傷，腦血管意外等，應急反應時胰高血糖素分泌過多，或者血糖中樞受到刺激致使暫時性高血糖引起糖尿。² 酮體陽性意義:提示糖尿病酮酸癥中毒或妊娠劇烈嘔吐.重癥不能食等導致脂肪分解加強的情況.30. 管型尿的意義:(大量管型尿最能反應腎小球濾過功能的程度)l 透明管型:也可見于正常人，提

25、示腎實質病變;l 細胞管型:表示腎臟病變在急性期 （1）紅細胞管型見于腎小球疾病; （2）白細胞管型提示腎實質有活動性感染病變,見于腎盂腎炎,間質性腎炎; （3）腎小管上皮細胞管型,表示腎小管病變,是腎小管上皮細胞脫落指征,見于急性腎小管壞死,腎病綜合征等l 顆粒管型:見于慢性腎小球腎炎或急性腎小球腎炎后期l 脂肪管型:常見于腎病綜合征,慢性腎小球腎炎急性發作,中毒性腎病等l 蠟樣管型:說明腎小管病變嚴重,預后較差;見于慢性腎小球腎炎晚期,慢性腎衰竭及腎淀粉樣變性l 腎衰竭管型:腎衰竭 內生肌肝清除率Ccr 測定,判斷腎小球損害的敏感指標,較早反映腎小球濾過功能其正常值為80120ml/min

26、,Ccr可反應腎小球濾過功能受損程度：Ccr5170 ml/min,輕度損壞；Ccr30-50 ml/min,為中度損害Ccr<=30 ml/min為重度損害Ccr對臨床的指導作用：Ccr30-40 ml/min應限制蛋白質攝入；Ccr<=30 ml/min吩噻嗪類利尿藥常無效；Ccr<=10 ml/min應進行人工透析（四）血清胱抑素C測定血清中cysC幾乎全部被近曲小管上皮細胞攝取、分解，并不重新吸收入血。因此cysC水平是反應腎小球濾過功能的可靠指標。血清cysC水平與腎小球濾過率的線性關系顯著優于尿素、Cr、Ccr并且敏感，輕度損傷即可升高34.泌尿系統常見疾病尿液特

27、點:(診斷泌尿系統疾病首選的檢查項目是:尿常規檢查)病名顏色比重蛋白定性紅細胞白細胞管型蛋白尿性質急性腎小球腎炎較深,黃色或洗肉水樣1.0201.030+多量,變形,紅細胞為主少量透明管型及顆粒管型為主,也可見紅細胞及腎上皮細胞腎小球蛋白尿慢性腎小球腎炎淡黃1.0101.020+少量,變形紅細胞為主少量細.粗顆粒管型,偶見脂肪管型,蠟樣管型混合性蛋白尿腎病綜合征淡黃1.0201.040+少量少量脂肪管型,細.粗顆粒管型腎小球蛋白尿急性腎盂腎炎淡黃或血色1.0101.020+少量或多量多量白細胞管型腎小管蛋白尿慢性腎盂腎炎淡黃1.0101.020+少量多量較多,可見白細胞管型,粗顆粒管型腎小管蛋白尿,晚期為混合性蛋白尿急性膀胱炎淡黃或血色1.0151.025+少量或多量多量無偶然性蛋白尿39、幾種常見腦膜炎的腦脊液的特點，鑒別壓力mmH2O外觀細胞數及分類蛋白質定性蛋白質定量g/L葡萄糖mmol/L氯化物mmol/L細菌正常側臥位70180無色透明08個,多位淋巴細胞陰性1.150.452.54.5119129無化膿性腦膜炎顯著增高混濁,膿性,可有膿塊顯著增加,數千,中性粒細胞為主+以上顯著增加明顯減少或消失稍低可發現致病菌結核性腦膜炎增高混濁,毛玻璃樣,靜置后有纖細網膜形成增加,數十或數百,早期以中性粒細胞為主,其后以淋巴細胞為主陽性+增加