1、個體化健康教育個體化健康教育廣東省健康教育中心廣東省健康教育中心健康教育服務規范健康教育服務規范主主 要要 內內 容容 一、概念一、概念 二、行為改變理論二、行為改變理論 三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟 四、個體化健康教育理論模式四、個體化健康教育理論模式 五、個體化健康教育案例分享五、個體化健康教育案例分享 六、個體化健康教育服務評價六、個體化健康教育服務評價 一、概念一、概念 個體化健康教育個體化健康教育是指是指針對針對不同個體不同個體的健康問題及健康的健康問題及健康 危險因素，對服務對象開展的有針對性、個性化的危險因素，對服務對象開展的有針對性、個性化的健康指導健康指導和和

2、行為干預行為干預活動。活動。 健康教育理論、技術、方法在個體化健康指導中的應用健康教育理論、技術、方法在個體化健康指導中的應用 核心技術核心技術： （1 1）健康風險評估；（健康風險評估；（2 2）健康指導）健康指導 （3 3）行為干預；）行為干預； （4 4）效果評估）效果評估 確定優先干預問題確定優先干預問題明確問題明確問題干預計劃干預計劃干預實施干預實施效果評價效果評價 健康風險評估健康風險評估 個體化健康教育流程框架個體化健康教育流程框架臨床醫學、預防醫學、社會人文學等臨床醫學、預防醫學、社會人文學等成效成效 準確性、準確性、針對性針對性 健康指導健康指導 行為干預行為干預 效果評估效

3、果評估健康風險評估健康風險評估 實用性、實用性、可行性可行性多學科知多學科知識識 個體化健康教育關鍵技術個體化健康教育關鍵技術健康健康問題問題評估評估健康危健康危險因素險因素評估評估健康健康知識知識傳播傳播健康健康技能技能講授講授問題問題行為行為矯正矯正健康健康行為行為塑造塑造近期近期效果效果評估評估遠期遠期效果效果評估評估 個體化健康教育對象：個體化健康教育對象：健康人、高危人群、患者健康人、高危人群、患者 健康人：健康人：掌握維護掌握維護/ /促進健康的知識和技能，養成健康促進健康的知識和技能，養成健康 的行為生活方式。的行為生活方式。 不得病，少得病，晚得病不得病，少得病，晚得病 高危人

4、群：高危人群：學會去除學會去除/ /控制健康危險因素控制健康危險因素 不得病，晚得病不得病，晚得病 開展個體化健康教育目的和意義開展個體化健康教育目的和意義患病人群：患病人群：對疾病的全面對疾病的全面認知認知、疾病自我管理、疾病自我管理能力能力 減少傷殘和死亡，提高生命質量和壽命減少傷殘和死亡，提高生命質量和壽命最終目標：最終目標：提升提升個體個體健康水平健康水平和和生命質量生命質量，最終達到提升，最終達到提升全社會全社會健康水平和生命質量。健康水平和生命質量。 開展個體化健康教育目的和意義開展個體化健康教育目的和意義二、行為改變理論二、行為改變理論個體化健康教育中，經常用到的行為改變理論：個

5、體化健康教育中，經常用到的行為改變理論：（一）知信行（一）知信行（KAPKAP）理論）理論（二）健康信念模式（二）健康信念模式（三）行為分階段改變理論（三）行為分階段改變理論（四）自我效能理論（四）自我效能理論健康健康危險危險因素因素可改變的可改變的不可改變的不可改變的吸煙、飲酒吸煙、飲酒不合理膳食不合理膳食靜坐生活方式靜坐生活方式心理精神因素心理精神因素年齡年齡性別性別種族種族遺傳遺傳中間危險因素中間危險因素（生理指標）（生理指標）肥胖肥胖高血壓高血壓高血脂高血脂高血糖高血糖疾病疾病冠心病冠心病腦卒中腦卒中糖尿病糖尿病腫瘤腫瘤健康危險因素健康危險因素 疾病疾病 發生行為改變的三大主要因素：發

6、生行為改變的三大主要因素： 生理成熟生理成熟 偶發事件偶發事件 學習學習 行為改變的行為改變的2 2個目的：個目的： 對問題行為的對問題行為的矯正矯正 良好良好行為的行為的塑造塑造和和養成養成行為改變基本知識行為改變基本知識 “知信行知信行”理論：理論：“知知”是知識，是知識，“信信”是正確的是正確的信念，信念，“行行”是指是指“行動行動”。 知識是知識是基礎基礎，信念是，信念是動力動力，行為改變是，行為改變是目的目的。 知知信信行是行為改變的行是行為改變的經典理論經典理論之一之一 （普遍適用）（普遍適用） （一）（一）KAPKAP理論理論 1 1、對疾病嚴重性的認識、對疾病嚴重性的認識 2

7、2、對疾病易感性的認識、對疾病易感性的認識 3 3、對采取行動帶來益處的認識、對采取行動帶來益處的認識 4 4、對采取行動可能的障礙的認識、對采取行動可能的障礙的認識 5 5、自我效能、自我效能 （用于疾病教育）（用于疾病教育） （二）健康信念模式（二）健康信念模式 1 1、無轉變打算階段、無轉變打算階段 2 2、打算轉變階段、打算轉變階段 3 3、轉變準備、轉變準備階段階段 4 4、轉變行為、轉變行為階段階段 5 5、行為維持、行為維持階段階段 1212信念轉變；信念轉變；3535行為改變行為改變 （用于問題行為矯正，如戒煙教育）（用于問題行為矯正，如戒煙教育）（三）行為分階段改變理論（三）

8、行為分階段改變理論（四）自我效能（四）自我效能 自我效能自我效能是指人們對自身能否利用所擁有的技能去完是指人們對自身能否利用所擁有的技能去完成某項工作的成某項工作的自信程度自信程度。（班杜拉。（班杜拉 Albert Bandura） 個體有能力控制內外因素，成功采納健康行為并取得個體有能力控制內外因素，成功采納健康行為并取得預期結果的預期結果的自信心自信心、自我控制能力自我控制能力。 克服行為障礙的克服行為障礙的信心信心、能力能力 小的成功體驗可以增強小的成功體驗可以增強個體自信心個體自信心 （普遍適用）（普遍適用）2121天形成一個好習慣天形成一個好習慣 第一階段：第一階段：1 17 7天左

9、右。天左右。 此階段的特征是此階段的特征是“刻意，不自然刻意，不自然”。 需要十分刻意提醒自己改變，而個人會覺得有些不自需要十分刻意提醒自己改變，而個人會覺得有些不自然，不舒服。然，不舒服。 第二階段：第二階段：7 72121天左右。天左右。 此階段的特征是：此階段的特征是：“刻意，自然刻意，自然”。 感覺感覺比較自然，比較舒服了，但是一不留意，還會回比較自然，比較舒服了，但是一不留意，還會回復到從前。因此，這個階段還需要刻意提醒自己改變。復到從前。因此，這個階段還需要刻意提醒自己改變。2121天形成一個好習慣天形成一個好習慣 第三階段：第三階段：21219090天左右。天左右。 此階段的特征

10、是此階段的特征是“不經意，自然不經意，自然” 這一階段被稱為這一階段被稱為“習慣性的穩定期習慣性的穩定期” 一個人已經完成了自我改造，一個人已經完成了自我改造，問題行為問題行為得到矯正得到矯正 或或 一個新行為一個新行為已經被已經被成功塑造成功塑造。不同的個體不同的個體，需改變的危險因素的優先順序不同，需改變的危險因素的優先順序不同同一疾病患者同一疾病患者，需改變的危險因素的優先順序也不盡不同，需改變的危險因素的優先順序也不盡不同在危險因素評估基礎上，進行排序。排序需考慮：在危險因素評估基礎上，進行排序。排序需考慮： 危險因素對疾病的歸因度危險因素對疾病的歸因度 （科學性）（科學性） 個體意愿

11、個體意愿 （可行性）（可行性） 可利用資源可利用資源 （可行性）（可行性）行為改變：行為重要性排序行為改變：行為重要性排序 行為改變行為改變一個一個一個一個來實現來實現 一個時間段重點改變一個行為一個時間段重點改變一個行為 大大提高成功性大大提高成功性 一個行為的成功，顯著增加自我效能一個行為的成功，顯著增加自我效能行為改變：由少到多，由易到難行為改變：由少到多，由易到難行為改變：循序漸進，目標分解行為改變：循序漸進，目標分解10000步步/天天6000步步/天天3000步步/天天決定開始走步決定開始走步最終目標最終目標第第.階段目標階段目標第一階段目標第一階段目標起點起點行為改變：促成與強化

12、行為改變：促成與強化 促成：促成：改變行為所需要的外部條件改變行為所需要的外部條件 交流、鼓勵、情感支持交流、鼓勵、情感支持強化：強化：必要的獎懲必要的獎懲 及時反饋非常重要，肯定正確，糾正錯誤及時反饋非常重要，肯定正確，糾正錯誤 （一）健康風險評估（一）健康風險評估 個人健康信息收集個人健康信息收集 1 1、一般情況一般情況：年齡、性別、職業、文化程度、職業、經：年齡、性別、職業、文化程度、職業、經濟收入、婚姻狀況等濟收入、婚姻狀況等 2 2、健康狀況健康狀況評估：健康現狀、既往史、家族史評估：健康現狀、既往史、家族史 3 3、生活習慣生活習慣評估：吸煙、飲酒、身體活動、飲食習慣等評估：吸煙

13、、飲酒、身體活動、飲食習慣等三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟 （4 4）心理健康狀況心理健康狀況評估：壓力、抑郁、焦慮、自尊、評估：壓力、抑郁、焦慮、自尊、生活質量評價等生活質量評價等 （5 5）體格檢查體格檢查：身高、體重、腰圍、血壓、血脂、血：身高、體重、腰圍、血壓、血脂、血糖等糖等 （二）健康問題的確定（二）健康問題的確定 如果是多個健康問題，根據嚴重性進行排序如果是多個健康問題，根據嚴重性進行排序 優先解決優先解決后果嚴重后果嚴重、主觀癥狀明顯主觀癥狀明顯的疾病的疾病三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟 （三）健康危險因素的確定（三）健康危險因素的確定 1 1、與疾

14、病密切相關的健康危險因素、與疾病密切相關的健康危險因素 肥胖、高血壓、高血脂是冠心病和腦卒中的危險因素肥胖、高血壓、高血脂是冠心病和腦卒中的危險因素 2 2、其他健康危險因素、其他健康危險因素 體力活動不足，工作壓力大、飲食不規律體力活動不足，工作壓力大、飲食不規律三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟體力活動不足體力活動不足 吸吸 煙煙飲食不合理飲食不合理.喝酒喝酒工作壓力大工作壓力大可改變可改變 明確可改變的危險行為明確可改變的危險行為三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟 （四）針對健康問題和危險因素，制定干預方案（四）針對健康問題和危險因素，制定干預方案 健康人：健康人：改

15、變不健康的行為生活方式，繼續保持健康的改變不健康的行為生活方式，繼續保持健康的行為生活方式行為生活方式 35 35歲以上者，建議每年做一次全面體檢歲以上者，建議每年做一次全面體檢 高危人群：高危人群：控制危險因素，定期檢查控制危險因素，定期檢查 如，超重肥胖者，要控制體重，定期測量血壓、血糖；如，超重肥胖者，要控制體重，定期測量血壓、血糖； 有糖尿病家族史者，要控制體重，定期測血糖、糖有糖尿病家族史者，要控制體重，定期測血糖、糖耐量耐量 三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟 （四）針對健康問題和危險因素，制定干預方案（四）針對健康問題和危險因素，制定干預方案 患者：患者： 1 1、做好

16、疾病管理、做好疾病管理 遵醫囑用藥、定期復診、自我保健、自我監測等遵醫囑用藥、定期復診、自我保健、自我監測等 2 2、控制健康危險因素、控制健康危險因素 改變不健康的行為生活方式，塑造健康的行為方式改變不健康的行為生活方式，塑造健康的行為方式 飲食、運動要與醫生咨詢，在醫生指導下開展飲食、運動要與醫生咨詢，在醫生指導下開展 雙處方：藥物處方、健康教育處方雙處方：藥物處方、健康教育處方 三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟 個體化健康教育內容個體化健康教育內容 1 1、健康理念、知識的傳播、健康理念、知識的傳播 針對疾病、針對危險因素針對疾病、針對危險因素 2 2、行為干預、行為干預 改

17、變不健康的行為：如戒煙、戒酒改變不健康的行為：如戒煙、戒酒 建立新的健康行為：運動、清淡飲食建立新的健康行為：運動、清淡飲食 三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟個體化健康教育內容個體化健康教育內容 3 3、健康技能的講授、健康技能的講授 自我保健技能：合理作息、中醫養生自我保健技能：合理作息、中醫養生 健康生活方式：清淡菜肴制作、運動方式的選擇健康生活方式：清淡菜肴制作、運動方式的選擇 疾病自我管理技能：自測血壓、自測血糖疾病自我管理技能：自測血壓、自測血糖 心理調適技能：傾訴、換位思考心理調適技能：傾訴、換位思考 自我評價：記錄、觀察自我評價：記錄、觀察 “ “久病成醫久病成醫”

18、個體化健康教育內容個體化健康教育內容 4 4、創造支持性環境、創造支持性環境 加入團體、病友小組加入團體、病友小組 5 5、自我效能、自我效能 明確目標，堅定信心，堅持就是勝利明確目標，堅定信心，堅持就是勝利 干預目標制定干預目標制定 目標要明確，行為建議要具體目標要明確，行為建議要具體 SMART SMART原則原則 S S：specialspecial，具體的，具體的 M M：measurablemeasurable，可測量的，可測量的 A A：achievableachievable，可完成的，可完成的 R R：reliablereliable，可信的，可信的 T T：time boun

19、dtime bound，有時間性的，有時間性的 三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟 計劃目標必須回答以下計劃目標必須回答以下5 5個問題：個問題： Who Who 對誰？對誰？ What What 實現什么變化（知識？行為？生化指標？疾病實現什么變化（知識？行為？生化指標？疾病進展？）進展？） When When 在多長時間內實現這種變化？在多長時間內實現這種變化？ Where Where 在什么范圍實現這種變化？在什么范圍實現這種變化？ How much How much 變化程度有多大？變化程度有多大？三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟 舉例：男，舉例：男，3030歲，

20、身高歲，身高170cm170cm，體重，體重85Kg85Kg。BMI=29.4BMI=29.4 靜坐工作方式，不愛運動。靜坐工作方式，不愛運動。 血壓、血脂正常，沒有發現其他健康問題。血壓、血脂正常，沒有發現其他健康問題。 診斷：單純性肥胖診斷：單純性肥胖個體化健康教育：個體化健康教育：總目標：采用飲食控制、運動方法將體重控制在正常范圍總目標：采用飲食控制、運動方法將體重控制在正常范圍具體目標：具體目標：1 1個月內，體重減輕個月內，體重減輕2.5Kg2.5Kg三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟 行為建議：行為建議： 1 1、控制飲食、控制飲食 （1 1）飲食總量控制）飲食總量控制

21、早餐正常、午餐攝入量減為原來早餐正常、午餐攝入量減為原來80%80%、晚餐攝入量減、晚餐攝入量減為原來的為原來的50%50% （2 2）吃主食之前，先喝一碗湯（如果有米湯或菜湯）吃主食之前，先喝一碗湯（如果有米湯或菜湯） 三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟 （3 3）延長攝食時間）延長攝食時間 增加咀嚼次數，咀嚼增加咀嚼次數，咀嚼15152020次次再吞咽，做到細嚼慢咽再吞咽，做到細嚼慢咽 （4 4）不吃油炸食品）不吃油炸食品 （5 5）不吃零食）不吃零食 2 2、增加體力活動量、增加體力活動量 采用采用走步走步運動方式運動方式 三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟 晚飯后，

22、每天步行晚飯后，每天步行4040分鐘，循序漸進，逐漸增加到分鐘，循序漸進，逐漸增加到1 11.5 1.5 小時小時 3 3、記錄每天的飲食、運動情況，、記錄每天的飲食、運動情況，7 7天時稱量體重天時稱量體重 三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟 （五）預約復診（五）預約復診/ /上門隨訪上門隨訪 干預早期，需要更多的信息、技術及心理支持干預早期，需要更多的信息、技術及心理支持 一開始，一周后復診（門診）；一開始，一周后復診（門診）； 12周后上門隨訪周后上門隨訪 根據干預實施情況，逐漸延長復診或隨訪時間根據干預實施情況，逐漸延長復診或隨訪時間 （六）效果評估（六）效果評估 制定的干預

23、計劃有無實施，實施程度如何，沒有實制定的干預計劃有無實施，實施程度如何，沒有實施原因等，必要時，有針對性調整干預計劃，進入新一施原因等，必要時，有針對性調整干預計劃，進入新一輪循環輪循環 三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟個體化健康教育的實施是一個循環的互動過程個體化健康教育的實施是一個循環的互動過程 教育目標：教育目標：知識、信念、態度知識、信念、態度的變化的變化 行為目標：行為目標：不健康不健康行為改變，行為改變，健康健康行為塑造行為塑造 健康目標：一般需要較長時間后顯現健康目標：一般需要較長時間后顯現 短期（短期（3 3個月以內）：體

24、重控制個月以內）：體重控制 中期（中期（6 6個月個月11年）：生化指標年）：生化指標 長期（長期（11年）：疾病控制情況、因病住院情況年）：疾病控制情況、因病住院情況、并發癥、生活質量、健康狀況自評、并發癥、生活質量、健康狀況自評三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟 個體化健康教育服務中，健康教育效果評價個體化健康教育服務中，健康教育效果評價緊緊圍繞緊緊圍繞當初干預計劃進行，針對當初干預計劃進行，針對最初設定的目標最初設定的目標進行評價進行評價 達到目標，就是成功；反之，就是不成功達到目標，就是成功；反之，就是不成功 不是面面俱到不是面面俱到三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步

25、驟 針對上面提到的單純性肥胖例子進行評估示例。針對上面提到的單純性肥胖例子進行評估示例。 三、個體化健康教育步驟三、個體化健康教育步驟 干預具體要求干預具體要求 完成情況完成情況完全做到完全做到大部分做大部分做到到基本基本/ /沒沒有做到有做到飲食飲食午餐總量控制午餐總量控制 晚餐總量控制晚餐總量控制 先喝湯后吃飯先喝湯后吃飯 不吃油炸食品不吃油炸食品 不吃零食不吃零食 運動運動每天步行每天步行4040分鐘分鐘 （一）（一） SOAP/SOAPIER SOAP/SOAPIER患者干預模式患者干預模式 由美國由美國Lawrence WeedLawrence Weed博士在博士在19711971年

26、提出的，是以問年提出的，是以問題為導向的診療記錄。題為導向的診療記錄。 S S（SubjectiveSubjective）主觀資料）主觀資料患者主訴患者主訴 O O（ObjectiveObjective）客觀資料）客觀資料通過體格檢查和診斷性檢通過體格檢查和診斷性檢查獲得的觀察結果查獲得的觀察結果 A A（AssessmentAssessment）問題評估）問題評估評估患者的健康問題及對評估患者的健康問題及對健康問題的反應健康問題的反應四、個體化健康教育理論模式四、個體化健康教育理論模式P P（PlanPlan）制定干預計劃）制定干預計劃 包括預防、治療、康復措施和健包括預防、治療、康復措施和

27、健康危險行為的改變康危險行為的改變 I I（InterventionIntervention）干預實施）干預實施 了解患者執行干預計劃的了解患者執行干預計劃的情況情況 E E（EvaluationEvaluation）效果評估）效果評估 干預計劃實施的程度干預計劃實施的程度 R R（ReviseRevise）計劃修訂）計劃修訂 根據評估結果調整干預計劃或制根據評估結果調整干預計劃或制定新的干預計劃定新的干預計劃 四、個體化健康教育理論模式四、個體化健康教育理論模式（二）（二） 5A 5A模式模式 詢問詢問（Ask）：通過與患者溝通，了解和鑒別患者的：通過與患者溝通，了解和鑒別患者的疾病危險因素

28、和健康危險因素。疾病危險因素和健康危險因素。 評估評估（Assessment）：評估每個風險因素的暴露水：評估每個風險因素的暴露水平及其與健康的關系；評估患者改變健康危險因素的平及其與健康的關系；評估患者改變健康危險因素的意愿或動機。意愿或動機。 建議建議(Advice)：給予患者簡明扼要的建議，并以書面：給予患者簡明扼要的建議，并以書面信息形式提供給患者。信息形式提供給患者。四、個體化健康教育理論模式四、個體化健康教育理論模式（二）（二） 5A 5A模式模式 幫助幫助(Assistant)：給患者講解治療、行為干預、自我監：給患者講解治療、行為干預、自我監測等方法和技能，提供信息及情感、信念

29、支持等。測等方法和技能，提供信息及情感、信念支持等。 安排安排(Arrangement)：安排隨訪、轉診服務等。：安排隨訪、轉診服務等。四、個體化健康教育理論模式四、個體化健康教育理論模式五、個體化健康教育案例分享五、個體化健康教育案例分享（一）案例介紹（一）案例介紹 門診患者個體化健康教育流程門診患者個體化健康教育流程 李女士，李女士，6363歲，體型偏胖，歲，體型偏胖，20132013年在縣醫院診斷為二型糖年在縣醫院診斷為二型糖尿病，一直進行藥物治療，并輔助飲食控制。最近檢查結尿病，一直進行藥物治療，并輔助飲食控制。最近檢查結果顯示：血糖、血壓控制均不達標。果顯示：血糖、血壓控制均不達標。

30、 通過問診，發現血糖、血壓控制均不達標的主要原因是飲通過問診，發現血糖、血壓控制均不達標的主要原因是飲食控制不好。根據這種情況，社區醫生為李女士制訂了糖食控制不好。根據這種情況，社區醫生為李女士制訂了糖尿病膳食計劃，要求他嚴格執行并填寫飲食日志，記錄尿病膳食計劃，要求他嚴格執行并填寫飲食日志，記錄 五、個體化健康教育案例分享五、個體化健康教育案例分享 早餐、午餐和晚餐的飲食情況。一周后到社區醫院復診。早餐、午餐和晚餐的飲食情況。一周后到社區醫院復診。 復診時，她只復診時，她只記錄了開始兩天的食物攝入記錄了開始兩天的食物攝入情況，并認情況，并認真執行了膳食計劃。但在此后的五天中，她沒有按制定的真

31、執行了膳食計劃。但在此后的五天中，她沒有按制定的飲食方案安排飲食，和往常一樣，吃了飲食方案安排飲食，和往常一樣，吃了許多腌制食品許多腌制食品，也，也沒有按醫生要求記錄飲食日志沒有按醫生要求記錄飲食日志。她知道控制體重和嚴格管。她知道控制體重和嚴格管理飲食的重要性，對沒有執行飲食計劃感到內疚。理飲食的重要性，對沒有執行飲食計劃感到內疚。 （主觀訴說）（主觀訴說） 醫生對李女士的血壓、空腹血糖和體重進行了測量，醫生對李女士的血壓、空腹血糖和體重進行了測量，血糖、血壓仍不達標，體重和她上次初診時持平。醫生核血糖、血壓仍不達標，體重和她上次初診時持平。醫生核對了她的干預計劃，并詢問了她在控制飲食方面的

32、障礙。對了她的干預計劃，并詢問了她在控制飲食方面的障礙。李女士同意醫生提出的健康飲食和控制體計劃，并希望得李女士同意醫生提出的健康飲食和控制體計劃，并希望得到社區醫生和護士的幫助。到社區醫生和護士的幫助。 （客觀檢查）（客觀檢查）五、個體化健康教育案例分享五、個體化健康教育案例分享 社區醫生再次向李女士強調了飲食控制的重要性，并社區醫生再次向李女士強調了飲食控制的重要性，并告知，她必須對改變自己的飲食習慣負責告知，她必須對改變自己的飲食習慣負責（強化患者健康（強化患者健康責任意識）責任意識）。同時，對她堅持控制飲食。同時，對她堅持控制飲食2 2天的行為進行了天的行為進行了表揚，肯定了她的努力表

33、揚，肯定了她的努力（正反饋，激勵患者，強化其信心（正反饋，激勵患者，強化其信心），并鼓勵她繼續執行既定的飲食計劃，并鼓勵她繼續執行既定的飲食計劃（向患者提出明確（向患者提出明確要求）要求），并確定下周來社區醫院復診。，并確定下周來社區醫院復診。 （干預計劃、復診）（干預計劃、復診）五、個體化健康教育案例分享五、個體化健康教育案例分享五、個體化健康教育案例分享五、個體化健康教育案例分享 個體化健康教育記錄表個體化健康教育記錄表 （示例）（示例）姓名姓名性別性別年齡年齡就診時間就診時間疾病診斷疾病診斷2-2-型糖尿病；高血壓型糖尿病；高血壓病人主訴病人主訴“我堅持運動，每天走路我堅持運動，每天走路

34、1.51.5小時小時”；“每天準點吃藥每天準點吃藥”；“我飲食控我飲食控制不好，不能忍受饑餓，血糖控制也不理想，我該怎么辦？制不好，不能忍受饑餓，血糖控制也不理想，我該怎么辦？” 客觀檢查客觀檢查血壓血壓150/110mmHg150/110mmHg，空腹血糖，空腹血糖 12 12. .4 mmol/L4 mmol/L。身高。身高158cm,158cm,體重體重65Kg, 65Kg, BMI=26BMI=26。問題評估問題評估血壓和空腹血糖控制不達標，體重超重。血壓和空腹血糖控制不達標，體重超重。通過詢問，發現主食攝入超標，烹調用鹽、味精、醬油等調味品多，早通過詢問，發現主食攝入超標，烹調用鹽、

35、味精、醬油等調味品多，早餐經常食用腌制小菜；沒嚴格執行糖尿病膳食計劃，飲食日志記錄不全。餐經常食用腌制小菜；沒嚴格執行糖尿病膳食計劃，飲食日志記錄不全。五、個體化健康教育案例分享五、個體化健康教育案例分享干預計劃干預計劃（1 1）繼續按時服藥；）繼續按時服藥；（2 2）按照糖尿病飲食計劃安排飲食，嚴格控制主食總量；）按照糖尿病飲食計劃安排飲食，嚴格控制主食總量；（3 3）烹調中少加鹽，并控制腌制食品；）烹調中少加鹽，并控制腌制食品；（4 4）記錄每天飲食日志）記錄每天飲食日志（5 5）護士隔一天打電話隨訪病人（督促控制主食、低鹽、鍛煉、飲）護士隔一天打電話隨訪病人（督促控制主食、低鹽、鍛煉、飲

36、食記錄等）。（食記錄等）。（6 6）提議參加本周社區開展的健康教育講座）提議參加本周社區開展的健康教育講座“如何識如何識別高鈉食品的標識和低鹽烹別高鈉食品的標識和低鹽烹調技巧調技巧”。 預約復診預約復診下周二上午復診。下周二上午復診。復診復診一周后復診一周后復診五、個體化健康教育案例分享五、個體化健康教育案例分享復診復診一周后復診一周后復診姓名姓名性別性別年齡年齡就診時間就診時間疾病診斷疾病診斷2-2-型糖尿病；高血壓型糖尿病；高血壓病人主訴病人主訴“我按時服藥，控制主食，烹調少放鹽，完全戒吃腌制食我按時服藥，控制主食，烹調少放鹽，完全戒吃腌制食品品”；“參加了社區健康教育講座參加了社區健康教

37、育講座”，“除除1 1天走親戚沒記錄天走親戚沒記錄飲食，其余飲食，其余5 5天都記錄了天都記錄了”，“從下周開始參加從下周開始參加”糖尿病自我糖尿病自我管理小組活動。管理小組活動。客觀檢查客觀檢查血壓血壓140/96mmHg140/96mmHg，空腹血糖，空腹血糖8.5 mmol/L8.5 mmol/L，體重體重65Kg65Kg。問題評估問題評估血壓降低，空腹血糖降低，但仍未達標。體重與上次相同。血壓降低，空腹血糖降低，但仍未達標。體重與上次相同。通過詢問，了解到李女士能夠堅持控制飲食，并知道了生通過詢問，了解到李女士能夠堅持控制飲食，并知道了生活中的隱性鹽，掌握了烹調過程少放鹽并保持一定口味

38、的活中的隱性鹽，掌握了烹調過程少放鹽并保持一定口味的技巧。技巧。記錄了記錄了5 5天飲食日志。天飲食日志。干預計劃干預計劃（1 1）暫不調整。鞏固成果。）暫不調整。鞏固成果。（2 2）繼續每周檢查空腹血糖、血壓和體重。三個月復查一）繼續每周檢查空腹血糖、血壓和體重。三個月復查一次糖化血紅蛋白。次糖化血紅蛋白。（3 3）護士每周電話隨訪）護士每周電話隨訪2 2次。次。預約復診預約復診下周二上午復診。下周二上午復診。五、個體化健康教育案例分享五、個體化健康教育案例分享六、個體化健康教育服務評價六、個體化健康教育服務評價 （一）評價內容（一）評價內容 1 1、過程評價過程評價 過程評價主要是針對醫務

39、人員開展個體化健康教育過程評價主要是針對醫務人員開展個體化健康教育的的工作流程工作流程，評價醫務人員個體化健康教育開展情況，評價醫務人員個體化健康教育開展情況, ,包包括括服務人數、是否開展了問題評估、干預措施是否合理、服務人數、是否開展了問題評估、干預措施是否合理、記錄是否規范、流程是否規范記錄是否規范、流程是否規范等，是從數量和質量上的評等，是從數量和質量上的評價。價。六、個體化健康教育服務評價六、個體化健康教育服務評價 2 2、效果、效果評價評價 效果評價是評價效果評價是評價健康教育目標是否實現健康教育目標是否實現，健康危險行，健康危險行為是否改變、疾病管理目標是否達到、生活質量是否改善

40、為是否改變、疾病管理目標是否達到、生活質量是否改善等，涉及近期、中期及遠期效果評價。等，涉及近期、中期及遠期效果評價。（二二）評價指標評價指標 1.1.個體化健康教育服務病案數個體化健康教育服務病案數 ( (即服務人數即服務人數) ) 統計年度開展個體化健康教育服務的病案數。統計年度開展個體化健康教育服務的病案數。 2.2.門診個體化健康教育合格率門診個體化健康教育合格率 合格率合格率 = =個體化健康教育合格的個體化健康教育合格的門診病歷手冊門診病歷手冊份數份數/ /抽取抽取門診病歷手冊的總份數門診病歷手冊的總份數 3. 3. 健康檔案健康檔案/ /上門訪視個體化健康教育合格率上門訪視個體化

41、健康教育合格率 合格率合格率 = = 個體化健康教育合格的個體化健康教育合格的檔案檔案份數份數/ /抽取檔案的抽取檔案的總份數總份數六、個體化健康教育服務評價六、個體化健康教育服務評價評價內容評價內容評價分值評價分值評分標準評分標準1 1 有文字有文字記錄記錄5 5分分有記錄，書寫規范，通俗易懂，有記錄，書寫規范，通俗易懂，5 5分；有記錄，不規范，分；有記錄，不規范，3 3分；沒有分；沒有記錄，記錄，0 0分分2 2指導有指導有針對性針對性5 5分分有針對性，有針對性，5 5分；比較有針對性，分；比較有針對性，3 3分；無針對性，分；無針對性，0 0分分3 3行為建議行為建議具體具體5 5分分建議具體，建議具體，5 5分；比較具體，分；比較具體，3 3分；分；不具體，不具體，0 0分分門診個體化健康教育工作評分表（門診個體化健康教育工作評分表（分分）六、個體化健康教育服務評價六、個體化健康