1、危重癥患者的皮膚護理危重癥患者的皮膚護理 重癥病人常因嚴重的肢體活動障礙，意重癥病人常因嚴重的肢體活動障礙，意識障礙，病情危重，長期臥床不起，不能自識障礙，病情危重，長期臥床不起，不能自行翻身，因此壓瘡的發生率高，所以護理人行翻身，因此壓瘡的發生率高，所以護理人員在護理危重患者的過程中，要重視皮膚護員在護理危重患者的過程中，要重視皮膚護理和保護，及時發現問題，找出引起皮膚問理和保護，及時發現問題，找出引起皮膚問題的具體原因，采取相應的對策，有效預防題的具體原因，采取相應的對策，有效預防與皮膚有關的并發癥，使患者保持一個完整與皮膚有關的并發癥，使患者保持一個完整的皮膚，阻止病菌侵入人體，促進患者

2、早日的皮膚，阻止病菌侵入人體，促進患者早日康復康復危重癥患者危重癥患者的皮膚護理的皮膚護理引起皮膚問題的原因引起皮膚問題的原因評估評估壓瘡護理壓瘡護理局部皮膚護理局部皮膚護理 （一）引起皮膚問題的原因（一）引起皮膚問題的原因 1全身營養情況差:ICU病人病情危重，抵抗力差，常存在循環衰竭、呼吸衰竭及多器官臟器衰竭，并伴有嚴重的低蛋白水腫，當血清白蛋白低于35g/L者發生壓瘡的可能性是正常的5倍。 2被動或被迫臥位:臥床患者局部組織長期受壓，持續缺血，缺氧造成組織變性、壞死，皮膚發硬、變色。形成水泡或表皮脫落，引起局部改變，形成褥瘡。ICU患者大多意識障礙，自主活動能力差，往往采取被動或被迫臥位

3、，如護理不當，常會發生骨隆突出皮膚水泡或破損，特別是極度消瘦的患者，骨突部位明顯，臥床時易受壓，全身任何一處皮膚均為壓瘡好發部位。 3會陰部潮濕，分泌物的刺激 留置導尿患者常有尿管周圍溢尿現象；嚴重低蛋白水腫病人，會陰部水腫缺血，潮濕，這樣易引起會陰部產生濕疹，甚至皮膚破損。大便失禁和腹瀉患者，由于糞便反復刺激會陰部及肛周皮膚，使會陰部及肛周皮膚處于潮濕和代謝產物侵蝕狀態，易發生會陰部皮膚糜爛，潰破及出血，甚至繼發感染。 4約束帶的使用:對于神志不清、劇烈煩躁的患者，都采用約束帶來保護性制動。由于使用不當，患者不配合，而引起的約束部位皮膚損傷。 5氣管插管和氣管切開患者固定帶的使用:氣管插管和

4、氣管切開患者因口鼻腔分泌物多，氣管切開處易溢出分泌物及痰液，而污染固定帶，使固定帶變臟、變硬，如不及時更換，引起患者頸部皮膚破損。 6冷熱療的使用:使用冰毯機物理降溫和熱療使用熱水袋的患者，由于全身情況差，循環差，患者感覺、知覺不靈敏，容易引起皮膚損傷。 （二）評估（二）評估 1入院評估 n 對新入院病人，護士接診后即對病人進行壓瘡評估，特別對外傷或高齡病人應認真檢查皮膚情況，檢查時注意保暖，觀察頭面部、耳后、頸部、胸背部、四肢等處皮膚有無擦傷、挫傷、裂傷、紅腫、淤斑、硬結、水腫、皮疹、膿皰及關節有無畸形等，在重癥監護護理記錄單上如實描述皮膚檢查的結果、壓瘡評估情況及采取何種護理措施，對壓瘡危

5、險因素評估總分16分者應填寫壓瘡評估表并報告護士長。向家屬及神志清醒的患者說明皮膚情況，采取的護理措施等，讓患者及家屬理解，取得配合。2. 每日評估每日交接班，管床護士、接班護士、護士長床頭交班時逐一對每位病人進行皮膚評估并檢查皮膚護理措施落實情況，隨時進行整改。3每月護理質量檢查每月護理部、科護士長到科室對壓瘡預防、治療方案及護理措施進行檢查并提出意見。對不可避免已發生壓瘡的病人，護理部24 h內組織壓瘡護理專家進行會診，并根據該病人的具體情況制訂預防措施及治療方案，同時把該病人列為重點監控對象。 （三）局部皮膚護理1 落實翻身制度落實翻身制度 重癥病人常因昏迷、肢體活動障礙不能自行翻身或年

6、老重癥病人常因昏迷、肢體活動障礙不能自行翻身或年老體弱不能自行翻身，為避免局部皮膚長期受壓，應設立翻身卡，體弱不能自行翻身，為避免局部皮膚長期受壓，應設立翻身卡，1 h2 h翻身、叩背翻身、叩背1次，肢體處于功能位置，對癱瘓或肌力下次，肢體處于功能位置，對癱瘓或肌力下降的患肢應定時做功能鍛煉。肥胖者腰至臀部可墊中單，翻身降的患肢應定時做功能鍛煉。肥胖者腰至臀部可墊中單，翻身時兩人協作，利用中單抬高臀部移至一側，然后按兩人翻身法時兩人協作，利用中單抬高臀部移至一側，然后按兩人翻身法協助病人翻身，既可避免拖、拉、推等動作，又起省力作用。協助病人翻身，既可避免拖、拉、推等動作，又起省力作用。對顱骨牽

7、引、頸椎牽引、椎管內腫瘤術后等須限制體位的病人，對顱骨牽引、頸椎牽引、椎管內腫瘤術后等須限制體位的病人，每半小時至每半小時至1 h對受壓皮膚按摩對受壓皮膚按摩1次。方法：護理人員修剪指甲，次。方法：護理人員修剪指甲，手掌向上，手背輕壓床墊，輕輕伸入病人枕部、肩胛部、尾骶手掌向上，手背輕壓床墊，輕輕伸入病人枕部、肩胛部、尾骶部等部位，做環形按摩，每處部等部位，做環形按摩，每處10次次20次，解除限制體位后，次，解除限制體位后，翻身時保持軸向翻身。為防止骨與骨隆突，骨隆突與床面發生翻身時保持軸向翻身。為防止骨與骨隆突，骨隆突與床面發生摩擦，側臥時兩條腿重合處夾一小軟枕，足跟、內外踝處放半摩擦，側臥

8、時兩條腿重合處夾一小軟枕，足跟、內外踝處放半圓枕。如皮膚潮紅、有壓痕、擦傷者可涂碘伏，適當增加翻身圓枕。如皮膚潮紅、有壓痕、擦傷者可涂碘伏，適當增加翻身次數。更換體位時，動作輕柔、協調，防止損傷骶尾部皮膚。次數。更換體位時，動作輕柔、協調，防止損傷骶尾部皮膚。2.保持皮膚清潔、干燥保持皮膚清潔、干燥 每日用溫水擦洗每日用溫水擦洗1次或次或2次，水溫次，水溫40 45 ，對易，對易出汗的病人及時用干毛巾擦干并更換衣服、床單，避免撲出汗的病人及時用干毛巾擦干并更換衣服、床單，避免撲爽身粉，因為爽身粉被汗液浸濕后成為皮膚刺激物，對皮爽身粉，因為爽身粉被汗液浸濕后成為皮膚刺激物，對皮膚無益。保持室內溫

9、度適宜，注意為病人保暖、遮擋，有膚無益。保持室內溫度適宜，注意為病人保暖、遮擋，有傷口或擦傷的皮膚應消毒后覆蓋無菌敷料。滲液、滲血多傷口或擦傷的皮膚應消毒后覆蓋無菌敷料。滲液、滲血多者及時更換敷料，床上墊吸水性好、柔軟、高壓消毒后的者及時更換敷料，床上墊吸水性好、柔軟、高壓消毒后的布巾。對于留置尿管患者如有溢尿現象，及時查找原因，布巾。對于留置尿管患者如有溢尿現象，及時查找原因，如是帶囊導尿管，用如是帶囊導尿管，用20ml注射器抽盡球囊中的水，重新根注射器抽盡球囊中的水，重新根據尿管型號，在尿管球囊內注入適當的無菌生理鹽水，觀據尿管型號，在尿管球囊內注入適當的無菌生理鹽水，觀察尿管是否有溢尿，

10、保持會陰部皮膚清潔干燥。大便失禁察尿管是否有溢尿，保持會陰部皮膚清潔干燥。大便失禁及腹瀉患者，便后用溫水擦洗，再涂氧化鋅油保護肛周皮及腹瀉患者，便后用溫水擦洗，再涂氧化鋅油保護肛周皮膚。氣管插管、氣管切開患者，保持面部及頸部皮膚清潔。膚。氣管插管、氣管切開患者，保持面部及頸部皮膚清潔。及時清除口鼻腔分泌物，定時更換系帶，如有污染及時更及時清除口鼻腔分泌物，定時更換系帶，如有污染及時更換。頸后皮膚處可墊無菌紗布，但系帶松緊以容納換。頸后皮膚處可墊無菌紗布，但系帶松緊以容納12指為指為宜，過松，以免引起插管和套管的脫出。宜，過松，以免引起插管和套管的脫出。 做好氣管切開護理，觀察氣管切開處皮膚狀況

11、，檢做好氣管切開護理，觀察氣管切開處皮膚狀況，檢查局部有無淤血、紅腫、炎癥等，局部如有感染現查局部有無淤血、紅腫、炎癥等，局部如有感染現象，除全身使用抗生素外，局部可涂紅霉素軟膏，象，除全身使用抗生素外，局部可涂紅霉素軟膏，百多邦等。保持氣管切開處敷料清潔、干燥。百多邦等。保持氣管切開處敷料清潔、干燥。 3.保持床單清潔、干燥、平整、無渣屑、無皺褶保持床單清潔、干燥、平整、無渣屑、無皺褶墊子墊子 每日清掃床單，污染的床單及時更換，避免潮濕每日清掃床單，污染的床單及時更換，避免潮濕刺激皮膚，使用一次性墊子者墊平墊子。對躁動的刺激皮膚，使用一次性墊子者墊平墊子。對躁動的病人及時上防護欄，在病人或家

12、屬知情同意下使用病人及時上防護欄，在病人或家屬知情同意下使用壓束帶，壓束帶，15 min30 min巡視觀察皮膚巡視觀察皮膚1次，次，2 h松解松解1次，間歇次，間歇15 min30 min，每班交接，加強看護，每班交接，加強看護，防止病人墜床、擦傷等意外事故發生。防止病人墜床、擦傷等意外事故發生。4. 帶管道病人護理帶管道病人護理 有些病人尤其是術后病人，身上常帶有各種引流管、有些病人尤其是術后病人，身上常帶有各種引流管、胃管、尿管、氧管、靜脈通路、氣管插管、氣管套管等胃管、尿管、氧管、靜脈通路、氣管插管、氣管套管等多種管道，對皮膚護理帶來了難度，有些家屬怕護理人多種管道，對皮膚護理帶來了難

13、度，有些家屬怕護理人員為病人進行皮膚護理時管道受壓、牽拉、脫出。針對員為病人進行皮膚護理時管道受壓、牽拉、脫出。針對這些情況，告知家屬皮膚評估的結果及存在的壓瘡危險這些情況，告知家屬皮膚評估的結果及存在的壓瘡危險因素，進行皮膚護理的健康宣教，引起病人及其家屬的因素，進行皮膚護理的健康宣教，引起病人及其家屬的重視。實行分管護士負責制，班班交接，使各級護理人重視。實行分管護士負責制，班班交接，使各級護理人員知道皮膚護理的重要性，及時評估并落實護理措施。員知道皮膚護理的重要性，及時評估并落實護理措施。對身帶管道的病人進行皮膚護理的要點：對身帶管道的病人進行皮膚護理的要點：對病人的意對病人的意識、瞳孔

14、、生命體征、病情及管道所處的位置、高度、識、瞳孔、生命體征、病情及管道所處的位置、高度、長度、固定情況，引流液的性質、量進行評估，痰多者長度、固定情況，引流液的性質、量進行評估，痰多者先予吸痰，剛喂食或鼻飼者先予吸痰，剛喂食或鼻飼者30 min后進行。后進行。翻身、擦洗、換衣服時動作輕穩，幅度不翻身、擦洗、換衣服時動作輕穩，幅度不要過大，邊操作邊注意各管道的固定，防牽要過大，邊操作邊注意各管道的固定，防牽拉、受壓、扭曲，對上呼吸機輔助呼吸的病拉、受壓、扭曲，對上呼吸機輔助呼吸的病人應兩人協助，防止氣管插管或氣管套管的人應兩人協助，防止氣管插管或氣管套管的脫出、移位。脫出、移位。實施后再次進行評

15、估，并注實施后再次進行評估，并注意肢體是否處于功能位置，引流液的變化，意肢體是否處于功能位置，引流液的變化，意識清醒的病人是否感到舒適。意識清醒的病人是否感到舒適。5. 發熱病人護理發熱病人護理 重癥病人常有中樞性高熱、創傷合并感染引起發重癥病人常有中樞性高熱、創傷合并感染引起發熱，發熱時可使三大營養物質代謝增強，體內抗體消熱，發熱時可使三大營養物質代謝增強，體內抗體消耗增快，肝臟解毒能力減弱，心肌勞損，甚至發生心耗增快，肝臟解毒能力減弱，心肌勞損，甚至發生心力衰竭。當體溫超過力衰竭。當體溫超過42 時可引起全身實質性器官尤時可引起全身實質性器官尤其是腦細胞變性、蛋白質變性、酶被滅活而引起全身

16、其是腦細胞變性、蛋白質變性、酶被滅活而引起全身各器官嚴重的功能障礙。高熱持續期，皮膚血管擴張各器官嚴重的功能障礙。高熱持續期，皮膚血管擴張出現潮紅，體溫每升高出現潮紅，體溫每升高1.5 由皮膚蒸發的水分每天由皮膚蒸發的水分每天可增加可增加500 mL。在按醫囑補足水分、能量及藥物降溫。在按醫囑補足水分、能量及藥物降溫的基礎上，使用冰毯、亞低溫治療儀的基礎上，使用冰毯、亞低溫治療儀(冰帽冰帽)、冰袋、冰袋、等物理降溫措施。等物理降溫措施。 注意肢體注意禁止在頸后、心前區、注意肢體注意禁止在頸后、心前區、腹部、足底、陰囊等部位用冷腹部、足底、陰囊等部位用冷;定時監測定時監測體溫、心率、呼吸、血壓、

17、意識的變化，體溫、心率、呼吸、血壓、意識的變化，及時調整冰毯、亞低溫治療儀的溫度，及及時調整冰毯、亞低溫治療儀的溫度，及時更換冰袋時更換冰袋;觀察皮膚有無蒼白、青紫觀察皮膚有無蒼白、青紫;有有無出現寒戰等無出現寒戰等;用海綿墊保護耳郭，保持用海綿墊保護耳郭，保持衣服、被單、枕巾干燥。對頭皮有傷口或衣服、被單、枕巾干燥。對頭皮有傷口或頭皮血腫、挫傷的病人予剃頭發，保持頭頭皮血腫、挫傷的病人予剃頭發，保持頭皮清潔及敷料清潔、干燥，局部墊清潔棉皮清潔及敷料清潔、干燥，局部墊清潔棉圈防凍傷。圈防凍傷。6. 約束帶的正確使用：約束帶的正確使用： 使用約束帶患者，約束帶松緊適宜，使用襯墊，使用約束帶患者，

18、約束帶松緊適宜，使用襯墊，觀察約束效果及肢端血運情況。定時放松，做好護觀察約束效果及肢端血運情況。定時放松，做好護理記錄。防止不必要的損傷，確保患者安全。理記錄。防止不必要的損傷，確保患者安全。7. 防止冷熱療法對皮膚的損傷：防止冷熱療法對皮膚的損傷： 對使用冰帽患者注意頭部、耳廓皮膚的保護。對使用冰帽患者注意頭部、耳廓皮膚的保護。冰帽內墊一條干毛巾，并經常檢查其潮濕程度，及冰帽內墊一條干毛巾，并經常檢查其潮濕程度，及時更換，保持干燥。使用冰毯機患者，定時雙人合時更換，保持干燥。使用冰毯機患者，定時雙人合作，托起患者身體，使局部定時抬高，避免長時間作，托起患者身體，使局部定時抬高，避免長時間受

19、壓。使用熱水袋保暖時，使用前檢查熱水袋的完受壓。使用熱水袋保暖時，使用前檢查熱水袋的完整性，塞子是否完好，用清潔干毛巾包裹，避免直整性，塞子是否完好，用清潔干毛巾包裹，避免直接接觸患者皮膚，而引起皮膚的損傷。接接觸患者皮膚，而引起皮膚的損傷。8. 心理護理心理護理: 做好清醒患者及家屬的解釋工作，給予心理支持。解釋定時做好清醒患者及家屬的解釋工作，給予心理支持。解釋定時翻身的重要性和必要性，以及保持皮膚清潔對治療疾病的重要翻身的重要性和必要性，以及保持皮膚清潔對治療疾病的重要性，得到患者及家屬的配合，加強治療疾病的信心。性，得到患者及家屬的配合，加強治療疾病的信心。9.保證營養保證營養 及早為不能進食或進食量少的病人留置胃管鼻飼流質或腸內及早為不能進食或進食量少的病人留置胃管鼻飼流質或腸內營養。對胃腸道黏膜出血的病人按醫囑靜脈應用制酸、止血藥營養。對胃腸道黏膜出血的病人按醫囑靜脈應用制酸、止血藥物，可從胃管注入如云南白藥、去甲腎上腺素加冰鹽水或硫糖物，可從胃管注入如云南白藥、去甲腎上腺素加冰鹽水或硫糖鋁等。出血停止后，從少量米湯開始飲食，逐漸增加高蛋白、鋁等。出血停止后，從少量米湯開始飲食，逐漸增加高蛋白、高維生素、高熱量的流質飲食高維生素、高熱量的流質飲食;禁食期間可靜脈輸注白蛋白、禁食期間可靜脈輸注白蛋白、脂肪乳、氨基酸、新鮮血等。對能進食的病人，