1、 經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)：天津市道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸申 請(qǐng) 表單位名稱： 注冊(cè)地址： 法人代表（負(fù)責(zé)人）： 聯(lián)系電話： 電子郵箱： 天津市道路運(yùn)輸管理處制道路貨物運(yùn)輸表2 第1頁，共7頁受理申請(qǐng)機(jī)關(guān)專用天津市道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸申請(qǐng)表 說明 1.本表根據(jù)道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理規(guī)定制作，申請(qǐng)使用自備車輛從事為本單 位服務(wù)的非經(jīng)營(yíng)性道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸應(yīng)當(dāng)向所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)道路運(yùn)輸管理機(jī) 構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫本表，并同時(shí)提交其它相關(guān)材料（材料要求見第6頁）。 2.本表可向道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)免費(fèi)索取，也可自行從交通運(yùn)輸部網(wǎng)站（www. ) 或天津市道路運(yùn)輸管理處網(wǎng)站（ 3.本表需用鋼筆填寫或者計(jì)算機(jī)打印，請(qǐng)用正楷，要求字跡工整。

2、申請(qǐng)人基本信息單位名稱要求填寫企業(yè)（公司）全稱或企業(yè)預(yù)先核準(zhǔn)全稱負(fù)責(zé)人姓名經(jīng)辦人姓名辦公地址郵編電話手機(jī)電 子 郵 箱申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容（首次申請(qǐng)道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸?shù)奶顚懀?一、類別 第1類 第2類 第3類 第4類 第5類 第6類 第8類 第9類 劇毒化學(xué)品 醫(yī)療廢物 危險(xiǎn)廢物二、項(xiàng)別 （劇毒化學(xué)品除外）1.1 項(xiàng) 1.2 項(xiàng) 1.3 項(xiàng) 1.4 項(xiàng)1.5 項(xiàng) 1.6 項(xiàng) 2.1 項(xiàng) 2.2 項(xiàng)2.3 項(xiàng) 4.1 項(xiàng) 4.2 項(xiàng) 4.3 項(xiàng)5.1 項(xiàng) 5.2 項(xiàng) 6.1 項(xiàng) 6.2 項(xiàng) 三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號(hào)標(biāo)注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】 注：1、勾選某類經(jīng)營(yíng)范圍的，不必再勾選

3、該類內(nèi)的項(xiàng)別，反之亦然；按品名申請(qǐng)的，不必勾選該品名對(duì)應(yīng)的類別或項(xiàng)別（下同）。2、如許可內(nèi)容沒有劇毒化學(xué)品，要在道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)標(biāo)注“劇毒化學(xué)品除外”。道路貨物運(yùn)輸表2 第頁，共7頁申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容（申請(qǐng)擴(kuò)大道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸范圍的填寫） 1.現(xiàn)從事的道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸范圍 一、類別 第1類 第2類 第3類 第4類 第5類 第6類 第8類 第9類 劇毒化學(xué)品 醫(yī)療廢物 危險(xiǎn)廢物二、項(xiàng)別 （劇毒化學(xué)品除外）1.1 項(xiàng) 1.2 項(xiàng) 1.3 項(xiàng) 1.4 項(xiàng)1.5 項(xiàng) 1.6 項(xiàng) 2.1 項(xiàng) 2.2 項(xiàng)2.3 項(xiàng) 4.1 項(xiàng) 4.2 項(xiàng) 4.3 項(xiàng)5.1 項(xiàng) 5.2 項(xiàng) 6.1 項(xiàng) 6.2 項(xiàng) 三

4、、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號(hào)標(biāo)注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】 2.擬申請(qǐng)的道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸范圍 一、類別 第1類 第2類 第3類 第4類 第5類 第6類 第8類 第9類 劇毒化學(xué)品 醫(yī)療廢物 危險(xiǎn)廢物二、項(xiàng)別（劇毒化學(xué)品除外） 1.1 項(xiàng) 1.2 項(xiàng) 1.3 項(xiàng) 1.4 項(xiàng)1.5 項(xiàng) 1.6 項(xiàng) 2.1 項(xiàng) 2.2 項(xiàng)2.3 項(xiàng) 4.1 項(xiàng) 4.2 項(xiàng) 4.3 項(xiàng)5.1 項(xiàng) 5.2 項(xiàng) 6.1 項(xiàng) 6.2 項(xiàng) 三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號(hào)標(biāo)注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】 道路貨物運(yùn)輸表2 第3頁，共7頁危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛信息已購(gòu)置危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛情況序號(hào)廠牌型號(hào)數(shù)量

5、車輛類型車輛技術(shù)等級(jí)總質(zhì)量（噸）核定載質(zhì)量（噸）車軸數(shù)車輛外廓長(zhǎng)寬高罐體容積擬用罐式車輛運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置12345表格不夠，可另附表填寫擬購(gòu)置危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛情況序號(hào)廠牌型號(hào)數(shù)量車輛類型車輛技術(shù)等級(jí)總質(zhì)量（噸）核定載質(zhì)量（噸）車軸數(shù)車輛外廓長(zhǎng)寬高罐體容積擬用罐式車輛運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置12345表格不夠，可另附表填寫道路貨物運(yùn)輸表2 第4頁，共7頁如申請(qǐng)擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)范圍，請(qǐng)?zhí)顚憽艾F(xiàn)有危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛情況”表。現(xiàn)有危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛情況序號(hào)道路運(yùn)輸證號(hào)廠牌型號(hào)車牌號(hào)車輛類型車

6、輛技術(shù)等級(jí)總質(zhì)量（噸）核定載質(zhì)量（噸）車軸數(shù)車輛外廓長(zhǎng)寬高罐體容積擬用罐式車輛運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置12345 表格不夠，可另附表填寫設(shè)備情況配備情況（名稱及數(shù)量）所有權(quán)現(xiàn)場(chǎng)核查情況（此欄由受理申請(qǐng)機(jī)關(guān)填寫）環(huán)境保護(hù)設(shè)備12消防設(shè)備安全防護(hù)設(shè)備1234 “安全防護(hù)設(shè)備”欄內(nèi)填寫與車輛有關(guān)的安全設(shè)備停車場(chǎng)地情況停車場(chǎng)地地址停車場(chǎng)地面積所有權(quán)自有，租借：期限 擬投入車輛數(shù)量劇毒化學(xué)品專用車輛爆炸品專用車輛罐式專用車輛其它合計(jì)現(xiàn)場(chǎng)核查情況（此欄由受理申請(qǐng)機(jī)關(guān)填寫）道路貨物運(yùn)輸表2 第5頁，共7頁擬聘用專職安全管理人員和從業(yè)人員情況序號(hào)姓名性

7、別年齡崗位（工種）取得相應(yīng)駕駛證時(shí)間從業(yè)資格證號(hào)從業(yè)資格證類型12345678910111213141516171819202122232425 表格不夠，可另附表填寫 注：非駕駛?cè)藛T不填寫“取得相應(yīng)駕駛證時(shí)間”欄道路貨物運(yùn)輸表2 第6頁，共7頁申請(qǐng)材料核對(duì)表 請(qǐng)?jiān)谒峁┑纳暾?qǐng)材料后內(nèi)用“”填注 1.道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸申請(qǐng)表（本表） 2.下列形式之一的單位基本情況證明：（1）省級(jí)以上安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門頒發(fā)的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、使用許可證明材料；（2）能證明科研、軍工等企事業(yè)單位性質(zhì)或者業(yè)務(wù)范圍的有關(guān)材料 3.特殊運(yùn)輸需求的說明材料 4.經(jīng)辦人的身份證明及其復(fù)印件，所在單位的委托書 5.未購(gòu)置專用車

8、輛、設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)提交擬投入專用車輛、設(shè)備承諾書，承諾期限不得超過1年。承諾書內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括車輛數(shù)量、類型、技術(shù)等級(jí)、總質(zhì)量、準(zhǔn)牽引質(zhì)量或者核定載質(zhì)量、車軸數(shù)以及車輛外廓尺寸，通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備，罐式專用車輛的罐體容積，罐式專用車輛罐體載貨后的總質(zhì)量與車輛核定載質(zhì)量相匹配情況，運(yùn)輸劇毒化學(xué)品、爆炸品、易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品的專用車輛核定載質(zhì)量等有關(guān)情況。已購(gòu)置專用車輛、設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)提供車輛行駛證、車輛技術(shù)等級(jí)證明或者車輛綜合性能檢測(cè)技術(shù)合格證明，通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備，罐式專用車輛的罐體檢測(cè)合格證或者檢測(cè)報(bào)告及復(fù)印件等有關(guān)材料 6.擬聘用專職安全管理人員、駕駛?cè)藛T、裝卸管理人員、押運(yùn)人員的，

9、應(yīng)當(dāng) 提交擬聘用承諾書，承諾期限不得超過1年；已聘用的應(yīng)當(dāng)提交從業(yè)資格 證及其復(fù)印件以及駕駛證及其復(fù)印件 7.自有或租借期限3年以上的停車場(chǎng)地的土地使用證、租借合同、場(chǎng)地平面圖等材料 8.與申請(qǐng)運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)貨物性質(zhì)相適應(yīng)的安全防護(hù)、環(huán)境保護(hù)、消防設(shè)施設(shè)備的配備情況清單 9.有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度、運(yùn)輸事故應(yīng)急救援預(yù)案、安全生產(chǎn)操作規(guī)程文本 10.事業(yè)單位法人證書或企業(yè)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照 11.經(jīng)營(yíng)辦公場(chǎng)地、停車場(chǎng)地經(jīng)公安、消防、環(huán)保部門安全驗(yàn)收合格的證明材料 12.與對(duì)口醫(yī)院簽訂從業(yè)人員定期體檢的協(xié)議只有上述材料齊全有效后，你的申請(qǐng)才能受理。聲明 我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均真實(shí)可靠。 我知悉如此表中有故意填寫的虛假信息，我取得的道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可將被撤銷。我承諾將遵守中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸條例及其它有關(guān)道路運(yùn)輸法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。負(fù)責(zé)人簽名 日期 負(fù)責(zé)人職位 道路貨物運(yùn)輸表2 第7頁，共7頁經(jīng)濟(jì)類型工商執(zhí)照號(hào) （或事業(yè)單位組織機(jī)構(gòu)代碼號(hào)）注冊(cè)資金稅務(wù)登記證號(hào)運(yùn)輸車輛總數(shù)從業(yè)