1、全血乳酸 （LA） 測定在臨床中的應用急診科 蘇中杰【概況】：乳酸 （Lactic acid, LA）分子量 90，是葡萄糖分子量的一半，是體內糖無氧代謝 （ 糖酵解 ） 的代謝終產物。主要由葡萄糖通過糖酵解途徑在細胞漿中生 成。乳酸主要產生于骨胳，肌肉，腦和紅細胞，經肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。血 乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態以及灌注量是否不足。乳酸水平的生理性增高可見于劇烈運動所致的肌肉痙攣等，但病理性增高則最 常見于乳酸性酸中毒等多種臨床疾病，而與呼吸性堿中毒也有關聯。A 型乳酸酸中毒： 嚴重組織缺氧時發生， 任何原因引起的組織缺氧將導致 A 型乳 酸酸中毒發生。 常見于休克、 嚴重哮

2、喘、一氧化碳中毒、心衰、局域性血流灌注 不足（組織缺氧）。B型乳酸酸中毒：組織缺氧存在但并不明顯。包括：（1）. 藥物引起者有：酒精中毒、阿斯匹林、氰化物、雙呱類（糖尿病藥物）。（2）. 疾病引起者有：糖尿病、惡性腫瘤、肝臟疾病、甲基丙二酸血癥 （由于甲 基丙二酸在血中的堆積，導致嚴重到可引起死亡的代謝性酸中毒和酮癥的一類先天 性代謝性疾病 ） 、糖原酶缺陷 （ 影響糖類合成的酶缺陷 ） 、脂肪酸氧化缺陷 （影響脂 肪酸分解的疾病 ） 、膿毒血癥。血漿乳酸的正常值為 1.0 士 0.5mmolL， <2mmolL 均可視為正常，大于此 值即可診斷為“高乳酸血癥”。在危重病人，雖然低灌注和

3、缺氧是“高乳酸血癥” 的重要原因，但不是唯一的原因，兒茶酚胺分泌增加和堿中毒等也可因促進糖酵解 而增加乳酸含量。此外，肝功能下降導致乳酸攝取減少也會造成血乳酸增加。由此 可見，血漿乳酸水平可受許多非循環因素的影響，單純的“高乳酸血癥”并不足以 判斷外周灌注不足和缺氧。但在上述情況下，乳酸水平一般不會很高，往往 <5mmolL，稱為般不會伴有酸中毒中度高乳酸血癥” 。同時由于緩沖系統通常是正常的，反之，如系低灌注和缺氧所致，不但乳酸水平會顯著升高，而且往往伴有嚴重的酸 中毒。因此，“高乳酸性酸中毒”是判斷外周灌注不足和缺氧的重要依據，而不僅 僅是“高乳酸血癥”。【參考范圍】：臨床醫生可通過

4、監測乳酸來評估治療效果，乳酸水平降低說明組織 氧供得到改善。正常范圍： < 2.0mmol/L需要救治：> 4.0mmol/L死亡率高：> 9.0mmol/L【乳酸測定的臨床應用】：乳酸測定對指導重癥監護患者救治有非常重要的作用，尤其是處理心肌梗塞、心功能不全、血流不足引起的組織缺氧。因此，要求通過快 速反應，在 60 分鐘內（包括抽血 ）提交具有診斷價值的檢測結果。乳酸測定 在以下科室中的檢測有重要意義：1. 外科手術 （ 如冠狀動脈分流術 ） 。2. 重癥監護科（ ICU）。3. 急診科。4. 內科住院的重癥患者。【具體應用】1. 開放性心臟手術：通過血中乳酸測定對開放性

5、心臟手術后進程進行監測的重要意義已經明 確。通常手術后的恢復期，血中乳酸水平僅輕度升高， 24 小時內降至接近正常 水平。若手術后的 24小時內/ 后的血中乳酸結果相反，則就需要進行容量支持、 心臟興奮劑、擴展血管和呼吸支持等治療。2. 冠狀動脈分流術：作為心肺分流術（ CPB）的常規方法，需要誘導心動阻止，常引起乳酸的 升高。如在 CPB手術中血乳酸檢測峰值達到或超過 4.0mmol/L ，手術后患者的 死亡危險性更高。手術后，隨著心臟血的再灌注，乳酸通常會降低。如再灌注 后乳酸持續產生，即血乳酸濃度升高或不下降，表明心臟氧（有氧代謝）利用 恢復到正常的延遲。這與心肌功能降低相關，可能需要心

6、臟興奮劑或主動脈內 球囊起博器的支持。3. 體外膜氧合 （ECMO、體外循環交換膜式氧合作用 ） ：由于 ECM（O 體外循環交換膜式氧合作用）的強迫性與高費用，只有在病 人的病情嚴重情況下才進行。血乳酸的測定作為是否需要進行ECMO的依據，也用來評價 ECMO為組織供氧的效果。4. 休克狀況的評估：血乳酸升高常見于循環性休克的患者，循環性休克（嚴重低血壓）可由血 容量的減少（失血或脫水），心輸出量減少或膿毒血癥（膿毒性休克）性血流 紊亂等引起。雖然各種疾病的發生休克機理不一樣，但休克情況下導致乳酸升 高的原因似乎與組織缺氧或氧的利用缺陷有關。 乳酸測定也同樣用于療效監測， 如早期檢測，乳酸結

7、果可作為休克是否存在及嚴重性的重要指針，此時針對休 克狀況所采取的治療措施是最為有效的。5. 主動脈內球囊起博器植入術：主動脈內球囊起博器植入術（ IABP）有時作為在心外科手術遇到困難時的 一種治療手段。即便如此，其死亡率也是相當高的。如果有一個早期指標可提 示 IABP 不成功，就可考慮采用其它的機械性的心血管治療方案。 最新研究表明 血乳酸升高可作為 IABP 反應性差的早期指標。6. 急診科(ED)胸痛患者的分類救治：血乳酸升高可作為因患胸痛來 ED就診病人的重要鑒別診斷指標，鑒別診斷 有關的重癥心臟病，如急性心肌梗塞( AMI)，多種充血性心衰或嚴重的心律失 常。乳酸水平與死亡率升高

8、明顯相關，并提示需要采取緊急醫療救治。乳酸正常 的就診患者基本上可排除 AMI 的發生。7. 創傷病人急診室的評估：大型創傷醫療中心正確評判 ED收治的創傷病人的嚴重度時，將靜脈血乳 酸測定值 >2.0mmol/L 作為 ED 分類收治的評價工具，較“標準分類程序” ( Standardtriagecriteria )要好。8. 急腹癥的診斷： 對于有急腹癥狀的病人，血乳酸濃度的升高可作為諸如腸系膜缺血、細菌 性腹膜炎、腸梗阻和急性胰腺炎等危及生命的急腹癥的一個非常好的診斷指標。【小結】1. 室溫下“ 30 分鐘后全血中的乳酸就升高了 0.30.5mmol/L ”，因此血樣中乳酸的 快速變化則要求床旁快速檢測全血乳酸。2. 乳酸測定不僅具有重要的診斷價值，而且對于評價患者病