1、.2例痰培養(yǎng)為白色念珠菌的病例分析林志強(qiáng)（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建 泉州 362000） 本文通過對(duì)2例肺部感染且痰培養(yǎng)為白色念珠菌的病例進(jìn)行分析，以探討痰培養(yǎng)為白色念珠菌時(shí)，是否需要抗真菌治療。病例1：患者，男，53歲，2009年4月29日因反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息5年，復(fù)發(fā)20余天入院，查體：T 36.5、呼吸 22次/分、脈搏 110次/分、血壓 145/95mmHg，桶狀胸、叩呈過清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音。輔助檢查：4月2日DR：支氣管炎并肺氣腫，X線示：1、慢性支氣管炎并肺氣腫，2、肝臟平掃未見明顯異常。心臟彩超示：1、三尖瓣輕度返流，2、左室舒張期順應(yīng)性減退。痰培養(yǎng)

2、：肺炎克雷伯菌。入院后查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 17.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 93.9%，復(fù)查DR示：雙下肺炎癥。肺功能：輕度限制性通氣功能障礙、重度阻塞性通氣功能障礙。此次發(fā)病20余天，當(dāng)?shù)亟o予大劑量激素及解痙藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)。有血吸蟲病史，吸煙35年，20支/日，已戒1年。入院診斷為：1.慢性喘息型支氣管炎、2.阻塞性肺氣腫、3. 肺心病(代償期)、4. 肺部感染。入院后予美羅培南(1g 靜滴 1/8小時(shí))抗感染及解痙化痰等對(duì)癥支持治療。5月2日真菌培養(yǎng)報(bào)告：白色念珠菌，未予抗真菌治療。5月4日患者體溫38.6，予冰袋冰敷，查血象示：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11.8×10

3、9/L，中性粒細(xì)胞百分比 86.7%，患者口腔出現(xiàn)白膜，予氟康唑(負(fù)荷劑量為0.8g qd，維持劑量 0.4g qd)靜滴，碳酸氫鈉250ml加制霉菌素100萬單位漱口。5月5日真菌(霉菌)涂片檢查：陰性，5月10日痰真菌培養(yǎng)：未見真菌。5月9日因患者連續(xù)5天出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，考慮為藥物熱，停用抗菌藥物及氟康唑。5月11日患者發(fā)熱時(shí)間較前縮短，情況好轉(zhuǎn)。5月15日患者病情好轉(zhuǎn)予以出院。病例2：患者，男，54歲，2009年12月18日因咳嗽、咳痰、痰中帶血18天，發(fā)熱、氣促14天入院，查體：體溫：36.8脈搏：70次/分呼吸：18次/分血壓：90/60mmHg，雙下肺觸診語顫增強(qiáng)，雙下肺叩診呈實(shí)

4、音，雙中下肺可聞及少量濕羅音，左側(cè)較右側(cè)明顯。心率70次/分。輔助檢查：肺部CT：雙肺滲出性病變：考慮感染。血沉：18mm/h;血常規(guī)：WBC 12.1×109/L,NE 71.9%,LY 11.3%,MO 14%，肝腎功能：總蛋白57.1g/L,白蛋白29.2g/L,總膽紅素 17.8 umol/L,直接膽紅素 17.2 umol/L,ALT 49.4 U/L。血?dú)夥治觯篜H 7.487 Pco2 30.3mmHg PO2 54mmH

5、g。胸片：雙肺感染。普通心電圖：竇性心動(dòng)過速。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予左氧氟沙星抗感染，化痰、護(hù)肝等治療5天，癥狀無明顯緩解。入院診斷為：重癥肺炎。入院后予頭孢哌酮舒巴坦(2g 靜滴 1/8小時(shí))、左氧氟沙星(0.5g 靜滴 qd)，氨溴索化痰、異甘草酸鎂護(hù)肝等治療。12月21日患者咳嗽較前有所減輕，咳痰，量不多，為白色痰液，無發(fā)熱，食欲較前好轉(zhuǎn)了，病情較前明顯好轉(zhuǎn)。12月22日復(fù)查CT，與上次肺部CT比較，雙肺的病灶較前略有吸收，但病變性質(zhì)不明確。12月21日、22日、23日三次痰培養(yǎng)示：白色念珠菌，不能確定肺部病變是否真菌感染，建議患者行肺活檢檢查以明確，但患者拒絕行肺活檢，未予抗真菌治療。12月28

6、日患者未訴特殊不適，無咳痰，無發(fā)熱。12月30日復(fù)查CT示：雙肺病灶經(jīng)治療后較前明顯好轉(zhuǎn)吸收，繼續(xù)抗感染治療。2010年1月5日患者病情穩(wěn)定予以出院。分析：美國感染病協(xié)會(huì)2009年念珠菌病治療指南指出，氣道分泌物常可分離出念珠菌，是氣道或口咽部定植菌，大量前瞻性和回顧性研究包括尸檢均表明，對(duì)于侵襲性念珠菌病，呼吸道分泌物（包括支氣管肺泡灌洗液）培養(yǎng)有念珠菌生長的預(yù)測(cè)價(jià)值極低，不應(yīng)作為開始抗真菌治療的依據(jù)。念珠菌性肺炎和肺膿腫極罕見，診斷需要組織學(xué)證據(jù)，不應(yīng)僅依據(jù)氣道分泌物分離出念珠菌而開始抗真菌治療。因此，在病例1中使用氟康唑抗真菌治療，一次痰培養(yǎng)示白色念珠菌并不是用藥依據(jù)，而在病例2中三次痰

7、培養(yǎng)示白色念珠菌，并未予抗真菌治療。侵襲性肺真菌病的診斷需從以下四個(gè)方面進(jìn)行考慮1：宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)。宿主因素包括：1、外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5x109/L，且持續(xù)10d；2、體溫38或36，并伴有以下情況之一 ：1)之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（10d）；2)之前 30d 內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；3)有侵襲性真菌感染病史；4)患有艾滋病；5)存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；6)持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；7)有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU,長期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。侵襲

8、性肺真菌病的診斷分級(jí)可分為：擬診、臨床診斷、確診。病例1中，患者5月4日開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6，入院前曾大劑量使用糖皮質(zhì)激素，具備一項(xiàng)宿主因素，同時(shí)患者經(jīng)積極的抗菌藥物治療后，效果不明顯，具有肺部感染的癥狀及體征，具備兩項(xiàng)次要臨床特征。因此，該患者符合擬診的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可試驗(yàn)性地予抗真菌治療。 5月9日因患者連續(xù)5天出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，考慮為藥物熱，停用抗菌藥物及氟康唑，患者病情逐步改善。因此，侵襲性肺真菌病的診斷不成立。病例2中，患者雖三次痰培養(yǎng)示：白色念珠菌，但患者不具有宿主因素，并且患者經(jīng)積極的抗菌藥物治療后，效果明顯，雙肺病灶明顯吸收，考慮到呼吸道分泌物分離出念珠菌的診斷意義低，因此未予抗真菌治療。患者經(jīng)積極地抗菌藥物治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，予以出院。因此，呼吸道分泌物中分離到的念珠菌不能作為開始抗真菌治療的依據(jù)，需根據(jù)宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)進(jìn)行分級(jí)診斷，以決定是否抗真菌