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文檔簡介

1、注意：本頁信息請認真填寫，打印獲獎證書以此為準。請將本頁復印粘貼在項目申報材料檔案袋正面。第34屆河北省青少年科技創新大賽科技輔導員創新成果競賽項目申報書項目名稱：申 報 者：所在學校（學校蓋章） ：輔導機構（全稱） :（提醒：以上四項信息請申報者認真核實，證書以此為準）項目所屬類別：（只能填一項： 請從以下兩大類別中選擇一項劃“”）科教制作類 數學教學類物理教學類化學教學類生物教學類其他科教方案類 河北省青少年科技創新大賽組織委員會制A、申報者情況說明：僅限個人申報姓名性別民族出生年月申報者1寸免冠彩色 近照身份證號碼學歷職務 （ 或職稱 ）專職工作兼職工作單位全稱單位電話單位地址郵編移動電

2、話電子信箱是否全國協會會員會員編號B、項目情況項目研究時間開始時間 年 月 日 完成時間 年 月 日專利申請號及批準號申請號 申請人姓名 申請日期 年 月 日 批準號 批準日期 年 月 日論文登載報刊和發表日期論文登載報刊名稱 發表日期 年 月 日項 目 簡 介說明：項目簡介中須包含如下內容： 1、項目摘要； 2、該項目的背景和基本思路； 3、該項目應用的 科學方法和科學原理； 4、該項目的創新點； 5、項目的使用情況和進一步完善的設想。 （限 800 字以 內）申報人簽字：C項目申報材料1項目申報書份2項目研究報告頁 ,3附件材料（ 說明：附件材料均可為復印件，沒有的項目可以填“無”。）：（

3、 1）項目研究原始資料（圖紙、圖表、調查問卷等）頁；（ 2）項目研究活動照片頁；（ 3）項目研究活動日志頁；（ 4）其他（請注明）頁。D、申報者確認事宜我確認已認真閱讀競賽規則，并且同意遵守規則。我確認所有申報資料屬實。 我授權主辦單位競賽結束之后無償合理使用相關申報材料（包括公開出版等） 。同時本人亦享有公開 發表該項目資料的權利。我完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者簽名：年月日說明：申報者須同意并且遵守以上要求，申報者須簽名確認才能參賽。E、市級組織機構審查以及推薦意見市級組織機構審查以及推薦意見該項目于 年 月 日在 市（區、 縣）第 屆青少年科技創新大賽上被 評為 等獎。我們已要

4、求該項目作者所在學校及其上級主管部門對該項目做了資格審定，申報 內容屬實。同意上報參加第 34屆河北省青少年科技創新大賽。市級組織機構負責人簽名（手寫） ： （ 市級組織機構蓋章 ）年月日申報人簽字：F、“十佳優秀科技輔導員”申報是否申報 “十佳科技輔導員”是（填寫本部分內容） 否（不填寫本部分內容）本人簡歷（包括：開展過哪些科 技活動或教研活動？獲 得過哪些獎勵？發表的 論文或著作及其刊載的 報刊、出版社名稱？）輔導學生及 獲獎情況（包括：在開展青少年 科技項目的過程中你怎 樣給予學生指導和幫 助？你在青少年科技教 育活動方面有哪些改進 或創新？你輔導的學生 曾經參加過哪些全國或 省、市青少年科技競 賽？什么時間？獲獎情 況如何？）所在單位

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