1、早發(fā)性卵巢功能不全（ POI ）指南解讀專家解讀早發(fā)性卵巢功能不全指南“我月經(jīng)又推遲了，還量少。會(huì)不會(huì)卵巢早衰了？”“月經(jīng)越來越少，是不是要更年期了？” 生為女性我們最關(guān)心的問題之一就是月經(jīng)。然而，很多女性因?yàn)楦鞣N原因出現(xiàn)了月經(jīng)不調(diào)，甚至閉經(jīng)的情況。再加上近年來“卵巢早衰”的科普文大盛。許多女性就開始擔(dān)心自己是不是卵巢早衰了？難道年紀(jì)輕輕就要更年期了嗎？其實(shí)，卵巢早衰（POF）是早發(fā)性卵巢功能不全（POI）的終末階段。如果在疾病早期進(jìn)行干預(yù)， POI 的進(jìn)展是可以被適當(dāng)延緩的。 在第四屆東方婦產(chǎn)科學(xué)論壇上，來自于復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的王文君教授解讀了早發(fā)性卵巢功能不全（ POI ）指南。PO

2、I 是什么？POI 是指( premature ovarian insufficiency )女性在 40 歲以前出現(xiàn)卵 巢功能減退，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常（閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā)） 、促性腺激 素水平升高（ FSH25 U/L） 、雌激素水平波動(dòng)性下降。 POI 分為原發(fā)性和 繼發(fā)性，其區(qū)別在于是否患者有過自發(fā)的月經(jīng)。和 POI 息息相關(guān)的還有卵巢早衰（ POF ）和卵巢儲(chǔ)備功能下降（ DOR ）。 卵巢早衰是指， 女性 40 歲以前出現(xiàn)閉經(jīng)、 促性腺激素水平升高 （ FSH40 U/L ）和雌激素水平降低，并伴有不同程度的圍絕經(jīng)期癥狀，是 POI 的終 末階段。卵巢儲(chǔ)備功能下降是指卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞

3、減少和（或）質(zhì)量下降，同時(shí)伴有 抗苗勒管激素（anti-M ullerian hormone , AMH ）水平降低（低于 0.5-1.1ng/ml ）、FSH 水平升高。患者生育力降低，但不強(qiáng)調(diào)年齡、病因 和月經(jīng)狀態(tài)。POI 的癥狀有哪些？這個(gè)是大家最關(guān)心的問題，只有知道了癥狀才可以判斷自己是否需要就 醫(yī)。早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。月經(jīng)改變 首先，最容易被發(fā)現(xiàn)的就是月經(jīng)改變，可能會(huì)先后出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短、經(jīng) 量減少、周期不規(guī)律、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等。從卵巢功能下降至卵巢功能衰竭，可有數(shù)年的過渡時(shí)期，每個(gè)人的癥狀都 可能有差異性。少數(shù)女性可能出現(xiàn)無明顯誘因的月經(jīng)突然終止。促性腺激素水平升高針對促性腺激

4、素水平的檢查， 我們至少需要檢測 2 次血清基礎(chǔ) FSH25U/L（在月經(jīng)周期的第 2-4 天，或閉經(jīng)時(shí)檢測， 2 次檢測間隔 4 周）。雌激素水平下降相關(guān)癥狀原發(fā)性 POI 表現(xiàn)為女性第二性征不發(fā)育或發(fā)育差。繼發(fā)性 POI 可有潮熱出汗、生殖道干澀灼熱感、性欲減退、骨質(zhì)疏松、骨 痛、骨折、情緒和認(rèn)知功能改變、心血管癥狀和心律紊亂等。生育能力減低或不孕也是常見癥狀在 POI 的初期， 由于偶發(fā)排卵， 仍然有 5%-10% 的妊娠機(jī)會(huì)， 但自然流產(chǎn) 和胎兒染色體畸變的風(fēng)險(xiǎn)增加。除了以上這些癥狀，還有一些伴隨癥狀可能會(huì)發(fā)生，例如，智力障礙、腎 上腺和甲狀腺功能減低等。POI 的病因POI 的常見病

5、因包括遺傳因素、醫(yī)源性因素、免疫因素、環(huán)境因素等。 目前，半數(shù)以上的 POI 患者病因不明確稱為特發(fā)性 POI 。遺傳因素包括染色體和基因缺陷，染色體異常中 94% 的為 X 染色體異常。脆性 X綜合征前突變攜帶者會(huì)表現(xiàn)出家族性。還有常染色體基因異常及相關(guān)基因異常。醫(yī)源性因素主要是放療、化療和手術(shù)對卵巢損傷。免疫因素自身免疫系統(tǒng)的疾病，如自身免疫性腎上腺疾病、自身免疫性甲狀腺疾病 等都和 POI 明顯相關(guān)。根據(jù)研究顯示，我國與自身免疫性問題相關(guān)的 POI 發(fā)病率還是較高的。其他因素不良的生活方式、不良的情緒、不良的環(huán)境和感染等，都可能影響卵巢功 能。如何診斷 POI ？首先，年齡 25 U/L

6、 （間隔4 周）。亞臨床期 POI ：FSH 水平在 15-25U/L 的屬于高危人群，需要及早干預(yù)。 有以下情況，可以進(jìn)行輔助檢查：經(jīng)陰道超聲檢查：雙側(cè)卵巢體較正常小；雙側(cè)卵巢直徑2-10mm 的 AFC之和 5 個(gè)。血清 AMH1.Ing/ml 。遺傳免疫相關(guān)的檢查： 包括染色體核型分析、 甲狀腺抗體、 腎上腺抗體等。但需要注意的是輔助檢查還是需要根據(jù)病史、家族史、既往史來選擇。在診斷過程中我們還需要注意鑒別診斷，比如妊娠、生殖道發(fā)育異常、PCOS、甲狀腺疾病、功能性下丘腦性閉經(jīng)等。需對 POI 患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砑吧罘绞礁深A(yù)及遺傳咨詢在 POI 管理上， 比較重要的一點(diǎn)就是對心理和生活

7、方式的干預(yù)。 緩解心理壓力極其重要。可以通過健康飲食（適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑及維生素D，尤其是已出現(xiàn)骨密度降低者）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙、避免生殖毒性物質(zhì)的接觸、增加社交活動(dòng)來改善疏解心理壓力和改善生活方式。除了心理干預(yù)，遺傳咨詢也很重要。有家族史的盡量早生育，在政策允許的情況下可以進(jìn)行生育能力保持。我們應(yīng)該如何進(jìn)行 POI 治療？現(xiàn)在我們對 POI 的治療方法有 2 種：激素補(bǔ)充治療和非激素治療。激素補(bǔ)充治療( hormone replacement therapy ， HRT )不僅可以緩解 低雌激素癥狀，而且對心血管疾病和骨質(zhì)疏松起到一級預(yù)防作用。若無禁 忌證， POI 患者均應(yīng)給予 HRT 。如果有妊

8、娠的機(jī)會(huì)，對有避孕需求者可以考慮 HRT 輔助其他避孕措施， 或應(yīng)用短效復(fù)方口服避孕藥( combined oral contraceptives ， COC)， 但不宜長期服用。針對原發(fā)性的 POI 可以遵循：建議從 12-13 歲開始， 從小劑量開始進(jìn)行雌激素補(bǔ)充 (因?yàn)榇髣┝考に丶?速骨骼成熟，影響身高) ，起始劑量可為成人劑量的 1/4-1/18 。 可單用雌激素，如 17B- 雌二醇經(jīng)皮給藥 6.25ug/d ，或者口服微粉化雌二 醇 0.25mg/d 。根據(jù)骨齡和身高變化，在 2-4 年內(nèi)逐漸增加雌激素用量，至 15 或 16 歲 雌孕激素序貫治療誘導(dǎo)月經(jīng)。而繼發(fā)性的 POI 則需

9、要遵循盡早開始、持續(xù)治療、不強(qiáng)調(diào)小劑量的原則。 至少持續(xù)應(yīng)用至平均自然絕經(jīng)年齡，在到平均絕經(jīng)年齡后可以參考絕經(jīng)女 性 HRT 方案 需要注意的是，每年都應(yīng)該進(jìn)行隨訪，以便調(diào)整用藥劑量等。針對有激素治療禁忌證和恐懼激素治療的患者可以選用：1. 植物類藥，植物雌激素；2. 治療骨質(zhì)疏松的藥物；3. 中醫(yī)藥。在臨床上我們有很多患者采用了中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，取得了較好的治 療效果。中醫(yī)治療研究發(fā)現(xiàn)，使用中醫(yī)治療可抑制顆粒細(xì)胞凋亡導(dǎo)致的卵泡異常閉 鎖，抑制對卵巢的免疫因素及氧化應(yīng)激等損害，改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能、促 使卵泡發(fā)育。中醫(yī)治療 POI 還在進(jìn)一步研究中， 雖然已經(jīng)有很多患者通過中西醫(yī)結(jié)合治 療（

10、健康生活方式 +激素藥物 +中藥或針灸等） ，獲得了理想的效果。具體 治療方案還是應(yīng)該詢問你的主治醫(yī)生，根據(jù)情況找到適合你的治療方案。針對 POI 的遠(yuǎn)期健康和并發(fā)癥我們應(yīng)該注意什么？ 最先應(yīng)該注意到的是骨骼健康，一旦被診斷為 POI ，建議測定 BMD 。并 且推薦雌激素補(bǔ)充治療，保持健康生活方式。如果出現(xiàn)并發(fā)骨質(zhì)疏松，應(yīng) 積極 HRT 治療，必要時(shí)加用其他骨質(zhì)疏松治療藥物。除了骨骼， POI 患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，應(yīng)通過健康的生活 方式減少危險(xiǎn)因素帶來的不良影響。推薦盡早 HRT 治療，并且持續(xù)使用 至平均的自然絕經(jīng)年齡。針對認(rèn)知功能， HRT 治療和健康的生活方式可預(yù)防和減少可能的認(rèn)知功能 障礙。還有泌尿生殖系統(tǒng)也應(yīng)該注意，在陰道干澀不適等泌尿生殖系統(tǒng)癥狀及性 交困難者，可局部使用雌激素或潤滑劑。除了以上 2 種治療方法，近年來新治療法也逐漸嶄露頭角，例