急性心力衰竭中國診療指南解讀急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀中國心力衰竭診斷和治療指南20241疾病概述急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀中國心力衰竭診斷和治療指南2024疾病概述心力衰竭(heaRtfailuRe，HF)是由于心臟結構和(或)功能異常導致心室充盈和(或)射血能力受損的一組臨床綜合征，其病理生理學特征為肺淤血和(或)體循環淤血、伴或不伴有組織器官低灌注，主要臨床表現為呼吸困難、乏力(活動耐量受限)和(或)液體潴留(外周水腫)，以及血漿利鈉肽水平升高。心衰是大部分心血管疾病發展的最終階段，其發病率高，目前我國≥35歲人群心衰的患病率為1.3%(女性1.2%，男性1.4%)，估計有心衰患者890萬。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀呼吸困難乏力液體潴留中國心力衰竭診斷和治療指南2024疾病概述▲急性心力衰竭是指繼發于心臟功能異常而迅速發生或惡化的癥狀和體征，并伴有血漿利鈉肽水平的升高，臨床上可以表現為新發的AHF(左心或右心衰竭)以及急性失代償心力衰竭(ADHF)，其中ADHF多見，約占70%。與ADHF相比，新發的AHF有更高的院內病死率，但出院后病死率和再住院率較低。急性右心衰竭雖較少見，但近年有增加的趨勢。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)急性心衰是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發生或急性加重，伴有血漿利鈉肽水平升高，常危及生命，需立即進行醫療干預，通常需要緊急入院。急性心衰是年齡>65歲患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰預后很差，住院病死率12%，1年再住院率約45%，1年病死率約22%。急性心衰分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常見。中國心力衰竭診斷和治療指南20242疾病因和誘因急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀中國心力衰竭診斷和治療指南2024疾病概述心衰的常見病因包括心肌損傷(如心肌梗死、心肌炎、心肌病等)、心瓣膜病變［狹窄和(或)關閉不全］等，其中新發急性左心衰竭最常見的病因包括由急性心肌缺血、機體嚴重感染和急性中毒等導致的急性心肌細胞損傷或壞死，以及急性心瓣膜功能不全和急性心包壓塞;ADHF大多是由一個或多個誘因所致，例如感染、嚴重心律失常、心衰患者不恰當地調整或停用藥物及靜脈輸入液體(尤其是含鈉液體)過多過快等。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀3臨床表現、初始評估和緊急處理急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀中國心力衰竭診斷和治療指南2024臨床表現肺淤血/肺水腫的癥狀和體征端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、咳嗽并咯血痰或粉紅色泡沫痰、紫紺、肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音、P2亢進、S3和(或)S4奔馬律。體循環淤血的癥狀和體征頸靜脈充盈或怒張、外周水腫(雙側)、肝淤血(腫大伴壓痛)、肝－頸靜脈回流征、胃腸淤血(腹脹、納差)、胸腔或腹腔積液。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀臨床表現肺淤血/肺水腫體循環淤血中國心力衰竭診斷和治療指南2024臨床表現▲低心排血量與組織器官低灌注的表現低血壓(收縮壓＜90mmHg)、四肢皮膚濕冷、少尿［尿量＜0.5mL/(kg·h)］、意識模糊、頭暈、血乳酸升高、肝功能異常、血肌酐水平增長≥1倍或腎小球濾過率下降＞50%。需注意，低灌注常伴有低血壓，但不等同于低血壓。▲心源性休克(caRdiogenicshock)心源性休克是指因心臟功能障礙導致心排血量明顯減少而引起組織器官嚴重灌注不足的臨床綜合征，常見于急性心肌梗死(acutemyocaRdialinfaRction，AMI)、暴發性心肌炎等，也可能是進展的ADHF，主要表現:沒有低血容量存在的情況下，收縮壓＜90mmHg持續＞30min，或需要血管收縮藥才能維持收縮壓＞90mmHg;存在肺淤血或左室充盈壓升高(肺毛細血管楔壓≥18mmHg)，心臟指數明顯降低［CI≤2.2L/(min·m2)］;同時伴有至少一個組織器官低灌注的表現，如意識改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高等。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀臨床表現中國心力衰竭診斷和治療指南2024心原性休克:在血容量充足的情況下存在低灌注的臨床表現，例如四肢濕冷、少尿（尿量<0.5ml·kg-1·h-1）、意識狀態改變、脈壓變小、代謝性酸中毒（pH值<7.35）和血清乳酸升高（>2mmol/L）。需注意低灌注并不總是伴有低血壓，因為血壓可以通過（使用/不使用加壓劑）代償性血管收縮來維持，但這也會導致組織灌注和氧合受損。臨床表現中國心力衰竭診斷和治療指南2024孤立性右心室衰竭：與右心室和心房壓力增加以及體循環淤血有關。右心室衰竭還可能損傷左心室充盈，最終通過心室間相互作用降低心輸出量。臨床表現▲呼吸衰竭呼吸衰竭是由于心力衰竭、肺淤血或肺水腫導致的嚴重呼吸功能障礙，引起動脈血氧分壓(PaO2)降低，標準大氣壓下靜息呼吸空氣時PaO2＜60mmHg，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高(＞50mmHg)而出現一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。臨床表現急性肺水腫：急性肺水腫和肺部淤血有關。急性肺水腫的臨床診斷標準包括突發呼吸困難伴端坐呼吸、心尖部常可聞及奔馬律、兩肺滿布濕啰音和哮鳴音、呼吸衰竭（低氧高碳酸血癥）、呼吸頻率>25次/min。中國心力衰竭診斷和治療指南2024急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀初始評估和緊急處理院前階段積極采取下列措施可能帶來早期獲益:①完善心電圖，檢測血漿利鈉肽和心肌肌鈣蛋白I/T，無創監測脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓、呼吸頻率及連續心電監測等。②若SpO2＜90%，應及時給予常規氧療如鼻導管或面罩吸氧，對于呼吸困難明顯的患者除非禁忌證可盡早使用無創正壓通氣治療或經鼻高流量濕化氧療，必要時可考慮氣管插管行有創通氣支持。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀不論是院前階段、還是直接入急診科的疑似AHF患者，首次醫療接觸(FMC)時的首要措施都是緊急評估循環、呼吸(包括氣道)和意識狀態，并給予必要的支持治療。中國心力衰竭診斷和治療指南2024初始評估與緊急處理③建立靜脈通路，若需要應用升壓藥物，可首選去甲腎上腺素，也可酌情使用多巴胺、間羥胺，維持循環基本穩定;亦或根據患者高血壓和(或)淤血程度決定血管擴張劑、利尿劑的應用。④盡快轉診至附近有完備急診科、心內科和(或)重癥監護病房(ICU)的大中型醫院或區域醫療中心。在急診科循環和(或)呼吸評估與支持基本穩定的同時，盡快采取綜合措施迅速識別出AHF的致命性病因以及促使心功能惡化的各種可逆性因素，如急性冠脈綜合征(ACS)、高血壓急癥、嚴重心律失常、急性機械性損傷、急性肺栓塞、急性感染、心包壓塞等，簡稱，給予相應緊急處理。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀中國心力衰竭診斷和治療指南20241.院前急救階段：盡早進行無創監測，包括經皮血氧飽和度（SpO2）、血壓、心率、呼吸及連續心電監測。若SpO2<90%，給予常規氧療。呼吸窘迫者（呼吸頻率>25次/min）可給予無創通氣。根據血壓和（或）淤血程度決定應用血管擴張藥和（或）利尿劑。盡快轉運至最近的大中型醫院（具備心臟專科/心臟監護室/重癥監護室）。初始評估和緊急處理中國心力衰竭診斷和治療指南20242.急診室（院中）階段：到達急診室時，應及時啟動查體、輔助檢查和治療。應盡快明確循環、呼吸是否穩定，必要時進行循環和（或）呼吸支持。迅速識別需要緊急處理的臨床情況，如ACS、高血壓急癥、嚴重心律失常、心臟急性機械并發癥、急性肺栓塞、感染、心臟壓塞，盡早給予相應處理。初始評估與緊急處理院前和急診科對AHF患者的初始評估和緊急處理流程充分體現急診特有的“救命－治病”思維與臨床實踐急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀診斷與進一步綜合評估▲AHF的最初診斷(疑診)大多是以呼吸困難為突出臨床表現開始的。早評估、早診斷、早治療可以明顯改善預后。▲AHF的診斷應具備三個要素:AHF的病因或誘因、新發生或惡化的心衰癥狀和體征、血漿利鈉肽水平升高(＞診斷的界值)。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀診斷與進一步綜合評估

1.心電圖、胸部影像學和實驗室檢查：所有患者均需急查心電圖、胸部影像學檢查、利鈉肽、肌鈣蛋白、肌酐、電解質、血糖、全血細胞計數、肝功能、促甲狀腺激素（Ⅰ，C）。對可能伴有心原性休克的患者，需檢測并動態監測乳酸、pH值水平；對可能存在急性肺栓塞的患者，則應檢測D-二聚體。利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A）。所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均推薦檢測血漿利鈉肽水平。2.超聲心動圖和肺部超聲：對血流動力學不穩定的急性心衰患者，推薦立即進行超聲心動圖檢查；對心臟結構和功能不明或臨床懷疑有變化的患者，推薦在48h內進行超聲心動圖檢查（Ⅰ，C）。床旁肺部超聲檢查可發現肺間質水腫的征象。

3.動脈血氣分析：血氣分析視臨床情況而定，不能通過指脈氧儀監測氧合情況、需要明確酸堿狀態和動脈CO2分壓（PaCO2）情況時可進行檢測，尤其是伴有急性肺水腫或有COPD者。心原性休克患者應行動脈血氣分析（Ⅱa，C）。輔助檢查中國心力衰竭診斷和治療指南2024輔助檢查及評估超聲心動圖檢查AHF并發心源性休克的患者雖不足5%，但其院內病死率比不伴有休克的AHF患者高約10倍。AMI、重癥心肌炎、應激性心肌病、急性瓣膜返流(感染性心內膜炎、急性乳頭肌功能不全或斷裂等)是心源性休克的主要病因。對于所有疑似心源性休克的患者，除前述常規檢查外，強調盡早行超聲心動圖檢查，對于快速鑒別休克是心源性或非心源性原因有重要意義急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀監測1.無創監測：急性心衰患者需嚴密監測血壓、心率、心律、呼吸頻率、SpO2（Ⅰ，C），每日監測出入量及體重（Ⅰ，C），每日評估心衰癥狀和體征變化（Ⅰ，C）。根據病情的嚴重程度及用藥情況決定肝腎功能和電解質檢測頻率。病情穩定后，若患者臨床狀態沒有出現明顯改變，則不再需要超聲心動圖監測。出院前可檢測利鈉肽水平以評估預后。2.血流動力學監測：分為無創性和有創性兩類。有創性監測包括動脈內血壓、右心導管、脈搏波指示連續心排量監測等，主要適用于血流動力學狀態不穩定，病情嚴重且治療效果不理想的患者，具體如下。（1）患者存在呼吸窘迫或低灌注，但臨床上不能判斷心內充盈壓力情況（Ⅰ，C）；（2）急性心衰患者經治療后仍持續有癥狀，并伴有以下情況之一者：容量狀態、灌注或肺血管阻力情況不明，持續低血壓，腎功能進行性惡化，需血管活性藥物維持血壓，考慮MCS或心臟移植（Ⅱa，C）。中國心力衰竭診斷和治療指南20244臨床分型與分級急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀臨床分型與分級AHF除新發AHF和ADHF兩大類型外，還可依據患者的臨床表現、血流動力學特征等進行分型與分級。根據是否存在肺/體循環淤血(干濕)和組織器官低灌注(暖冷)的臨床表現，快速地將AHF分為四型(見下表)，其中以暖而濕型最常見。此臨床分型與血流動力學分類對預后評估有一定價值，暖和干的患者6個月病死率為11%，而冷和濕的患者達40%。此外，該分型的突出優勢還在于簡潔、便于快速應用，特別適用于AHF急診管理。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀6個月病死率為11%6個月病死率為40%中國心力衰竭診斷和治療指南2024臨床分型與分級根據患者的收縮壓可快速將AHF分為三種情況，有利于初步確定血管擴張劑的應用與否以及評估近期預后。大多數的AHF患者表現為收縮壓正常(90～140mmHg)或收縮壓升高(＞140mmHg，高血壓性AHF)，這部分患者的近期預后多較好，只有少數(＜10%；（5%~8%）)

表現為收縮壓降低(＜90mmHg，低血壓性AHF)，后者應避免使用血管擴張劑，且多與預后不良相關。低血壓性急性心衰患者預后差，尤其是同時存在低灌注時。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀中國心力衰竭診斷和治療指南2024臨床分型與分級AMI出現AHF可應用Killip分級，其與患者的近期病死率相關，見表4急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀AMI患者并發急性心衰時推薦應用Killip分級，因其與患者的近期病死率相關。中國心力衰竭診斷和治療指南20245治療治療▲AHF治療目標依據病情的不同階段而不同。早期急診搶救以迅速穩定血流動力學狀態、糾正低氧、改善癥狀、維護重要器官灌注和功能為主，后續階段應進一步明確與糾正心衰的病因和誘因、控制癥狀和淤血、預防血栓栓塞，病情趨穩定后優化治療方案，制定隨訪計劃，改善遠期預后。▲AHF治療原則減輕心臟前后負荷、改善心臟收縮與舒張功能、積極去除誘因以及治療原發病因。AHF危及生命，對疑診AHF的患者，在完善檢查的同時即應開始藥物和非藥物治療。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀急性心衰治療目標為：穩定血流動力學狀態，糾正低氧，維護臟器灌注和功能，減少對臟器的損傷；糾正急性心衰的病因和誘因；改善急性心衰癥狀；解除淤血；預防血栓栓塞；避免早期再次入院；避免心衰加重；改善生活質量；改善遠期預后。治療原則為減輕心臟前后負荷、改善心臟收縮和舒張功能、積極治療誘因和病因。急性孤立性右心室衰竭的治療詳見本指南“右心衰竭”部分。中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療一般性處理包括無創性多功能心電監測、建立靜脈通路以及必要的病情告知與患方的知情同意等。允許患者采取最舒適的體位。急性肺水腫(淤血)患者通常取端坐位，兩下肢下垂，保持此體位10～20min后，可使肺血容量降低約25%。若患者出現組織器官低灌注表現，應取平臥位或休克臥位，并注意保暖。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀一般處理氧療與呼吸支持1.一般處理：（1）調整體位。靜息時呼吸困難明顯者，應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。（2）吸氧。無低氧血癥的患者不應常規吸氧。當SpO2<90%或動脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg時應給予氧療，使患者SpO2≥95%（伴COPD者SpO2>90%）（Ⅰ，C）。①鼻導管吸氧：低氧流量（1~2L/min）開始，若無CO2潴留，可采用高流量給氧（6~8L/min）；②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。（3）鎮靜。阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難（Ⅱb，B），急性肺水腫患者可謹慎使用。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁用。苯二氮卓類藥物是較為安全的抗焦慮和鎮靜劑。中國心力衰竭診斷和治療指南2024（1）干暖：最輕的狀態，機體容量狀態和外周組織灌注尚可，只要調整口服藥物即可。（2）干冷：機體處于低血容量狀態、出現外周組織低灌注，首先適當擴容，如低灌注仍無法糾正可給予正性肌力藥物。（3）濕暖：分為血管型和心臟型兩種，前者由液體血管內再分布引起，高血壓為主要表現，首選血管擴張藥，其次為利尿劑；后者由液體潴留引起，淤血為主要表現，首選利尿劑，其次為血管擴張藥，如利尿劑抵抗可行超濾治療。（4）濕冷：最危重的狀態，提示機體容量負荷重且外周組織灌注差，如收縮壓≥90mmHg，則給予血管擴張藥、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮使用正性肌力藥物；如收縮壓<90mmHg，則首選正性肌力藥物，若無效可考慮使用血管收縮藥，當低灌注糾正后再使用利尿劑。對藥物治療無反應的患者，可行MCS治療。治療2.根據急性心衰臨床分型確定治療方案，同時治療心衰病因：急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀中國心力衰竭診斷和治療指南2024肺淤血、體循環淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。不合并明顯低血容量因素（如大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者，每日攝入液體量一般宜在1500ml以內，不要超過2000ml。保持每日出入量負平衡約500ml，嚴重水腫者水負平衡為1000-2000ml/d，甚至可達3000-5000ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3-5d后，如肺循環和體循環淤血明顯消退，應減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在負平衡下應注意防止發生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等。治療（二）容量管理中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥是治療AHF的主要藥物，具體方案基于AHF的病理生理學特征或臨床分型。高血壓導致急性肺水腫的患者需要積極的擴血管、降壓治療;對于血壓正常的容量超負荷患者，優選利尿劑聯合血管擴張劑;低血壓但血管內容量超負荷患者無法耐受血管擴張劑，單用利尿劑或利尿劑聯合正性肌力藥物可能有效。正性肌力藥一般不適用于HFpEF的患者。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥、血管收縮藥、洋地黃類、預防靜脈血栓、改善預后藥物。中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療利尿劑利尿劑是治療心衰的重要基石，通過增加尿量和減輕水腫有效治療AHF的作用已被臨床觀察所證實。無論病因為何，有容量超負荷證據的AHF患者均應在初始治療中采用靜脈利尿劑，但對于有低灌注表現的AHF患者，在達到足夠的灌注前應避免應用利尿劑。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀1、利尿劑中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療袢利尿劑作為治療AHF的一線藥物，多首選靜脈注射或滴注。呋塞米(速尿)一般首劑量為20～40mg，也可用布美他尼(丁尿胺)1～2mg或托拉塞米10mg。單次靜脈給藥和持續輸注在有效性及安全性終點上差異均無統計學意義。DOSE試驗提示，與低劑量利尿劑相比，較高劑量的利尿劑對AHF患者的呼吸困難癥狀緩解、水腫減輕有更好的作用，但主要的有效性結局(60天病死率、再住院率及因AHF急診)差異無統計學意義;高劑量的利尿劑還可能引起神經內分泌的過度激活與電解質紊亂，后者往往與不良結局有關。利尿劑劑量應個體化，一般情況下起始靜脈治療采用較低常規劑量是合理的，而長期使用袢利尿劑的患者或有大量水鈉潴留或高血壓的患者可能需要更高的劑量，靜脈給藥應≥2～2.5倍的口服維持劑量，其后根據療效和患者狀態逐步調整。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀1、利尿劑中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療在淤血的AHF患者使用袢利尿劑后的前6h尿量＜100～150mL/h和(或)2h尿鈉含量＜50～70mEq，一般提示對利尿劑反應不良。推薦早期評價利尿劑反應，以識別利尿劑抵抗患者，通過調整給藥方式、增加劑量、聯合應用利尿劑(如噻嗪類)或其他藥物［如重組人腦利鈉肽(Rh－BNP)］等快速改善利尿效果。應注意監測血電解質和腎功能，過度利尿可能引起低血容量、AKI和電解質紊亂如低鉀血癥等。患者的淤血緩解、病情趨于穩定，即應開始靜脈向口服袢利尿劑的轉換，盡可能以最低的劑量維持療效。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀1、利尿劑中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療血管加壓素受體拮抗劑選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管加壓素受體，具有排水不排鈉的特點。EVEREST研究結果表明，ADHF患者短期應用托伐普坦(Tolvaptan)，可使容量負荷加重的患者呼吸困難和水腫明顯減輕，臨床狀況明顯好轉，并使低鈉血癥患者的血鈉正常化;雖長期治療未見病死率的降低，心血管死亡及住院的復合終點差異無統計學意義，但在低鈉亞組(Na+＜130mEq/L)，托伐普坦治療組的心血管病死率和心衰再住院率均低于常規治療組，且對腎功能無不良影響。國內的一項隨機對照研究也提示，常規治療基礎上聯用托伐普坦片治療心源性水腫的有效性和安全性皆良好。然而，TACTICS－HF研究卻顯示，AHF住院24h內在給予標準劑量呋塞米的基礎上加服托伐普坦和安慰劑，雖水腫明顯減輕，但治療期間可能經歷腎功能惡化的危險有所增加，且住院期間和出院后的主要臨床結局差異也無統計學意義。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀1、利尿劑中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療血管擴張劑經靜脈常用的血管擴張劑包括硝酸酯類、硝普鈉、α－受體阻滯劑(烏拉地爾)，Rh－BNP由于較強的擴血管作用，也歸入此類。雖然血管擴張劑治療AHF在降低患者病死率方面的獲益尚缺乏充分的證據，但血管擴張劑可降低靜脈張力(優化前負荷)和動脈張力(降低后負荷)，仍是治療AHF的重要部分，特別是對伴有高血壓的AHF治療有效。除外特定血管擴張劑應用的禁忌證外，SBP＞110mmHg的AHF患者可安全使用;SBP90～110mmHg的患者可酌情謹慎使用，臨床嚴密察;SBP＜90mmHg或有癥狀性低血壓的患者避免使用血管擴張劑。血管擴張劑在初始治療時通常選擇靜脈用藥，監測血壓，根據其變化及時調整劑量，直至心衰的癥狀緩解或收縮壓降至110mmHg左右。避免過度降壓，其與預后不良相關。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀2、血管擴張劑中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療硝酸甘油與硝酸異山梨酯硝酸酯類藥作用主要是擴張靜脈容量血管、降低心臟前負荷，較大劑量時可同時降低心臟后負荷，在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧的情況下減輕肺淤血。硝酸甘油靜脈給藥一般采用微量泵輸注，從10～20μg/min開始，以后每5min遞增5～10μg/min，直至心衰的癥狀緩解或收縮壓降至110mmHg左右;硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量1mg/h，根據癥狀體征可以增加到不超過10mg/h。病情穩定后逐步減量至停用，突然終止用藥可能會出現反跳現象。硝酸酯類藥物長期應用均可能產生耐藥，為避免耐藥，可采用偏心給藥。嚴重心動過緩(＜40次/min)或心動過速(＞120次/min)患者也不宜使用硝酸酯類藥物。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀2、血管擴張劑中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療硝普鈉硝普鈉能均衡地擴張動脈和靜脈，同時降低心臟前、后負荷，適用于急性左心衰特別是伴有高血壓的患者。常用劑量3μg/(kg·min)，通常以0.5μg/(kg·min)開始，根據治療反應以0.5μg/(kg·min)遞增，逐漸調整，直至癥狀緩解、收縮壓由原水平下降30mmHg或血壓降至110mmHg左右為止。停藥應逐漸減量，以免反跳。通常療程不超過72h，長期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，合并腎功能不全患者尤其謹慎。靜脈輸注時需避光。烏拉地爾烏拉地爾主要阻斷突觸后α1受體，使外周阻力降低，同時激活中樞5－羥色胺1A受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調節，外周交感張力下降。可降低心臟負荷和肺動脈壓，改善心功能，對心率無明顯影響。通常靜脈注射12.5～25mg，如血壓無明顯降低可重復注射，然后以0.4～2mg/min靜脈滴注維持，并根據血壓調整。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀2、血管擴張劑中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療Rh－BNPRh－BNP具有擴張靜脈、動脈和冠狀動脈作用，降低前、后負荷，增加心排血量，增加鈉鹽排泄(不影響鉀離子)，并抑制腎素－血管緊張素系統和交感神經系統，無直接正性肌力作用。ASCEND－HF研究等證實Rh－BNP不影響腎功能，可改善預后。該藥可作為血管擴張劑單獨使用，也可與其他血管擴張劑(如硝酸酯類)合用，還可與正性肌力藥(如多巴酚丁胺等)合用。給藥方法:1.5～2μg/kg負荷劑量緩慢靜脈注射，繼以0.0075～0.01μg/(kg·min)持續靜脈滴注，最大可調整至0.015～0.02μg/(kg·min);對于血壓較低患者，可直接以維持量靜脈滴注。國內新近一項隨機對照的前瞻性研究觀察了序貫使用Rh－BNP與ARNI(停用Rh－BNP當日啟用沙庫巴曲/纈沙坦)治療ADHF患者的有效性和安全性，結果提示，Rh－BNP與沙庫巴曲/纈沙坦的序貫治療可明顯改善患者的心功能，提高生存質量，降低3個月內心衰再入院風險。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀2、血管擴張劑中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀2、血管擴張劑中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療臨床上應用的正性肌力藥主要包括兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑制劑、鈣增敏劑和洋地黃類藥。對于LVEF降低與低心排血量的AHF患者，如果存在低血壓等組織灌注不足，或在采取氧療、利尿和可耐受血管擴張劑治療的情況下仍有肺水腫，靜脈給予正性肌力藥以緩解癥狀。靜脈給予正性肌力藥時需監測血壓、心律(率)。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀3、正性肌力藥中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療兒茶酚胺類：常用多巴胺和多巴酚丁胺。多巴胺(Dopamine)是劑量依賴性藥物，小劑量［1～4μg/(kg·min)］時主要興奮多巴胺受體，有輕度正性肌力和腎血管擴張作用;5～10μg/(kg·min)時主要興奮β－受體，可增加心肌收縮力和心排血量，10～20μg/(kg·min)時α－受體激動效應占主導地位，使外周血管阻力增加。多巴酚丁胺(Dobutamine)主要通過激動β1－受體發揮作用，具有很強的正性肌力效應，在增加心排血量的同時伴有左室充盈壓的下降，且具有劑量依賴性，常用于嚴重收縮性心衰的治療。多巴酚丁胺的劑量一般在2～20μg/(kg·min)，但藥物反應的個體差異較大，老年患者對藥物的反應明顯下降。常見不良反應有心律失常、心動過速。用藥72h后可出現耐受。正在應用β－受體阻滯劑的患者不宜應用多巴酚丁胺。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀3、正性肌力藥中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療磷酸二酯酶抑制劑常用藥物有米力農、奧普力農、依諾昔酮等。米力農增加患者心臟指數的作用不具有劑量依賴性，但其肺血管擴張作用隨劑量的增加而增強，首劑25～75μg/kg靜脈注射(＞10min)，繼以0.375～0.75μg/(kg·min)滴注，常見不良反應有低血壓和心律失常。早期的研究提示，米力農、依諾昔酮可能增加急性失代償HFREF患者心臟不良事件和死亡風險。鹽酸奧普力農在低劑量時，以肺血管擴張作用為主，隨著劑量的增加，增加心排血量的作用更為突出并占主導地位，并且不明顯增加心率和心肌耗氧量，特別適用于肺淤血伴心排血量降低的AHF患者，每日總量不超過0.6mg/kg，即相當0.4μg/(kg·min)連續24h。肥厚性梗阻型心肌病患者、孕婦與妊娠者禁用該類藥物。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀3、正性肌力藥中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療鈣增敏劑(左西孟旦)鈣增敏劑與肌鈣蛋白C(Tnc)結合，增加Tnc與Ca2+復合物的構象穩定性而不增加細胞內Ca2+濃度，促進橫橋與細肌絲的結合，增強心肌收縮力而不增加心肌耗氧量，并能改善心臟舒張功能，同時激活血管平滑肌的K+通道，擴張組織血管。對于缺血性心肌病，尤其是ACS伴HFREF患者有一定優勢。幾項研究結果顯示，左西孟旦增加ADHF患者的每搏輸出量和LVEF，改善臨床癥狀，導致BNP水平明顯下降，安全性良好。一項回顧性隊列研究結果顯示，左西孟旦不增加伴有腎功能異常的急性HFREF患者的短期或長期病死率。兩項Meta分析表明，左西孟旦能降低左心室功能不全患者的血肌酐濃度，急性腎衰竭的風險下降，還可改善患者的腎小球濾過率和尿量;可產生血流動力學和心臟的獲益，總病死率降低。左西孟旦宜在低心排血量或組織低灌注時盡早使用，負荷量12μg/kg靜脈注射(＞10min)，繼以0.1-0.2μg/(kg·min)滴注，維持用藥24h;如血壓偏低，可直接靜脈滴注維持量24h。使用過程中出現嚴重心律失常如持續性室性心動過速應停用。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀3、正性肌力藥中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀3、正性肌力藥中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療對外周動脈有明顯縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，適用于應用正性肌力藥物后仍合并明顯低血壓狀態者，以升高血壓，維持重要臟器灌注（Ⅱb，B）。由于這些藥物會引起左心室后負荷增大，因此需要考慮與正性肌力藥物聯合使用，特別是對于晚期心衰患者和心原性休克患者。SOAPⅡ研究顯示，去甲腎上腺素治療組心原性休克患者28d病死率和心律失常發生率均明顯低于多巴胺治療組［130］。薈萃分析結果顯示，使用腎上腺素的心原性休克患者，其死亡風險相比使用去甲腎上腺素的患者增加了3倍［131］。心原性休克患者可考慮使用血管升壓藥，最好選擇去甲腎上腺素，以增加血壓和重要器官灌注壓。血管收縮藥可能導致心律失常、心肌缺血和其他器官損害，用藥過程中應密切監測血壓、心律、心率、血流動力學和臨床狀態變化，當器官灌注恢復和（或）循環淤血減輕時應盡快停用。4、血管收縮藥中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療洋地黃類藥洋地黃類藥是唯一既有正性肌力作用又有負性傳導作用的藥物，對于HFREF特別是伴房顫快速心室率(＞110bpm)的AHF患者多是首選。可選用毛花甙丙(西地蘭)0.2～0.4mg緩慢靜注;必要時2～4h后再給0.2～0.4mg，24h總量不超過1.0～1.2mg。也可選用靜脈地高辛注射液。使用洋地黃之前，應描記心電圖確定心律，了解是否有AMI、心肌炎或高血鈣、低血鉀等，AMI后24h內應盡量避免用洋地黃藥物;單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時，如為竇性心律不宜使用洋地黃制劑，因洋地黃能增加心肌收縮力，使右室排血量增加，加重肺水腫。待心率穩定改為地高辛口服，較低劑量的地高辛可能為HFREF的患者帶來更好的預后。RATE－AF試驗12個月的隨訪結果提示，地高辛可能作為永久性房顫伴心衰老年患者長期心率控制和改善癥狀的一線治療。還應注意，對于有基礎合并癥如慢性腎臟病、存在影響地高辛代謝的因素如合并其他用藥及老年患者，宜定時測定血地高辛濃度。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀5、洋地黃中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療血栓栓塞是心衰患者重要的并發癥。由于多種生理與病理因素，心衰患者存在血液高凝狀態，易于血栓形成。心衰患者血栓栓塞風險估計為每年1.0%～4.5%。住院的心衰患者發生有癥狀的肺動脈栓塞和深靜脈血栓栓塞的風險分別為非心衰患者的2.15倍和1.21倍，且由于臨床表現不一，鑒別困難，心衰患者發生血栓并發癥的風險可能更高。MEDENOX研究發現，心衰住院患者給予依諾肝素40mg，每日1次，與安慰劑組相比，深靜脈血栓風險從14.5%降低到4.0%。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀6、預防靜脈血栓中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療心衰伴發房顫進一步增加血栓栓塞并發癥風險。伴發房顫、CHA2DS2－VASc評分男性≥2分或女性≥3分的心衰患者，應接受維生素K拮抗劑(華法林)或新型口服抗凝藥(NOAC)治療，除非有禁忌證。與華法林相比，NOAC將卒中/體循環栓塞風險降低了14%，大出血率降低了23%，顱內出血率降低了57%。需要關注的是，心衰患者中慢性腎臟病的患病率較高，NOAC治療房顫的隨機試驗是排除了嚴重腎功能不全(肌酐清除率＜20mL/min)的患者，中度腎功能不全(肌酐清除率20～40mL/min)患者在嚴密監測下可以考慮使用NOAC。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀6、抗凝治療中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-藥物治療多數HFREF患者合并冠狀動脈疾病，對于這些不伴有房顫患者的抗凝治療尚存爭議。COMMANDER－HF研究對于冠心病心衰住院史的HFREF患者啟用利伐沙班治療，而COMPASS研究對于合并冠心病、LVEF＞30%的HFREF患者，可考慮在使用阿司匹林的基礎上加用利伐沙班以減少卒中和死亡風險。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀6、抗凝治療中國心力衰竭診斷和治療指南2024

慢性HFrEF患者出現失代償和心衰惡化，如無血流動力學不穩定或禁忌證，應繼續原有的GDMT方案，可根據病情適當調整用量（Ⅰ，B）。與住院期間停藥比較，不間斷治療可降低出院后死亡和再住院的風險。如血流動力學不穩定（收縮壓<85mmHg，心率<50次/min），血鉀>5.5mmol/L或嚴重腎功能不全時應停用，在出院前應盡可能重啟這些藥物。對于新發心衰患者，在血流動力學穩定后，應給予改善心衰預后的藥物。治療-藥物治療7、改善預后的藥物中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀藥物治療——其他藥物治療治療-非藥物治療急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀1.機械通氣無創呼吸機輔助通氣。有呼吸窘迫者（呼吸頻率>25次/min，SpO2<90%）應盡快給予無創通氣［133］（Ⅱa，B）。可采用持續氣道正壓通氣和壓力支持通氣2種模式。無創通氣可減輕癥狀，且可降低氣管內插管的概率。無創正壓通氣可使血壓下降，使用時應監測血壓，低血壓患者需謹慎使用。氣道插管和人工機械通氣。適用于呼吸衰竭導致低氧血癥（PaO2<60mmHg）、PaCO2>50mmHg和酸中毒（pH值<7.35），經無創通氣治療不能改善者。中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-非藥物治療急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀2、超濾與腎臟替代治療中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-非藥物治療急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀3.MCS

對于心原性休克或者藥物治療無效的急性心衰患者可以考慮短期（數天至數周）使用MCS，作為心臟恢復或其他循環輔助裝置或心臟移植前的過渡治療。主動脈內球囊反搏（intra-aorticballonpump，IABP）：可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心輸出量。適應證（Ⅱb，C）：（1）AMI或嚴重心肌缺血并發心原性休克，且不能由藥物糾正［56］；（2）伴血流動力學障礙的嚴重冠心病（如AMI伴機械并發癥）；（3）心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；（4）作為心臟恢復的過渡治療、LVAD或心臟移植前的過渡治療。經皮心室輔助裝置和體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）可作為暴發性心肌炎、急重癥心衰或心原性休克的過渡治療，以便進一步評估是否需要接受心臟移植或長期MCS治療［135］（Ⅱa，B）。中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-心源性休克的救治

對急性心衰合并心原性休克患者應迅速進行評估和治療，治療目標是增加心輸出量和血壓，改善重要臟器的灌注。具體如下：對所有疑似心原性休克的患者應轉移至有條件（有心臟監護室/重癥監護室、可進行心導管治療、MCS治療）的醫療機構，由有經驗的多學科團隊協作治療（Ⅰ，C）；給予持續心電和血壓監測（Ⅰ，C），推薦行有創血流動力學監測，如動脈內血壓監測（Ⅱa，C），有選擇地使用右心導管監測（Ⅱb，B），有助于鑒別休克的原因，并可用于MCS治療監測。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-心源性休克的救治冠狀動脈再灌注治療冠狀動脈再灌注治療是AMI并發心源性休克患者有循證醫學證據的主要干預措施。對所有可疑ACS的心源性休克患者，推薦早期介入治療策略，2h內行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)。對于急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)合并的心源性休克患者，若早期介入不能及時完成，可在權衡再灌注獲益、出血風險和預期造影時間延遲的基礎上，積極考慮靜脈溶栓治療。部分病例在必要時也可選擇冠狀動脈旁路移植術(CABG)。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀治療-心源性休克的救治正性肌力藥與血管收縮藥除外低血容量的心源性休克、心排量降低和組織器官低灌注，應用靜脈正性肌力藥治療，一旦臨床狀況改善或是出現藥物不良反應則應停用。一項系統綜述提示，心源性休克使用正性肌力藥(左西孟旦)可獲得短期生存率改善的益處，但同時也強調了研究的低質量證據，而且這種獲益在長期隨訪中消失不在。應用正性肌力藥后仍存在低血壓的心源性休克患者，可給予血管收縮藥提升平均動脈壓和增加重要器官灌注，然而這多可增加左心室后負荷，因此正性肌力藥聯合使用血管收縮藥可能更為合理。AMI相關心源性休克的AHA科學聲明推薦去甲腎上腺素為一線血管收縮藥。有研究提示，與多巴胺相比，去甲腎上腺素具有不增加心室率、不增加心肌氧耗的優勢，副作用較少且病死率較低。多巴胺可用于心動過緩或快速心律失常如房顫風險較低的患者。目前仍缺乏足夠的證據表明AMI相關的心源性休克使用血管收縮藥和正性肌力藥能降低病死率。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀治療機械循環支持(MCS)裝置可改善心臟功能，提供足夠的心輸出量，從而提高器官組織灌注，促進器官功能恢復。根據患者的年齡、合并癥和神經功能情況，可考慮使用短期機械循環支持裝置治療難治性心源性休克，亦或是為治療心源性休克的病因以及為等待心臟移植爭取機會。主動脈內球囊反搏(IABP)用于循環支持的常規適應證包括外科手術解決急性機械問題(如室間隔穿孔和急性二尖瓣反流)前、重癥急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手術血運重建的圍術期。多中心研究發現，IABP對AMI合并心源性休克的患者沒有生存獲益。近期的觀察性研究也表明IABP治療心源性休克的效果有限，且可能存在潛在的危害。新近的指南不推薦常規使用IABP治療心肌梗死后心源性休克。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀心源性休克的救治治療體外膜肺氧合(ECMO)治療可部分或全部代替心肺功能，為呼吸和心臟提供支持。近年來，研究表明，靜脈－動脈體外膜肺氧合(VA－ECMO)短期應用可改善預后，且可在床邊經皮啟動，已漸成為對標準治療無反應的心源性休克的一線治療。由于VA－ECMO在主動脈中提供逆行血流，可能增加左心室后負荷，導致左心室壓力增加，阻礙心肌恢復并可能延遲心臟收縮力的改善，而IABP可在提供血流動力學支持的基礎上能降低左室后負荷，兩者聯合應用可有效避免單獨應用VA－ECMO的上述副作用，可促進患者心臟功能的恢復，提高VA－ECMO脫機的成功率以及降低患者病死率。此外，有研究還提出在VA－ECMO基礎上增加一個心室輔助裝置(VAD)用于主動為左心室減負荷的策略，但目前尚無足夠、可靠的證據支持其使用。盡管VA－ECMO使用在逐年增加，但難治性心源性休克患者的預后仍然很差。臨床醫生除全面、謹慎評估VA－ECMO的最佳適應證外，其啟動時機也很關鍵。急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀心源性休克的救治治療急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀心源性休克的救治對急性心衰合并心原性休克患者應迅速進行評估和治療，治療目標是增加心輸出量和血壓，改善重要臟器的灌注。具體如下：對所有疑似心原性休克的患者應轉移至有條件（有心臟監護室/重癥監護室、可進行心導管治療、MCS治療）的醫療機構，由有經驗的多學科團隊協作治療（Ⅰ，C）；給予持續心電和血壓監測（Ⅰ，C），推薦行有創血流動力學監測，如動脈內血壓監測（Ⅱa，C），有選擇地使用右心導管監測（Ⅱb，B），有助于鑒別休克的原因，并可用于MCS治療監測。治療心原性休克的監測中國心力衰竭診斷和治療指南2024患者病情穩定后仍需要監測，每天評估心衰相關癥狀、容量負荷、治療的不良反應。根據心衰的病因、誘因、合并癥，調整治療方案。應注意避免再次誘發急性心衰，對各種可能的誘因要及早控制。對伴基礎心臟病變的急性心衰患者，應針對原發疾病進行積極有效的預防、治療和康復。對于慢性心衰失代償的患者，應恢復或啟動慢性心衰的治療方案，評估有無器械治療的適應證，制定隨訪計劃。急性心衰患者在出院時可能仍存在淤血，導致再入院和死亡。因此，在出院前需要認真評估淤血的跡象，并優化口服藥物的治療（Ⅰ，C）。對于因急性失代償性心衰而入院的患者，在無血流動力學不穩定（低血壓）、嚴重腎功能損傷或高鉀血癥情況下，應繼續接受或啟動GDMT。治療急性心衰穩定后的后續處理中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀藥物轉換、出院管理治療-終末期心衰的治療

終末期（或晚期）心衰：經優化內科治療后，嚴重的心衰癥狀仍持續存在或進展，常伴有心原性惡病質，需反復長期住院，死亡率高，即為終末期（或晚期）心衰［137］。診斷終末期（或晚期）心衰必須滿足以下標準：（1）嚴重或持續的心衰癥狀（NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級）；（2）嚴重的心臟功能不全，至少符合以下1項：①LVEF≤30%，②孤立性右心室衰竭（例如致心律失常性右心室心肌病），③不能手術的嚴重瓣膜異常，④不能手術的嚴重先天性異常，⑤BNP或NT-proBNP持續偏高（或上升），且有嚴重的左心室舒張功能障礙或結構異常；（3）需要靜脈注射大劑量利尿劑（或利尿劑聯合）治療的淤血，或心排血量下降致外周臟器灌注不足（低心排）需要正性肌力藥物或血管活性藥物治療，或惡性心律失常發作，導致過去12個月內超過1次非計劃就診或住院；（4）運動能力嚴重受損，無法運動或6min步行試驗距離較短（<300m），或峰值耗氧量<12ml·kg-1·min-1或<50%預測值［138］。

診斷難治性終末期心衰需謹慎，應排查有無可逆轉的其他原因，以及是否已經恰當采取各種治療措施。中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-終末期心衰的治療

1.控制液體潴留：難治性終末期心衰患者通常有明顯的水鈉潴留和電解質紊亂，容易合并利尿劑抵抗。推薦治療措施：（1）合理控制24h液體出入量，保持出量多于入量500-1500ml（Ⅰ，C）；（2）糾正低鈉、低鉀血癥，選擇襻利尿劑聯合托伐普坦治療；（3）床旁超濾治療，以減輕液體潴留（Ⅱa，B）。一、藥物治療中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-終末期心衰的治療

2.靜脈應用正性肌力藥物或血管活性藥：雖然隨機臨床試驗顯示正性肌力藥物不能改善終末期心衰患者預后，然而可以作為特定患者進行臨時MCS、長期MCS或心臟移植前的過渡治療，或者為緩解淤血癥狀短期使用（Ⅱa，B）。對于無后續治療選擇的患者來說，也可以作為姑息治療長期應用來減輕癥狀（Ⅱb，B）。

升壓藥（多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素）不能改善晚期心衰患者預后，甚至與不良預后相關。因此，這些藥物僅考慮在收縮壓較低且有器官灌注不足證據的患者中短期使用。一、藥物治療中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-終末期心衰的治療

3.神經內分泌抑制劑的應用：患者對ACEI/ARB和β受體阻滯劑耐受性差，一旦液體潴留緩解，可考慮從極小劑量開始應用或重新啟動ACEI/ARB和β受體阻滯劑，如果存在低血壓、低心排或者器官灌注不足，建議停用。一、藥物治療中國心力衰竭診斷和治療指南2024治療-終末期心衰的治療