1、截肢患者護理查房截肢患者護理查房病情介紹病情介紹患者，男 ，謝解放，57歲，因車禍外傷致左大腿劇烈疼痛流血30分鐘于2016年9月18日08：09分平車入院。入院時T:36，P:105次/分， R：26次/分 ， BP：122/80mmhg，脊柱無畸形，胸背部四肢可見多處皮膚擦挫傷，少量滲出，左大腿皮膚肌肉挫傷嚴重，挫傷致大腿根部，累及肛周，流血、股骨 外露，股骨中段骨折端刺出皮膚，污染嚴重，大腿上段內側可見股動脈斷裂閉塞，可捫及搏動，右足見自足跟向足趾皮膚軟組織撕脫，撕脫致足底中央，足底肌腱外露、流血，傷口污染嚴重，足背動脈搏動可。病情介紹病情介紹既往史既往史 既往體健，否認糖尿病、否認肝炎

2、結核 傷寒等傳染病史，無藥物及食物過敏史，無輸血史，預防接種史不詳。輔助檢查輔助檢查 2016-9-18本院急診本院急診CT: 1 左股骨中段骨折 右跟骨撕脫骨折？ 多處軟組織挫裂傷 2 雙右膝腘窩囊腫 l5椎體向前一度滑脫 椎弓峽部不連 頭顱CT平掃未見明顯顱骨骨折及顱內出血，腹部未見明顯內臟器官損傷及腹腔積液。診斷診斷1 鑒別診斷鑒別診斷 （胸腹部臟器損傷致失血性休克：有外傷史，常有胸腹部疼痛，局部壓痛表現，查胸腹部CT可見胸腹腔出血可明確診斷。2 入院診斷入院診斷 左大腿離斷毀損傷 右足毀損傷 失血性休克 全身多處皮膚軟組織擦挫傷診療計劃診療計劃u按外科一級護理常規護理；病重，送icu監

3、護治療u完善相關檢查:如頭、胸腹部ctu積極抗休克治療，止血，搶救生命。u請上級醫生指導治療。病情轉歸病情轉歸2016-09-18 患者在局嘛下行右足底毀損傷清創縫合術+左 下肢截肢術+皮膚撕脫原位回植術+肛周撕裂成形術，術后 至ICU。查體P:79次/分， R：12次/分 ， BP：105/65mmhg（去甲腎上腺素維持下）。全麻未醒，雙側瞳孔等大等圓2mm，對光反應遲鈍，簡易呼吸器輔助呼吸。傷口敷料少許滲出，引流通暢，引流不多，右足末梢循環尚可。術后血氣分析示PH7.36 PCO233mmHg PO2239mmHg BE-6.2mmol/l示代酸，適當擴容補液。予以輸注去白細胞紅細胞1.5

4、u未見特殊不適及不良反應。繼續予以抗感染，護胃，擴容補液等治療，密切觀察神志瞳孔、引流量變化。病情轉歸病情轉歸9-23患者病情穩定從ICU轉回普通病房，精神一般，睡眠飲食尚可，肛管排氣可，小便可。查體:生命體征平穩，左殘敷料滲出較多，少量黃色滲出液污染紗布，約3層紗布，大腿根部，肛周傷口滲出較多，右足跟可見部分撕脫回植皮膚發黑壞死。劉海兵主治看完病人后指示：加強傷口 換藥，清洗傷口，繼續抗感染治療，加強營養，補液，護肝等對癥處理，翻身拍背，預防肺部感染及深靜脈血栓形成。病情轉歸病情轉歸9-26患者高熱高熱，精神差。查體：傷口滲出較多，可見膿性分泌物，大腿根部外側、前側可見部分皮膚發黑壞死，右足

5、跟壞死范圍較前增加。分泌物培養提示包曼不懂桿菌，美羅培南敏感，繼續用美羅培南+甲硝唑控制感染，加強營養，補充白蛋白，氨基酸，護肝補液等治療。待感染控制，壞死界限明顯后再行清創術。病情轉歸病情轉歸10-08患者在硬膜外麻醉下行右足跟、左殘肢壞死皮膚清創+VSD引流術、會陰部清創。10-14患者抗感染治療有效，繼續給予美羅培南抗感染，加強營養，消腫止痛、補液等處理，右足、左大腿VSD可見膿性分泌物，予以VSD更換引流。10-24患者在硬膜外麻醉下左大腿殘端清創修整及右足清創、VSD護創，會陰部清創術。術后查體：VSD負壓吸引通暢，VSD管形存在，肛門周圍傷口滲出較前減少，肉芽組織生長可。病情轉歸病

6、情轉歸11-1患者在硬膜外麻下行左大腿清創修整及右足清創、VSD護創、會陰部清創術。VSD負壓吸引通暢，VSD管形存在，肛門周圍傷口滲出較前較少，肉芽組織生長可。予以抗感染、加強傷口換藥，加強營養等對癥支持治療。護理診斷：疼痛護理診斷：疼痛與手術有關與手術有關護理目的護理目的：患者疼痛得到及時的緩解護理措施：護理措施： 1、評估患者疼痛的程度、性質及伴隨癥狀。 2、進行各種操作時動作輕柔。 3、告知患者放松分散注意力，適當給予精神安慰及心理疏導。 4、必要時遵醫囑予止痛藥。效果評價效果評價 ：疼痛得到及時的緩解護理診斷護理診斷：軀體活動障礙軀體活動障礙患肢疼痛不敢活動有關患肢疼痛不敢活動有關護

7、理目的：護理目的：患者能進行適當的活動護理措施護理措施: 1. 協助患者進食、排便及個人衛生。 2.移動患者軀體時，動作應穩，準，輕，以免加重肢體損傷。 3.指導并協助患者進行適當的功能鍛煉，預防關節攣縮。 4.常用物品置于病人健側床旁易取的地方。 5.預防壓瘡，防止組織長時間受壓，指導抬臀及對受壓骨突部進行按摩。效果評價效果評價 ：患者活動可護理診斷：有殘端感染的危險護理診斷：有殘端感染的危險與殘端感染有關與殘端感染有關護理目標：護理目標：患者不發生殘端感染護理措施：護理措施： 1.嚴格執行無菌操作，預防感染。 2 .密切觀察患者體溫情況。 3.觀察傷口有無紅腫、熱、痛及滲液、滲血情況， 滲

8、出較多時及時通知醫生，給予換藥。 4.遵醫囑合理應用抗生素。效果評價效果評價 ：感染控制護理診斷：護理診斷：潛在并發癥：出血和血腫、幻肢感潛在并發癥：出血和血腫、幻肢感 、幻肢痛、幻肢痛 護理目標：護理目標：患者不發生出血和血腫護理措施護理措施: 1.床旁準備止血帶，以備大出血時止血。 2.加強殘端活動鍛煉，改善局部血液循環，避免殘端水腫。 3.心理治療是幻肢痛的有效方法。 4.早期裝配假肢，如下肢假肢者可早期下床，對殘端間歇性加強刺激，一般數月后穿戴正規假肢后，幻覺幻痛有望自然消失。 5.幻肢疼痛多不主張止痛藥，因為其屬于精神因素疼痛藥物治療雖然有止痛和暗示作用，但不解決根本問題且易形成藥物

9、的依賴性。效果評價效果評價 ：未發生出血和血腫護理診斷：護理診斷：焦慮焦慮與疼痛、活動受限、擔心術后效果、環境的改變有關。與疼痛、活動受限、擔心術后效果、環境的改變有關。護理目標：護理目標：病人情緒穩定護理措施：護理措施： 1.向病人做好入院宣教，介紹病室環境及其主治醫師及責任護士，使其消除陌生感。 2.向病人講解有關疾病的治療方法及預后，以消除病人的疑慮。 3.經常與病人交流，了解病人恐懼的原因，鼓勵其表達心中感受，并有針對性的采取疏導措施，給予安慰與支持。效果評價效果評價 ：情緒穩定護理診斷：護理診斷：知識缺乏知識缺乏與缺乏疾病治療、功能鍛煉及康復的相關知識有關與缺乏疾病治療、功能鍛煉及康

10、復的相關知識有關護理目標：護理目標：病人階段性的對相關知識得到了解并配合。護理措施：護理措施： 1.評估病人的知識水平、接受能力，用通俗易懂的語言講解疾病的相關知識及配合治療的重要性。 2.介紹所用藥物名稱、作用和注意事項。 3.反復向他們講解功能鍛煉的目的、意義、示范方法和注意事項等，減少并發癥的發生。效果評價效果評價 ：患者了解簡單相關知識截肢的功能鍛煉截肢的功能鍛煉1）日常功能鍛煉）日常功能鍛煉術后遵醫囑抬高患肢，促進靜脈回流，防止腫脹。殘端傷口無出血和滲血，傷口無發熱，無劇烈疼痛，無局部紅腫時即可進行功能鍛煉。殘端給予均勻壓迫，促進殘端軟組織收縮，也可進行按摩拍打，每次40下，3次/d

11、。取站立位，身體保持平衡，用殘端踩在柔軟物品上，適當將身體重心移向患側，逐漸由軟到硬，使患肢早日負重，增強殘端承受壓力、重力能力，強化其韌性和肌肉力量，促進新血管形成。截肢的功能鍛煉截肢的功能鍛煉2）關節活動訓練）關節活動訓練具體方法：在不引起疼痛的情況下，進行髖關節屈、伸、外展、內收等活動，活動時動作要緩慢、輕柔。3）病情穩定后及早開始殘肢的功能鍛煉。）病情穩定后及早開始殘肢的功能鍛煉。鼓勵病人勤翻身，每日俯臥2次以上，每次30分鐘以上，俯臥時在腹部及大腿下放一枕；囑病人用力下壓軟枕，以增強殘肢伸肌張力。并可在兩腿間放置一軟枕，殘肢向內擠壓，以增強內收肌肌力，防止外展攣縮。開始康復訓練要耐心指導患者，消除患者因仍感患肢幻覺感而拒絕做康復訓練，堅持感覺患肢仍在的基礎上與健側同時進行肌肉的等長等張收縮，術后4周