1、中山市博愛醫(yī)院 PICU 周濤MD、主任醫(yī)師、碩士生導師綜合救治綜合救治降低危重癥發(fā)生率和病死率行之有效的方法降低危重癥發(fā)生率和病死率行之有效的方法ICUICU的精細化治療的精細化治療歸口救治和關(guān)口前移歸口救治和關(guān)口前移早期識別重癥和危重癥早期識別重癥和危重癥l市級層面市級層面l醫(yī)院層面醫(yī)院層面l普通重癥普通重癥l極危重癥病例極危重癥病例腦干病癥和神經(jīng)腦干病癥和神經(jīng)源性肺水腫源性肺水腫l做好不同層面的集做好不同層面的集中培訓工作中培訓工作l 免疫調(diào)控免疫調(diào)控( (美林、激美林、激素、丙球素、丙球)防止普防止普通重癥向危重癥進通重癥向危重癥進展展l亞低溫降低心率和腦亞低溫降低心率和腦保護保護l呼

2、吸支持的恰當時機呼吸支持的恰當時機早期上機、早期上機、ARDSARDS策策略略l 精細化治療精細化治療EGDTEGDT循環(huán)支持策略循環(huán)支持策略核心環(huán)節(jié)核心環(huán)節(jié)普通手足口病人均治療費用下降普通手足口病人均治療費用下降死亡率明顯低于全國及全省程度，做到近死亡率明顯低于全國及全省程度，做到近3 3年來無死亡病例年來無死亡病例綜合救治綜合救治中山市重癥手足口病死率明顯低于全省及全國的程度中山市重癥手足口病死率明顯低于全省及全國的程度全國手足口病全國手足口病發(fā)病數(shù)發(fā)病數(shù)死亡數(shù)（率死亡數(shù)（率%）廣東省手足口病廣東省手足口病發(fā)病數(shù)發(fā)病數(shù)死亡數(shù)（率死亡數(shù)（率%）中山市手足口中山市手足口病發(fā)病數(shù)病發(fā)病數(shù)死亡數(shù)（

3、率死亡數(shù)（率%）11555251155525353353（0.03050.0305）93078930782222（0.02360.0236）876887682 2（0.02280.0228）17746691774669905905（0.05100.0510）2266202266206363（0.02780.0278）11793117931 1（0.00850.0085）16197061619706509509（0.03140.0314）2739022739023434（0.01240.01241（0.00680.0068）21687372168737567567（0.

4、02610.0261）3306643306643939（0.01180.0118）16397163970 0（0.00.0）18283771828377252252（0.01380.0138）3579013579011313（0.03630.03630（0.00.0）16886401688640334334（0.01980.0198）2748402748404040（0.01460.0146）10614106140 0（0.00.0）u綜合救治使重癥轉(zhuǎn)為危重癥比例下降綜合救治使重癥轉(zhuǎn)為危重癥比例下降普通人均住院費由普通人均住院費由49004900元降至元降至29142

5、914元元重癥人均住院費用由重癥人均住院費用由1500015000元降至元降至72147214元元綜合救治綜合救治手足口病人均住院費用明顯下降手足口病人均住院費用明顯下降u 博愛醫(yī)院被指定為珠中江重癥手足口病救治醫(yī)院u 課題組成員周濤，馬力忠為廣東省手足口病臨床專家組成員手足口病救治工作受到省衛(wèi)計委的高度肯定手足口病救治工作受到省衛(wèi)計委的高度肯定在全國兒科危重癥大會作手足口救治經(jīng)歷專題講座在全國兒科危重癥大會作手足口救治經(jīng)歷專題講座 概況 手足口病分期及主要臨床表現(xiàn) 總結(jié) 手足口病是由腸道病毒以柯薩奇A組16型，腸道病毒71型多見引起的急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下。 主要病癥：

6、手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹 少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等。 致死原因：重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。 傳染源人是唯一傳染源流行季節(jié)：患者非流行季節(jié)：輕癥和帶毒者 傳播途徑 消化道：糞-口傳播。 呼吸道：飛沫傳播。 親密接觸主要途徑 發(fā)病后一周內(nèi)傳染力最強感染后可獲得某型病毒的持久感染后可獲得某型病毒的持久免疫力免疫力對其它腸道病毒無穿插免疫力對其它腸道病毒無穿插免疫力得手足口后，還可再得手足得手足口后，還可再得手足口口病毒變異或其它病毒病毒變異或其它病毒埋伏期埋伏期埋伏期埋伏期2727天，最短天，最短12241224小時小時；發(fā)病季節(jié)發(fā)病季節(jié)4 49 9月

7、份潮濕、多雨季節(jié)。月份潮濕、多雨季節(jié)。托、幼機構(gòu)易爆發(fā)。托、幼機構(gòu)易爆發(fā)。傳染性強，流行強度大，傳播快，傳染性強，流行強度大，傳播快，在短時間內(nèi)即可造成大流行。在短時間內(nèi)即可造成大流行。隔離期：隔離期：起病后起病后2 2周或病愈后一周周或病愈后一周腸道病毒、微小RNA病毒科 (picornaviridae) 20多種腸道病毒 COXA組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型 埃可病毒4、6、9、11等型。 EV71型 分為A、B、C 3 個基因型，其中B型和C型，又進一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型等特點 濕熱環(huán)境易存活 酒精、來蘇不能滅活枯燥、碘酒、含氯消毒液、高

8、溫可滅活對污染品首選暴曬和煮沸。也可從超市選購含氯消毒劑，如84消毒液等配置后，采取浸泡和擦拭消毒食、飲具：煮沸或用250mg/L有效含氯消毒劑溶液浸泡30分鐘生活用具、玩具：用500mg/L含氯消毒劑溶液擦拭消毒，作用30分鐘衣被單：陽光暴曬或煮沸20分鐘或用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘盛放排泄物的容器:用500mg/L含氯消毒劑浸泡120分鐘飲用水：燒開后飲用本病流行季節(jié)，教室和宿舍等場所要保持良好通風； 每日對玩具、個人衛(wèi)生用具、餐具等物品進展清洗消毒；對住校學生和幼兒宿舍的被褥要放在陽光下暴曬； 進展清掃或消毒工作尤其清掃廁所時，工作人員應穿戴手套。清洗工作完畢后應立即洗手每日

9、對門把手、樓梯扶手、桌面等物體外表進展擦拭消毒； 教育指導兒童養(yǎng)成正確洗手的習慣； 每日進展晨檢，發(fā)現(xiàn)可疑患兒時，要對患兒采取及時通知家長送診、患兒居家隔離治療，直至病愈方可返校。對缺勤學生進展追蹤，如為病人要催促其治療。 患兒增多時，要及時向衛(wèi)生和教育部門報告。根據(jù)疫情控制需要當教育和衛(wèi)生部門可決定采取托幼機構(gòu)或小學放假措施。手足口病/咽峽炎普通手足口病 病毒入侵入血、神經(jīng)通路 腦脊髓炎重癥手足口 根據(jù)是否累及腦干 普通重癥 極危重癥神經(jīng)源性肺水腫 病程第1-3天 分期根據(jù)：僅有皮疹和細微全身病癥。 病例歸類：普通病例。 轉(zhuǎn)歸：5-7天痊愈。 皮疹特點：掌側(cè)、臀部散在皮疹，皮疹為斑丘疹和水皰

10、疹，小、硬；不痛、不癢、長軸與皮紋走向一致 EV71和COXA16皮疹區(qū)別 EV71皮疹顏色更深深紅或櫻桃紅；小；水皰尖而細，皰液本為白色透明，但因疹紅而顯示不太清楚。 COXA16：皮疹更大，數(shù)倍于EV71，顏色淺紅或淡白色，水皰更大。 全身病癥：發(fā)熱，上呼吸道感染表現(xiàn)。 一般治療：隔離，適當休息，清淡飲食，口腔和皮膚護理 抗病毒藥物：干擾素、利巴韋林、中藥 對癥治療：發(fā)熱、腹瀉 重點：篩出重癥病例早期識別的問題口腔衛(wèi)生生理鹽水漱口新凈界噴口腔促粘膜愈合口腔前部潰瘍-錫類散、冰硼散深部潰瘍：康復新噴口腔維生素B2口服飲食口腔護理衣服舒適、柔軟。衣服舒適、柔軟。剪短指甲，防止抓破皮疹。剪短指甲

11、，防止抓破皮疹。臀部皮疹時，及時清理大小便，保持臀部清潔枯燥。臀部皮疹時，及時清理大小便，保持臀部清潔枯燥。皮疹初期可涂爐甘石洗劑，待有皰疹形成或皰疹破潰時皮疹初期可涂爐甘石洗劑，待有皰疹形成或皰疹破潰時可涂可涂0.5%0.5%碘伏碘伏注意保持皮膚清潔，防止感染。注意保持皮膚清潔，防止感染。皮疹護理 歸口救治和關(guān)口前移 達留觀指征的病人統(tǒng)一收治感染科 達住院指征2期以上病人統(tǒng)一收治PICU 不同層面做好相關(guān)的培訓和工作重點 門診：培訓內(nèi)容指南、留觀指征、住院指征、重病例的早期識別、做好病情告知 感染科：做好重癥病例早期識別，達指征者轉(zhuǎn)PICU 按指南劃分，達留觀指征的收治兒童感染科主要原因是我

12、們留觀病房不夠 手、足、口腔、肛周皮疹伴持續(xù)發(fā)熱或高熱不退。 發(fā)熱伴精神差、嘔吐。 皰疹性咽峽炎，外周血白細胞計數(shù)增高，胸片異常。 感染科醫(yī)師的工作重點 做好早期高危病例的識別工作，轉(zhuǎn)至PICU嚴密觀察達住院指征的病例-收治PICU 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累病癥： 精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安 體征：肢體抖動或無力、癱瘓。循環(huán)功能障礙：面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良呼吸功能障礙：呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎好處： 將高危病例交給有經(jīng)歷的醫(yī)護人員監(jiān)護，更有保障 早期識別合并腦干腦炎的病人，做好精細化治療 三低： 年齡3歲病程3天 發(fā)熱小于3天！ 三高： 呼吸增快 心率增快 血壓升高 二改變： 中樞神

13、經(jīng)系統(tǒng)：精神差、興奮、煩躁不安、肢體抖動及驚跳腦干受累的早期信號、肢體無力； 微循環(huán)：肢端涼，CRT3秒。 假設(shè)出現(xiàn)三高或二改變中的任何一項，已到達2期或2期以上，均考慮為重癥病例 目的：防止病情進一步加重和惡化 方案美林、丙種球蛋白和甲基強的松龍 對只是有病癥，腰穿結(jié)果正常者，采用美林，q8h口服治療 腰穿結(jié)果或EEG陽性者 丙種球蛋白*35天，療程視體溫病情定，a和b期晉級為*2 甲基強的松龍*35天，療程視體溫和炎癥反響情況而定，a和b期使用*3天，后逐漸減量 總體原那么：盡量減少激素的使用，量和療程盡量減小和縮短，但對于a和b期，還是主張沖擊量中腦背側(cè)功能異常 III、IV -眼球陣攣

14、、上視障礙及瞳孔異常 腦橋 V、VI、VII、VIII 腦橋上部病變-累及錐體束肌陣攣；影響小腦功能，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)和震顫。橋腦下部病變第六、七對顱神經(jīng)亦為腦干背側(cè)功能的損害延髓 IX、X、XI、XII 延髓上部病變-，致心率加快、腸蠕動異常、嘔吐及高血壓等。其中，心率快、高血壓說明病情危重。 延髓下部-吞咽困難、流口水、舌肌震顫腦干背側(cè)功能異常是重癥EV71感染的特征 腦干受累的表現(xiàn)：瞳孔改變：忽大忽小，橢圓形、不等大反射不好 眼球運動異常：眼球震顫、呆滯、翻白眼眼球異常活動和中樞性呼衰視頻眼球上翻、不同步運動-眼球運動共計失調(diào)吞咽障礙球麻木、延髓麻木：流口水、構(gòu)音障礙、進食困難舌肌震顫舌肌震

15、顫視頻腦干功能障礙的呼吸類型排尿異常 共濟失調(diào) 錐體束征陽性，單個肢體的急性緩慢性麻木 心肺衰竭前期a期交感興奮表現(xiàn)：心跳快、血壓高、出冷汗，皮膚花紋四肢涼肺水腫表現(xiàn)：間質(zhì)水腫-肺水腫-肺出血。應急表現(xiàn)：血糖高、WBC高 心肺衰竭期b期肺出血、休克、低血壓 中樞改變隨病情而加重中樞改變和心肺循環(huán)改變突然心率增快、呼吸增快及紫紺，進入a期持續(xù)高熱、大汗、血壓升高持續(xù)幾小時到2天高血壓和高心率視頻、超高心率、肺出血預后：間質(zhì)水腫階段好治、關(guān)鍵；肺出血伴血壓高和血壓正常大多存活；肺出血伴血壓降低預后最差，或死或殘HR肺水腫和出血血壓階段150-180間質(zhì)水腫階段130-170/90-110a期180

16、-200肺水腫或輕微肺出血階段血壓高或大致正常a向b進展200肺出血階段血壓正常至下降b期臨床改變的快速演變性 患兒，男，2歲2月，住院號：2521218 主訴：發(fā)熱、皮疹2天，肢體抖動1天，擬“手足口病、病毒性腦炎？收入院 查體：體溫，脈搏132次/分，呼吸42次/分，血壓120/70mmHg，神志清，反響好，肢體抖動頻繁，手足口腔皰疹。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹平軟，未及包塊，肝脾不大，腸鳴音正常。肢端暖，CRT 1s。生理反射存在，病理征陰性。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 12.4109/L，NEU 75.7%，；血生化、血氣分析、凝血功能大致正常；超敏肌鈣蛋白 ，BNP 3187pg/ml；血糖;腦脊液常規(guī)：WBC 413106/L，L 60%；生化正常。 心電圖、胸片、頭顱CT未見異常 入院后予甲基強的松龍抗炎、丙種球蛋白免疫調(diào)控，對癥支持治療。 入院后約小時，患兒出現(xiàn)呼吸、心率快R 66次/分，P 185次/分，雙眼上翻，面色發(fā)紺，經(jīng)皮血氧85%，肺部聞及粗濕啰音。即予氣管插管機械通氣治療。 呼吸機參數(shù)：PRVC，F(xiàn)iO2 60%，RR 30次/分，Vt90ml