1、一例慢性阻塞性肺病伴有急性加重的病例討論竇欲曉病例特點：老年女性，79歲，于2015年5月2日入院2.主訴和現病史. 主訴：1周前受涼后咳痰喘癥狀再發，痰量增多，約20ml/天，黃色粘痰，胸悶加重，稍動即喘，無明顯畏寒發熱，無心悸胸痛，無咯血，無夜間陣發性呼吸困難，當地社區醫院抗感染、平喘治療，痰量減少，少許白色泡沫痰，但仍有胸悶不適，時有“喘鳴音”明顯，夜間胸悶加重，不能平臥，坐起后緩解?，F病史：患者于6年前開始出現反復咳嗽咳痰，為白色粘痰，多在感冒后或者天氣突變后出現，予以抗感染治療后能減輕，上述癥狀反復發作，冬春季加重，伴有活動耐力逐漸下降，步行100米或登2樓即感胸悶氣促，無夜間憋醒，

2、日常生活尚能自理。食欲睡眠一般，大小便正常，體重無明顯下降。否認高血壓糖尿病冠心病及慢性肝腎病史；否認家族遺傳病史。體格檢查：T：36.8 P：95 次/分 R：22 次/分 BP：150/77mmHg，神清，精神萎，自動體位，查體合作，球結膜無明顯充血水腫，顏面口唇無紫紺；皮膚粘膜無紫紺，淺表淋巴結不腫大，頸軟，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不腫；桶狀胸，兩肺呼吸音減低伴呼氣延長，兩肺可聞及哮鳴音，兩下肺聞及細濕性羅音，心率95bpm，律齊，劍突下心臟搏動可見，無雜音，腹平軟，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下觸未及；雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常，膝反射存在，跟腱反射存在，病理征未引出。實驗室及其

3、他輔助檢查:入院后SPO2：96%（吸空氣），隨機血糖6.2mmol/L。初步診斷: 慢性阻塞性肺病伴有急性加重診療計劃:1、進行血常規，降鈣素原，肝腎功能電解質，凝血功能，痰病原學，大小便常規，心電圖，胸部影像學，心臟彩超等檢查助診。2、予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉（2.0g，bid）抗感染，密觀有無胃腸道不適、血檢異常等藥物不良反應；待痰病原學回復，依據療效，必要時調整抗生素。3、氨溴索祛痰，多索茶堿、甲潑尼龍抗炎解痙，雷貝拉唑抑酸，參芎活血化瘀等對癥處理；初始治療與主要治療藥物（見附表）治療過程2015.05.03（D2）患者訴現仍有胸悶不適，活動后明顯，休息后能夠有所好轉，夜間咳嗽較明顯，影

4、響睡眠，痰液主要為白色粘痰，少量黃膿痰，體溫正常，食欲稍差，大小便正常，查體：兩肺呼吸音粗，兩肺可聞及明顯干濕性啰音，心率 85bpm，律齊，未及明顯病理性雜音，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，雙下肢未見水腫。 診療變化： 1.急性感染導致的應激狀態有引起消化道潰瘍出血的可能，因此予以雷貝拉唑腸溶片抑酸對癥處理 2.患者慢性肺部疾病，活動量極少，有深靜脈血栓形成后脫落導致肺栓塞等，因此予以參芎葡萄糖活血化瘀對癥處理。 3.停用左氧氟沙星氯化鈉改用頭孢哌酮他唑巴坦。 2015.05.04（D3）患者訴現喘悶不適較前有所好轉，食欲及夜間睡眠尚差，大小便正常，查體：兩肺呼吸音粗，兩肺可聞及干濕性羅音，心率

5、 85bpm，律齊，未及明顯病理性雜音，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，雙下肢未見水腫。輔檢：血常規：白細胞6.81*109/L，中性粒細胞絕對值3.02*109/L，中性粒細胞百分比44.30%，紅細胞3.49*1012/L，血紅蛋白105.00g/L，血小板226.00*109/L；血生化：白蛋白38.00g/L，余肝腎功能、電解質、血脂、血糖未見明顯異常，凝血五項未見明顯異常，痰找抗酸桿菌未見異常，痰涂片未見菌群異常，痰涂片未檢出真菌 大便常規、尿常規未見明顯異常；心臟超聲結果提示：中度三尖瓣反流，輕度肺高壓，主動脈擴張硬化，輕度主動脈瓣反流，左室舒張松弛功能下降；2015-05-03日我院C

6、T示：慢支，肺氣腫；右肺上葉鈣化灶；左側斜裂及胸膜增厚；心影增大。診療變化：1. 根據患者的病情變化，考慮現抗感染治療有效，但患者兩肺仍有哮鳴音，并活動后胸悶不適明顯，因此現予以加用全身糖皮質激素甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴及局部霧化用激素布地奈德1mg霧化吸入，抗膽堿能藥異丙托溴銨 500ug霧化吸入改善患者的氣道炎癥，緩解患者的喘悶情況，局部霧化激素后需要漱口，減少局部真菌感染的發生，待患者病情進一步穩定后予以停止使用靜脈激素，減少全身用激素的副作用2. 患者的心臟彩超提示有肺動脈壓力的增高，加用貝前列腺素鈉口服3. 急性感染及全身用激素均可能會引起消化道潰瘍的可能，予以雷貝拉唑腸溶片抑酸治療，防

7、止消化道出血的可能，余治療同前，繼觀患者氧合及咳嗽咳痰情況。4. 為了降低患者呼吸道氣道反應性，減少咳嗽加用鹽酸西替利嗪口服。 2015.05.07(D6)今日查房，患者訴現咳嗽及喘悶不適較前好轉，食欲及夜間睡眠尚可，大小便正常，查體：兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，未及明顯哮鳴音，心率 84bpm，律齊，未及明顯病理性雜音，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，雙下肢未見水腫，根據患者的病情變化，維持目前的治療方案，患者為慢性肺部疾病，療程一般為10-14天，同時結合患者的病情變化，適時予以調整療程。診療變化： 現患者的兩肺無明顯哮鳴音，停止使用全身靜脈使用甲潑尼龍琥珀酸鈉，避免長期使用激素后導致骨質

8、疏松、水鈉潴留等不良反應的出現 2015.05.10（D9） 患者訴現靜息狀態下及活動后喘悶不適較前有所好轉，咳嗽頻次較前減少，食欲及夜間睡眠尚可，大小便正常，查體：兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕性羅音，未及明顯哮鳴音，心率 84bpm，律齊，未及明顯病理性雜音，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，雙下肢未見水腫，結合該患者的病情變化及目前的治療，維持現治療方案，同時可行肺功能檢查，了解患者目前的肺功能情況，余治療同前。 2015.05.13（D12） 患者訴現偶有咳嗽，體溫正常，活動后有胸悶不適，休息后能好轉，查體：兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，未及明顯哮鳴音，心率 79bpm，律齊，未及明顯病理性雜

9、音，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，雙下肢未見水腫，繼觀患者生命體征及氧合情況。 2015.05.15(D14)患者現生命體征正常平穩，一般情況良好.胸悶氣促較前明顯好轉，哮喘發作明顯減輕。查體：神清，精神佳，口唇不紺，兩肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，雙下肢無明顯浮腫。查視病人并進行病情評估后，予以辦理出院。出院醫囑：1定期（每月一次）呼吸內科門診隨訪。如有不適門急診隨訪。2出院帶藥：頭孢地尼 一次一粒 一天三次 西替利嗪 一次一粒 睡前服用 。3. 如有條件，建議至我院防?？苹蚴屑部刂行亩ㄆ诮臃N流感及肺炎疫苗。4. 如出現以下情況，請及時就診：咳嗽咳痰加劇、膿痰、呼吸困難、口唇發紫、心悸、自服藥物治療不佳。5.富蛋白飲食，避免受涼，適度鍛煉；6.我科隨訪。 日 期 主要治療藥物 23456789101112131415鹽酸左氧氟沙星0.4g 靜滴qd甲潑尼龍40mg+10mlNS 靜推qd雷貝拉唑鈉腸溶片 20mg qd p.o氨溴索30mg+10mlNS 靜推bid多索茶堿0.3g qd多索茶堿0.2g+甲潑尼龍40mgqd多索茶堿0.2g參芎葡萄糖100ml qd頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2g,bid布地奈德1mg 噴霧 bid異丙托溴銨