1、關(guān)于印發(fā)博州蒙醫(yī)醫(yī)院2015 年惡性腫瘤登記報(bào)告工作方案的通知醫(yī)院各科室：根據(jù)省、市衛(wèi)計(jì)委及疾控中心的指示要求，為了準(zhǔn)確掌握惡性腫瘤的發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)，及時(shí)掌握其流行動(dòng)態(tài)及趨勢(shì)，深入探索其病因基礎(chǔ)，并為衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)整預(yù)防控制策略提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將博州蒙醫(yī)醫(yī)院2015 年惡性腫瘤登記報(bào)告工作方案（詳見(jiàn)附件）印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真執(zhí)行。2015 年3月5日1/15附件：博州蒙醫(yī)醫(yī)院 2015 年惡性腫瘤登記報(bào)告工作方案根據(jù)關(guān)于印發(fā)博樂(lè)市 2015 年惡性腫瘤登記報(bào)告工作方案（試行）的通知 （博市慢創(chuàng)辦發(fā) 2015 1 號(hào)）文件要求，為準(zhǔn)確地掌握博樂(lè)市惡性腫瘤發(fā)病動(dòng)態(tài)和流行規(guī)律，深入探索其病因基礎(chǔ)，為今后

2、惡性腫瘤預(yù)防控制策略和防治措施提供科學(xué)依據(jù)，特制定本方案。一、目的建立來(lái)本院就診患者惡性腫瘤病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；了解腫瘤新發(fā)病例的流行趨勢(shì)和分布特征；評(píng)價(jià)和考核腫瘤防治效果；為腫瘤病因和防治研究提供基礎(chǔ)資料和線(xiàn)索。二、工作內(nèi)容與要求責(zé)任報(bào)告人各臨床科室、門(mén)診、急診科及輔助診治的醫(yī)務(wù)人員均有義務(wù)對(duì)所檢查、診斷、治療、隨訪(fǎng)管理的腫瘤患者進(jìn)行報(bào)告。首診醫(yī)生為惡性腫瘤報(bào)告的責(zé)任報(bào)告人。登記報(bào)告病種凡在我院診治的博樂(lè)市戶(hù)籍人口中所有惡性腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤。登記報(bào)告內(nèi)容基本項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、出生日期、居住地址、腫瘤名稱(chēng)、腫瘤具體部位（亞部位） 、診斷日期、診斷單位、診2/15斷依據(jù)、死亡日期。

3、填報(bào)要求凡具有博樂(lè)市戶(hù)籍，在我院門(mén)診、病房或通過(guò)健康體檢、疾病普查等方式發(fā)現(xiàn)的，經(jīng)臨床或病理、 B 超/ 彩超等檢查確診的當(dāng)年新發(fā)病例，均應(yīng)填寫(xiě)居民腫瘤病例報(bào)告卡。對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例，若原發(fā)漏報(bào)，應(yīng)予以補(bǔ)報(bào)，并需注明原發(fā)部位及首次診斷日期。若同一患者先后出現(xiàn)兩次原發(fā)癌，須分別進(jìn)行填報(bào)。因腫瘤死亡的病例。每個(gè)腫瘤病例來(lái)我院就診時(shí)，不論已由外單位確診或在診治期間由本單位作出確診，均需填報(bào)。對(duì)在我院首次確診的腫瘤病例，有門(mén)診或住院醫(yī)生填寫(xiě)報(bào)告卡， 并在其門(mén)診或住院病歷首頁(yè)加蓋“新病例已報(bào)” 或“更正診斷報(bào)告”印章。各臨床科室、門(mén)診、急診、體檢中心、病案室等部門(mén)設(shè)立博樂(lè)市居民惡性腫瘤發(fā)病登記冊(cè)或相應(yīng)

4、的電子文檔，博樂(lè)市居民惡性腫瘤發(fā)病登記冊(cè) （或相應(yīng)電子文檔） 應(yīng)妥善保管，以備核查。報(bào)告卡、登記冊(cè)的填寫(xiě)字跡要清楚、內(nèi)容填寫(xiě)要完整、無(wú)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。三、登記報(bào)告程序腫瘤病例登記上報(bào)工作實(shí)行“一卡一冊(cè)”制度，即惡性腫瘤病例報(bào)告卡和博樂(lè)市居民惡性腫瘤發(fā)病登記冊(cè) 。 門(mén)診各科室在發(fā)現(xiàn)新診斷的腫瘤病例時(shí)，負(fù)責(zé)診治的醫(yī)3/15師應(yīng)立即填寫(xiě)惡性腫瘤病例報(bào)告卡。住院部各科室是腫瘤新病例資料的重要來(lái)源。科室診治醫(yī)師在檢查入院患者病史時(shí)，應(yīng)注意在門(mén)診已確診的惡性腫瘤患者是否已經(jīng)報(bào)告，對(duì)未報(bào)告者應(yīng)立即補(bǔ)報(bào)。對(duì)住院后才確診的腫瘤病例應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)報(bào)告卡，并在病歷首頁(yè)上加以標(biāo)記。若發(fā)現(xiàn)過(guò)去報(bào)告有誤，需要更正時(shí)，應(yīng)按新的診斷

5、另行報(bào)告。病案室是醫(yī)院內(nèi)最重要的腫瘤病例資料保存和防止或減少腫瘤病例漏報(bào)的部門(mén)。醫(yī)務(wù)科和病案室的工作人員通過(guò)定期查閱病史和病例索引，以發(fā)現(xiàn)在門(mén)診和病區(qū)漏報(bào)的病例，并及時(shí)幫助或督促補(bǔ)報(bào)。醫(yī)院內(nèi)的、放射、超聲、檢驗(yàn)等診斷部門(mén)的檢查記錄是提供腫瘤新病例線(xiàn)索的重要依據(jù)。醫(yī)務(wù)科要和上述部門(mén)定期聯(lián)系，核對(duì)記錄，防止腫瘤病例特別是門(mén)診病例的漏報(bào)。各科門(mén)診和病房應(yīng)設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)每日?qǐng)?bào)卡的收集、整理和核查，在科內(nèi)登記在惡性腫瘤病例報(bào)告卡后，將卡片及時(shí)交醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)收集全院報(bào)卡、登記冊(cè)，對(duì)本院上報(bào)的腫瘤卡進(jìn)行補(bǔ)充、完善、整理和剔重，并于3 日內(nèi)審核有關(guān)科室的報(bào)告結(jié)果的準(zhǔn)確性。診斷結(jié)果的報(bào)告不超過(guò)10

6、日，死亡病例按照要求上報(bào)。 每月 5 日前將上月的本院所有 報(bào)告卡集中報(bào)送市疾病預(yù)防控制中心。四、腫瘤病例的隨訪(fǎng)采取主動(dòng)隨訪(fǎng)，了解腫瘤病例的生存情況。醫(yī)院各科室發(fā)4/15現(xiàn)疑似惡性腫瘤的患者上報(bào)時(shí)，必須留存患病親屬的聯(lián)系方式，并上報(bào)腫瘤病理專(zhuān)職人員。專(zhuān)職人員對(duì)未在醫(yī)院住院治療的患者進(jìn)行跟蹤訪(fǎng)視。訪(fǎng)視的方式一般為上門(mén)訪(fǎng)視，時(shí)間間隔可根據(jù)病人的生存狀況確定，但至少1 年一次。通過(guò)訪(fǎng)視可了解病人的生存狀況、居住地址和戶(hù)口地址變遷等狀況，還可收集病人進(jìn)一步診斷、治療、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等情況，并可為病人提供生活起居指導(dǎo)、定期醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)提醒等基本衛(wèi)生服務(wù)。五、質(zhì)量控制1. 要求基本項(xiàng)目齊全不漏。除了各項(xiàng)基本的填報(bào)

7、項(xiàng)目應(yīng)齊全不漏外，對(duì)更正診斷病例要及時(shí)體現(xiàn)更正診斷及依據(jù)；死亡病例須再報(bào)死亡日期等信息。并要求上下一致，前后一致（新病例與死亡病例之間）。一旦發(fā)現(xiàn)同一病例信息不符合之處，應(yīng)馬上作核對(duì)或隨訪(fǎng)。2. 要求腫瘤登記信息準(zhǔn)確。要注意避免重報(bào)、多報(bào)、誤報(bào)。不馬虎潦草，也不弄虛作假。重報(bào)是指腫瘤病人由于經(jīng)多個(gè)醫(yī)院多次檢查治療或有多個(gè)住址，用多個(gè)姓名等原因，出現(xiàn)多次報(bào)告，造成重報(bào)。多報(bào)是由于把登記范圍以外的腫瘤病人列入統(tǒng)計(jì)資料內(nèi)，高估登記腫瘤發(fā)病率。誤報(bào)是指非惡性腫瘤而報(bào)告為惡性腫瘤或是惡性腫瘤報(bào)為其它疾病。3. 要求腫瘤登記報(bào)告及時(shí)。各科室發(fā)現(xiàn)腫瘤（包括隨訪(fǎng)確診的）患者后應(yīng)在24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行報(bào)告， 診斷結(jié)

8、果的報(bào)告不超過(guò)10 日，醫(yī)務(wù)科于 3 日內(nèi)審核有關(guān)科室的報(bào)告結(jié)果的準(zhǔn)確性。5/154. 定期開(kāi)展漏報(bào)調(diào)查，杜絕漏報(bào)。漏報(bào)調(diào)查每季度進(jìn)行一次。 漏報(bào)是指腫瘤病例而未做登記。腫瘤資料的漏報(bào)現(xiàn)象反應(yīng)了資料的完整性問(wèn)題。應(yīng)覆蓋醫(yī)院 3 月內(nèi)所有的住院和門(mén)診病例。對(duì)住院病史不僅要核對(duì)第一診斷還應(yīng)檢查第二、第三診斷有關(guān)惡性腫瘤的所有病史；對(duì)于、放射、超聲等能提供市上的檢查科室，要檢查醫(yī)院日常性的內(nèi)部質(zhì)控記錄，并對(duì)明確診斷的病例進(jìn)行核對(duì)，尤其是門(mén)診病例。在漏報(bào)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的漏報(bào)病例或環(huán)節(jié)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行反饋和追蹤，并完成漏報(bào)調(diào)查報(bào)告。要求漏報(bào)率 5% 。附件 1.腫瘤登記報(bào)告工作領(lǐng)導(dǎo)小組附件 2.博樂(lè)市居民腫瘤

9、病例報(bào)告卡附件 3. 博樂(lè)市居民惡性腫瘤發(fā)病登記冊(cè)附件 4. 腫瘤病例報(bào)告流程附件 5. 腫瘤登記報(bào)告制度附件 6.腫瘤登記管理制度附件 7.腫瘤登記自查自糾制度附件 8.腫瘤登記報(bào)告培訓(xùn)制度附件 9.腫瘤登記報(bào)告獎(jiǎng)懲制度6/15附件 1：成立博州蒙醫(yī)醫(yī)院腫瘤登記報(bào)告工作領(lǐng)導(dǎo)小組因工作需要，經(jīng)院務(wù)會(huì)研究決定，成立博州蒙醫(yī)醫(yī)院腫瘤登記報(bào)告工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下：組長(zhǎng)：院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：副院長(zhǎng)副院長(zhǎng)成員：各科室主任辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由副院長(zhǎng)擔(dān)任辦公室主任，醫(yī)務(wù)科主任負(fù)責(zé)日常事務(wù)工作。7/15附件 2：行政區(qū)劃代碼：市編號(hào)：10 編碼： 0 編碼：博樂(lè)市居民腫瘤病例報(bào)告卡門(mén)診號(hào)身份證號(hào)碼： 住院號(hào)家庭電話(huà)

10、更正診斷報(bào)告欄患者姓名出生年月年月日(原報(bào)告診斷有誤時(shí)填寫(xiě))民族性別年齡婚姻狀況職業(yè) (具體到工種 )工作單位原診斷戶(hù)口地址區(qū)(市)街原診斷日期道(鄉(xiāng)鎮(zhèn) )實(shí)際居住地址區(qū)(市)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn) )診斷根據(jù)： (在內(nèi)作“” )(如與戶(hù)口所在地不同者請(qǐng)?zhí)顚?xiě))診斷 (部位 )1病理臨床(繼發(fā) )6病理學(xué)類(lèi)型(如是繼發(fā)腫瘤請(qǐng)盡可能注明原發(fā)部位)X 線(xiàn)超聲波病理病理號(hào)內(nèi)窺鏡2(原發(fā) )7確診時(shí)期別TN M0 期期期期無(wú)法判定首次診斷日期年月日生化、免疫4不詳9報(bào)告醫(yī)師報(bào)告日期年月日5死亡細(xì)胞學(xué)、 血片補(bǔ)發(fā)病0死亡日期年月日根本死因8/15附件 3：博樂(lè)市居民惡性腫瘤發(fā)病登記冊(cè)編姓名性年齡具體居住地工作單位診斷

11、確診日期最高診斷單位死亡日期死亡原因備注號(hào)別(周歲 )說(shuō)明： 1.本表供醫(yī)院慢病管理人員登記惡性腫瘤病例，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)姓名、居住地、工作單位等項(xiàng)目，以便核對(duì)。2.診斷單位：省級(jí)醫(yī)院市級(jí)醫(yī)院縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院其他不詳。3.死亡原因：不一定為腫瘤。9/15附件 4：博州蒙醫(yī)醫(yī)院腫瘤病例報(bào)告流程醫(yī)生診斷腫瘤病例在博樂(lè)市居民惡性腫瘤發(fā)病登記出現(xiàn)腫瘤死亡病例冊(cè)上進(jìn)行登記填寫(xiě)居民腫瘤病例報(bào)告卡在博樂(lè)市居民惡性腫瘤發(fā)病登記冊(cè)上進(jìn)行登記24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告腫瘤登記報(bào)告人員填寫(xiě)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)腫瘤登記報(bào)告人員對(duì)卡片24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告網(wǎng)報(bào)人員進(jìn)行審核每月 5 日前向市疾控中心網(wǎng)報(bào)人員對(duì)卡片進(jìn)行審核報(bào)告月報(bào)表網(wǎng)上死因

12、登記報(bào)告信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告10/15附件 5：博州蒙醫(yī)醫(yī)院腫瘤登記報(bào)告制度一、腫瘤登記報(bào)告實(shí)行首診報(bào)告責(zé)任制。發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤與神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤病例，首診醫(yī)生立即在博樂(lè)市居民惡性腫瘤發(fā)病登記冊(cè)上進(jìn)行登記，并填寫(xiě)居民腫瘤病例報(bào)告卡，24 小時(shí)內(nèi)將報(bào)告卡送網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員。二、發(fā)現(xiàn)腫瘤死亡病例，立即在博樂(lè)市居民惡性腫瘤發(fā)病登記冊(cè)上進(jìn)行登記，并填寫(xiě)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)， 24小時(shí)內(nèi)送網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員報(bào)告。三、登記冊(cè)與報(bào)告卡填寫(xiě)內(nèi)容完整、規(guī)范，字跡清楚。因責(zé)任心不強(qiáng)造成錯(cuò)報(bào)、誤報(bào)、漏報(bào)等引起不良后果，由責(zé)任人承擔(dān)。觸犯相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)法律責(zé)任。四、未經(jīng)門(mén)診直接住院的腫瘤病例，由住院部經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)博樂(lè)市居民惡性腫瘤發(fā)病登

13、記冊(cè)和居民腫瘤病例報(bào)告卡，并將報(bào)告卡及時(shí)送網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員。住院部發(fā)現(xiàn)死亡病例，經(jīng)治及時(shí)填寫(xiě)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)， 24小時(shí)內(nèi)送網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員報(bào)告。五、放射、超聲、檢驗(yàn)等科室確診的腫瘤病例，及時(shí)將結(jié)果報(bào)告給臨床醫(yī)生，由首診醫(yī)生填寫(xiě)博樂(lè)市居民惡性腫瘤發(fā)病登記冊(cè)與居民腫瘤病例報(bào)告卡并及時(shí)報(bào)告。六、對(duì)于已經(jīng)報(bào)告的腫瘤病例與死亡病例，首診醫(yī)生應(yīng)在其門(mén)診或住院病歷首頁(yè)加蓋“新病例已報(bào)”或“更正診斷報(bào)告”印章。七、腫瘤登記報(bào)告人員每月 5 日前將上月的腫瘤卡片和月報(bào)表送市疾控中心。11/15附件 6：博州蒙醫(yī)醫(yī)院腫瘤登記管理制度一、確定科室人員分工，明確各自職責(zé)。制訂腫瘤登記報(bào)告管理細(xì)則，完善激勵(lì)機(jī)制，訂立獎(jiǎng)懲辦法。

14、二、組織實(shí)施醫(yī)務(wù)人員腫瘤登記報(bào)告的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。三、監(jiān)管腫瘤登記報(bào)告流程。包括登記、報(bào)告、收集、審核、上報(bào)、訂正（查重）工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。四、每月 1 日至 4 日，對(duì)腫瘤登記報(bào)告進(jìn)行自查自糾，匯總相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)照相關(guān)制度進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的漏報(bào)腫瘤病例，督促醫(yī)生填寫(xiě)報(bào)告卡交網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員補(bǔ)報(bào)。五、每月通報(bào)情況，包括腫瘤登記報(bào)告動(dòng)態(tài)，遲報(bào)、漏報(bào)的檢查情況，以及相關(guān)的獎(jiǎng)懲結(jié)果。六、年終做好檢查，寫(xiě)出工作總結(jié)，提出改進(jìn)措施。七、接受上級(jí)檢查，配合市疾病預(yù)防控制中心調(diào)查處理相關(guān)工作。12/15附件 7：博州蒙醫(yī)醫(yī)院腫瘤登記自查自糾制度一、腫瘤登記漏報(bào)的自查自糾由腫瘤登記報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織，醫(yī)務(wù)科具

15、體負(fù)責(zé)實(shí)施。二、檢查內(nèi)容為各科室的各種登記資料、住院病歷的新發(fā)惡性腫瘤病例名單。三、每次檢查前發(fā)放自查自糾的通知與相關(guān)表格。醫(yī)務(wù)人員知曉腫瘤登記漏報(bào)自查自糾的整個(gè)流程。四、腫瘤登記報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組全程監(jiān)督檢查工作的全過(guò)程，適時(shí)提供指導(dǎo)，對(duì)一些項(xiàng)目填寫(xiě)不齊或缺項(xiàng)錯(cuò)項(xiàng)的表格責(zé)成原科室重填。審核合格后將相關(guān)表格交腫瘤登記報(bào)告人員。五、腫瘤登記報(bào)告人員負(fù)責(zé)相關(guān)表格的匯總，將查出的漏報(bào)病例及時(shí)上報(bào)。將對(duì)各科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲的表格交腫瘤登記報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組執(zhí)行。六、腫瘤登記報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)禁講私情，做到令行禁止，及時(shí)將獎(jiǎng)懲結(jié)果通報(bào)全院。七、檢查后，相關(guān)資料交腫瘤登記報(bào)告人員保管。八、腫瘤登記漏報(bào)自查自糾每季度開(kāi)展一次。13/15附件 8：博州蒙醫(yī)醫(yī)院腫瘤登記報(bào)告獎(jiǎng)懲制度一、獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定腫瘤登記報(bào)告獎(jiǎng)懲按科室、個(gè)人責(zé)任劃分進(jìn)行落實(shí)。全年度腫瘤登記報(bào)告管理：獎(jiǎng)勵(lì)臨床先進(jìn)科室500元獎(jiǎng)勵(lì)病案室500 元獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)務(wù)科500 元登記報(bào)告人員每例獎(jiǎng)勵(lì)10 元二、處罰規(guī)定全年未參加本院及上級(jí)有關(guān)培訓(xùn)的，處罰100元。凡漏報(bào)、遲報(bào)腫瘤病例，根據(jù)自查自糾結(jié)果，處罰每一例責(zé)任人 10 元。漏報(bào)、 遲報(bào)月累計(jì)超過(guò) 3 例，扣除責(zé)任人 100 元，通報(bào)全院。填寫(xiě)信息不準(zhǔn)確、漏項(xiàng)、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等扣登記報(bào)