1、2021 年病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試題題庫(kù)附答案一、單項(xiàng)選擇題：1、主訴的寫作要求以下哪項(xiàng)不正確D A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱開展及預(yù)后2、 病程記錄書寫以下哪項(xiàng)不正確D A.病癥及體征的變化B體檢結(jié)果及分析C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D .每天均應(yīng)記錄一次3、 病歷書寫不正確的選項(xiàng)是D A,入院記錄需在 24小時(shí)內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D 手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、 有關(guān)病歷書寫不正確的選項(xiàng)是A A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時(shí)

2、記錄D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中5、 以下哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容B A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B. 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、 以下些關(guān)于搶救記錄表達(dá)不正確的選項(xiàng)是D A.指具有生病危險(xiǎn)生命體征不平穩(wěn)病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計(jì)算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記 錄搶救失敗7、 以下哪些不屬于病歷書寫根本要求A A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C. 應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)D.文字工整，字跡

3、清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確8、 術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為D A.術(shù)后6小時(shí) B.術(shù)后8小時(shí)C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻9、 問診正確的選項(xiàng)是D A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D. 你覺得主要是哪里不適10、 死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成A A.7 天B.9 天 C.14 天D.3 天11、 以下義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利A A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師12、 病史的主題局部，應(yīng)記錄疾病的開展變化的全過程，是指B A.主訴B. 現(xiàn)病史C. 既往史D.個(gè)人史13、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于CA.主訴B

4、. 現(xiàn)病史C. 既往史D.個(gè)人史14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于D A.主訴B. 現(xiàn)病史C. 既往史D.個(gè)人史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后B小時(shí)內(nèi)完成A.8小時(shí)B 24 小時(shí) .C.48 小時(shí). D. 72 小時(shí)16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少A天記錄一次病程A.3天B.1 天C2 天.D.4 天17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師A 作為病情及診療情況總結(jié)。A. 每月 B. 兩月一次 不做階段小結(jié)C. 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短D. 病情穩(wěn)定可A.小時(shí)B. 分鐘C.秒鐘D. 不必記錄時(shí)刻19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成D 后書寫。A. 1 小時(shí)B. 2 小時(shí)C.3 小時(shí)D. 即刻2

5、0、科間會(huì)診一般應(yīng)在B小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.10分鐘18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到B 1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。 CA、 1B、 2C、 3D、 53、 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時(shí)內(nèi)完成。 B A、 24B、 48C、 36D、 724、 因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù) 實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 B A、 5B、 6C、 7D、 85、新的?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?自

6、 2021 年 月 日起施行。 C A、 1月 1日B、 2月 1日C、 3月 1日D、 4月 1日6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 A A、 1B、 2C、 3D、 47、入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃?yīng)當(dāng)于患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間完成A 。A、 24B 、 48C、 36D 、 728、 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由A 簽署知情同意書。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授權(quán)的人員 D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括B 。A、

7、病情變化B、輔助檢查結(jié)果C、診療措施D、患者去向10、 病程記錄內(nèi)容不包括B。A、患者病情變化情況 B、醫(yī)囑更改不須理由 C、上級(jí)醫(yī)師查房意見 D所采取的診療措施及效 11、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容不包括 B 。A、查房醫(yī)師 B、技術(shù)職務(wù) C、補(bǔ)充的病史和體征 D、診療方案12、 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后C 內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì) 診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 A 到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。A、 10 分鐘 B、 24小時(shí) C、 48小時(shí)D、 30 分鐘13、 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指D對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)

8、束后即時(shí)完成。A、手術(shù)醫(yī)師B、麻醉醫(yī)師 C、器械護(hù)士D、巡回護(hù)士14、 術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為D A、術(shù)后6小時(shí)B、術(shù)后8小時(shí) C、術(shù)后10分鐘D、術(shù)后即15、輸血治療知情同意書是指輸血前， 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況， 并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。其內(nèi)容主要包括A、輸血指征B、擬輸成份C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果D、以上都是二、多項(xiàng)選擇題：1、 過去病史包括以下哪幾項(xiàng)ABDE D. 局灶病史E. 出院小結(jié)E,預(yù)防接A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史種時(shí)及藥物過敏史2、 以下哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫ABCEA. 會(huì)診記錄 B. 麻醉記錄 C. 術(shù)前討論記錄 D. 階段

9、小結(jié)3、 以下哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄ABCDA. 胃大部切除B. 胃癌手術(shù) C. 食道癌手術(shù) D. 患者病情較重難度大的手術(shù)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義ABCD A. 一級(jí)護(hù)理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括ABCD A. 發(fā)病情況主要病癥特點(diǎn)及其開展變化情況B. 伴隨病癥 C. 診療經(jīng)過及結(jié)果 D. 與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E. 性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括ABCD C. 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄A. 入院記錄B. 再次或?qū)掖稳朐河涗汥. 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄7、 使

10、用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄ABCD A.名稱B.型號(hào)C.使用數(shù)量D. 廠家E.地址8、 死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括ABCD E.死亡時(shí)間A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因D.死亡診斷9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括ABCDE A. 住院病歷號(hào)B. 診斷C. 輸血指征D. 輸血前有關(guān)檢查E. 醫(yī)師簽名并填寫日期10、門診病歷包含 ABCDE C.檢查單D.檢查報(bào)告單A.病歷首頁B.病歷記錄E. 醫(yī)學(xué)影像檢查治療三、填空題：1、病歷書寫應(yīng)遵循的客觀 、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)原那么。2、病歷記錄中應(yīng)另立專頁的有入院記錄出院記錄轉(zhuǎn)入接受記錄 死亡記錄 教授查房及大會(huì)診

11、記錄 。3、修改病歷者用紅色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保存原 記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名，并注明職稱及修改時(shí)間3處或累計(jì)超過 10個(gè)字應(yīng)重新書寫。、麻醉醫(yī)師 、巡回護(hù)士三方核對(duì)，并簽字。4、病歷書寫同一頁中，如果修改超過5、手術(shù)平安核查記錄需有手術(shù)醫(yī)師四、判斷題：1醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。X 2、 主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過 18 個(gè)字。X 3、 年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。V 4、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、 診斷和手術(shù)名稱不需要加 “以示區(qū)別X 5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，6、死亡病例討論

12、記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上 專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持， 對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、 分析的記錄。X 7、病危重通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。V8、 臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起， 2 整年以上才循序使用打印病歷。X 9、 長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過 2 頁，當(dāng)醫(yī)囑超過 2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。X 10、 三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過 72小時(shí)。V 1、 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。 X 2、 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。 V 3、門診病歷

13、可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。 X 4、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、 診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào) “以示區(qū)別。 V 5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書 寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 X 6、 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48 小時(shí)內(nèi)完成， 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師 應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 20 分鐘內(nèi)到場(chǎng)。 X 7、病危重通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病 情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 V 8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水

14、標(biāo)注“取 消字樣并簽名。 X 9、 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。X 10、 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特 殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 12 小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 X 11、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。V 12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合 病歷保存期限和復(fù)印的要求。 V 13、 電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部另行制定。V 14、 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、

15、標(biāo)準(zhǔn)。V 15、病歷書寫應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)隨意。X 16、 病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。V 17、 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做的各項(xiàng)檢查結(jié)果記錄，一般不需跟病歷走。 X 18、 中醫(yī)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家中醫(yī)藥管理局不另行制定。X 19、 首次病程錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入 院 8 小時(shí)外完成。 X 20、 門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。V 21、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水， 碳素墨水， 需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)、 黑色油水的圓珠筆。V 22、 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字

16、時(shí)，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。X 23、 主訴是指促使患者就診的主要病癥或體征及持續(xù)時(shí)間。V 24、 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下到達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單、 臨時(shí)醫(yī)囑單、 臨時(shí)備用醫(yī)囑單。 X 25、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。V26、 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。V27、 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由其他醫(yī)生對(duì)患者病情所作的總結(jié)。X 28、 患者入院缺乏 24小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。V 29、再次或?qū)掖稳朐河涗洠侵富颊叨喾N疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。X 30、 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 X 31、手術(shù)同意書是術(shù)前， 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況， 并由