1、阻塞性黃疸 王小倩 金忠，男，45歲，患者于10天前無明顯誘因出現皮膚鞏膜黃染，同時伴皮膚瘙癢，就診于我院行腹部B超提示“肝內外膽管增寬伴肝外膽管異常回聲”，以“阻塞性黃疸”收住入院。患者來時體格檢查生命體征正常，皮膚黏膜查示皮膚鞏膜中度黃染，大便白色陶土樣（提示膽道梗阻）小便深黃患者于2009年因“胃癌”行“遠端胃大部切除術”后病理提示隆起型粘液腺癌，術后分期為T2N1M02/9 患者于11月11日查肝腎功能示：直接膽紅素291.0（0.0-3.4），總膽紅素305.0（3.4-17.1）丙氨酸氨基轉移酶140（0-40）總膽固醇7.10（3.1-5.72）甘油三酯2.29（0.34-2.2

2、5）；查MRCP提示肝內膽管膽總管擴張，考慮膽總管下段外壓性梗阻；11月21日做胸部CT增強，上腹部CT增強，十三維重建檢查結果：1.右側胸膜增厚2.膽囊結石膽囊炎3.膽總管中段梗阻，膽管CA可能。11月18日科張主任查房指示，患者系胃癌術后，目前黃疸為阻塞性黃疸，不排除胃癌復發轉移，需進一步完善檢查，以明確診斷，暫時以保肝，制酸對癥治療。患者于2011年11月28日上午8時在全麻下行剖腹探查術，于12時三十分安返病房。術后診斷：梗阻性黃疸，胃癌術后干十二指腸韌帶轉移，術后持續胃腸減壓，于一級護理禁食等護理。并遵醫囑給予谷胱甘肽，西米替丁，酚磺乙胺等保肝，制酸，止血等治療3/94/9血清總膽紅

3、素水平1.5mg/dl(或25.6mol/lL)時，皮膚、鞏膜出現黃染體格為黃疸黃疸的概念5/9病因一：良性病因1.結石：膽總管、肝總管、肝管、肝內膽管（最多見）2.炎癥：重癥膽管炎、急性即慢性胰腺炎、術后膽管狹窄、膽總管周圍粘連3：遺傳：先天性膽道閉鎖4：腫瘤：腺癌、乳頭狀癌、囊腺癌、纖維癌、平滑肌癌等。很少見5.寄生蟲：蛔蟲、華枝睪吸蟲6/91.肝癌2.膽總管癌3.膽囊癌，發現即已晚期4.壺腹周圍癌，黃疸出現較早5.胰頭癌，可切除，52%無痛黃疸6.十二指腸乳頭癌7.腹腔內淋巴結轉移8.周圍臟器腫瘤壓迫（如胃癌）惡性病因肝細胞性黃疸發病機制膽汁淤積性黃疸發病機制9/9自動或手動播放臨床分類

4、一.、按膽紅素成分1.高非結合膽紅素血癥:血清，以間接膽紅素升高為主2.高結合性膽紅素血癥：血清，以直接膽紅素升高為主二、膽紅素來源1.肝前性黃疸2.肝細胞性黃疸3.肝內外膽管梗阻性黃疸：需要外科處理臨床表現 1.早期無特異性表現； 2.常以黃疸就診，特異性表現是無痛性黃疸伴進行性加重； 3.皮膚瘙癢，大便發白，厭食，乏力，貧血等 4.可合并膽道感染 5.如是中下段膽管癌，胰頭癌，十二指腸乳頭癌可觸及腫大膽囊 11/912/9治療姑息手術：適用于晚期膽囊癌（ Nevin 期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。13/9護理診斷及護理問題1.皮膚瘙癢 與膽紅素排泄障礙、血中膽鹽增高有關2.焦慮與恐

5、懼 與對疾病知識的缺乏、病因不明和擔心康復有關3.有皮膚完整性受損的危險 與皮膚瘙癢有關4.體液不足 與T關引流、嘔吐、感染性休克有關5.自我形象紊亂 與皮膚鞏膜黃染有關6.潛在并發癥 腹腔感染、肝功能不全、吸入性肺炎等護理目標1.患者的皮膚瘙癢得到緩解，癥狀減輕2.患者的焦慮恐懼心理得到緩解，對疾病有所認識，能夠積極配合治療和護理3.患者的營養狀況得到改善4.患者皮膚未有所破損5.未發生并發癥或并發癥得到預防、被及時發現和處理 術前護理1.腸道準備：手術前一天囑病人少宜消化飲食如稀飯、面條、菜湯等。手術前給予灌腸、導瀉等處理，手術前夜十點之后禁食禁水；2.病情觀察：動態觀察病人生命體征，循環

6、血容量，檢查血清學，肝腎功能等。抽血術前擬輸血準備；3.防治感染：告知患者保暖防感冒，術前遵醫囑予以抗生素，咳嗽咳痰可給予霧化吸入；4.術前營養支持：由于術前禁食禁水，應遵醫囑給予相應的靜脈輸液給予營養；5.術前準備：完善術前各項準備，留置導尿管、胃管，胃腸減壓，給予手術衣等6.心理護理：跟患者講解手術相關知識緩解患者緊張心緒，使之積極配合；15/916/9術后護理1.術后給予吸氧、心電監護等，嚴密監測病人的生命體征，加強巡視；2.保持胃管，引流管，T管通暢，注意各種引流液的顏色，性狀，引流量。3.及加強營養，待血、尿淀粉酶正常，無腹痛不適、惡心、嘔吐等癥狀后可給予無脂流質飲食，并逐步改為素食

7、半流質至低脂軟食，最后囑病人進高熱量、高蛋白、低脂肪、維生素豐富和易消化的食物提高機體的免疫力和修復能力。4.觀察患者皮膚及鞏膜黃染有無消退，大便及尿液顏色是否恢復正常，17/95.注意腹部變化和傷口出血，及時更換紗布。6.術后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當延長臥床時間，2d 后下床活動，14d 內避免劇烈活動，以免導管滑脫7.患者禁食期間做好口腔護理，口渴難忍時可用少量白開水漱口，囑其吐出，勿咽下，或用干棉簽蘸水濕潤嘴唇；8.皮膚護理，入院后其剪短指甲，囑其勿抓撓皮膚，以免造成破潰，繼發感染，穿柔軟棉質內衣，每日用清水清潔皮膚，涂抹甘油潤滑皮膚9.心理護理：告知患者手術相關情況，及時解除

8、患者的問題，以取得患者的配合治療和護理術后護理（二）18/9T管用于引流膽汁，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外連接引流袋。1.目的：引流膽汁；引流殘余結石；支撐膽道；2.固定方法：使用雙固定，以防翻身、活動時牽拉而脫出；3,保持有效引流：平臥是引流袋低于腋中線，站立或活動時應低于腹部切口，以防膽汁逆流引起感染。避免受壓、扭曲、折疊，經常給予及捏，保持通暢4.觀察并記錄引流液的顏色、量、性質：術后24h內引流量較少，呈淡紅色血性或褐色、深綠色，可能含有少量細小結石和絮狀物；以后量逐漸增多，呈淡黃色，逐漸加深呈橘黃色，清亮；隨膽道末端通暢引流量逐漸減少；正常膽汁量每天3oo-70

9、0ml，量減少提示肝功能衰竭或阻塞；量增多提示膽總管下段阻塞；過于稀薄提示肝功能不佳；混濁提示感染；泥沙樣沉淀提示有結石；5.預防感染：長期置管者，每三天更換一次。行T管造影者，應立即接好引流袋進行引流，以減少造影對膽道的刺激和繼發膽道感染，造影后常規應用抗生素。T管的護理19/91.急性胰腺炎：最為常見，主要表現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐伴發熱等癥狀，淀粉酶升高。給予相應處理，臥床休息，禁食水，監測血淀粉酶，必要時給予胃腸減壓。禁食期間，補充液體，同時給予生長抑素（奧曲肽0.2mg）持續靜脈滴注。2-4d 均恢復正常2.膽道感染：表現為寒戰、高熱。遵醫囑立即給予地塞米松5mg 靜脈注射，吸氧，留取血培養、膽汁培養及藥敏試驗，積極應用足量、敏感抗生素并做好高熱患者護理3.肺部感染：鼓勵患者咳嗽，給予翻身拍背，霧化吸入，靜脈輸注化痰藥4.褥瘡：保持床鋪平整，無渣屑，每1-2小時翻身一次，按摩皮膚受壓處5.下肢靜脈曲張：鼓勵患者早期活動、在床上翻身活動，按摩下肢等并發癥的觀察和護理20/91.選擇低脂、高糖、