1、1上虞人民醫院呼吸內科上虞人民醫院呼吸內科宋偉泉宋偉泉慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)(AECOPD)診治中國專家共識診治中國專家共識2 23 3 AECOPD AECOPD的概述、病因及診斷的概述、病因及診斷 AECOPD AECOPD的住院治療指征和分級治療的住院治療指征和分級治療 AECOPD AECOPD患者的藥物治療患者的藥物治療 AECOPD AECOPD患者的機械通氣患者的機械通氣 AECOPD AECOPD并發癥的處理并發癥的處理 AECOPD AECOPD出院和預防出院和預防4 4p慢阻肺患病率高達慢阻肺患病率高達8.2%8.2%pAECOPD

2、（ 慢阻肺急性加重）是慢阻肺患者死慢阻肺急性加重）是慢阻肺患者死亡的重要因素（亡的重要因素（20062006年美國年美國AECOPDAECOPD住院病死率住院病死率為為4.3%4.3%）pAECOPD 也是慢阻肺患者醫療費用居高不下的也是慢阻肺患者醫療費用居高不下的主要原因主要原因. 每人每年平均住院費用高達每人每年平均住院費用高達95459545美元美元（美國），美國），1159811598元人民幣（國內）元人民幣（國內）p到到2020年慢阻肺將位居世界疾病經濟負擔的第年慢阻肺將位居世界疾病經濟負擔的第5位，全球死亡原因的第位，全球死亡原因的第3位位5 5AECOPDAECOPD的定義的定義

3、: : AECOPDAECOPD是指一種急性起病的過程是指一種急性起病的過程, ,其特征是患者呼吸系統癥狀惡化，超出日常其特征是患者呼吸系統癥狀惡化，超出日常的變異范圍，的變異范圍，并需要改變藥物治療方案。并需要改變藥物治療方案。6 6AECOPDAECOPD的病因的病因 病毒感染病毒感染50%AECOPD50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染患者合并上呼吸道病毒感染常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒上呼吸道病毒感染引起的上呼吸道病毒感染引起的AECOPDAECOPD比細菌感染癥狀重比細菌感染癥狀重，持續時間長持續時間長，同時復發次數也

4、有所增加。同時復發次數也有所增加。 細菌感染細菌感染40%40% 60%60%的的AECOPDAECOPD患者從痰液中可以分離出細菌患者從痰液中可以分離出細菌最為常見是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球最為常見是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌菌, ,其次為銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金黃色葡萄其次為銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。球菌和副流感嗜血桿菌等。 約約25%25%的的AECOPDAECOPD住院患者存在病毒和細菌混合住院患者存在病毒和細菌混合感染感染, ,并且這類患者病情較重并且這類患者病情較重, ,住院時間明顯延長住院時間明顯延長。7 7環境因素環境因

5、素吸煙：吸煙：吸煙是下呼吸道定植菌存在的獨立危險吸煙是下呼吸道定植菌存在的獨立危險因素因素大氣污染：大氣污染：流行病學調查發現空氣污染尤其是流行病學調查發現空氣污染尤其是10m10m左右的微粒濃度左右的微粒濃度(PM10)(PM10)與與AECOPDAECOPD發病有發病有關關吸入變應原吸入變應原：原因不明原因不明：占占3030AECOPDAECOPD的病因的病因8 8AECOPDAECOPD的診斷和鑒別診斷的診斷和鑒別診斷臨床表現：臨床表現： 主要癥狀是氣促加重，主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和( (或或)

6、)黏度改黏度改變以及發熱等變以及發熱等診斷：診斷： 目前完全依賴于臨床表現。診斷目前完全依賴于臨床表現。診斷AECOPDAECOPD的唯的唯一依據是患者急性起病和癥狀加重的臨床表現一依據是患者急性起病和癥狀加重的臨床表現( (基基線呼吸困難、咳嗽、咳痰情況線呼吸困難、咳嗽、咳痰情況) )，這些變化超出正這些變化超出正常的日間變異常的日間變異鑒別診斷鑒別診斷： 肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常、肺栓塞和心律失常9 9AECOPDAECOPD的嚴重性評估的嚴重性評估p判斷判斷AECOPD的嚴重程度：的嚴重程度：應該對患者加重前后的應該對患者

7、加重前后的病程、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣分析及其病程、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣分析及其他實驗室檢查指標進行比較他實驗室檢查指標進行比較p神志變化是病情惡化和危重的指標，一旦出現需及神志變化是病情惡化和危重的指標，一旦出現需及時送醫院救治。時送醫院救治。p是否出現輔助呼吸肌參與呼吸運動，胸腹矛盾呼吸是否出現輔助呼吸肌參與呼吸運動，胸腹矛盾呼吸、發紺、下肢水腫、右心衰竭、血流動力學不穩定等、發紺、下肢水腫、右心衰竭、血流動力學不穩定等征象亦有助于判定征象亦有助于判定AECOPDAECOPD的嚴重程度的嚴重程度1010AECOPDAECOPD嚴重程度的分級嚴重程度的分級 AECOPD

8、AECOPD嚴重程度的分級目前尚無統一的、臨床嚴重程度的分級目前尚無統一的、臨床適用的客觀標準適用的客觀標準, ,為了便于臨床操作為了便于臨床操作,2004,2004年美國胸年美國胸科學會科學會(ATS)/(ATS)/歐洲呼吸學會歐洲呼吸學會(ERS)(ERS)推出的慢阻肺診推出的慢阻肺診斷和治療標準斷和治療標準, ,將將AECOPDAECOPD的嚴重程度分為三級的嚴重程度分為三級: : 1111AECOPDAECOPD的臨床檢查的臨床檢查常規實驗室檢查：常規實驗室檢查：血白細胞計數通常對了解肺部感血白細胞計數通常對了解肺部感染情況有一定幫助。染情況有一定幫助。 X X線胸片：線胸片：X X線

9、胸片檢查以鑒別是否合并胸腔積液、線胸片檢查以鑒別是否合并胸腔積液、氣胸與肺炎氣胸與肺炎動脈血氣分析：動脈血氣分析：動脈血氣是評價加重期疾病嚴重程動脈血氣是評價加重期疾病嚴重程度的重要指標。如度的重要指標。如PaO2 50mmHgPaO2 70mmHgPaCO2 70mmHg，提示病情危重，需嚴密監控病情發展或入住，提示病情危重，需嚴密監控病情發展或入住ICUICU治療。治療。1212AECOPDAECOPD的臨床檢查的臨床檢查 肺功能測定：肺功能測定：因為患者無法配合且檢查結果不夠準因為患者無法配合且檢查結果不夠準確，確，故急性加重期間不推薦進行肺功能檢查故急性加重期間不推薦進行肺功能檢查 心

10、電圖和超聲心動圖：心電圖和超聲心動圖：對右心室肥厚、心律失常及對右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診斷有幫助心肌缺血診斷有幫助 血液生化檢查：血液生化檢查：有助于確定引起有助于確定引起AECOPDAECOPD的其他因的其他因素素 痰培養及藥物敏感試驗：痰培養及藥物敏感試驗：指導臨床治療。但咽部共指導臨床治療。但咽部共生菌群可能干擾微生物學檢測結果生菌群可能干擾微生物學檢測結果1313 AECOPD的概述、病因及診斷的概述、病因及診斷 AECOPD的住院治療指征和分級治療的住院治療指征和分級治療 AECOPD患者的藥物治療患者的藥物治療 AECOPD患者的機械通氣患者的機械通氣 AECOPD并發癥的

11、處理并發癥的處理 AECOPD出院和預防出院和預防1414AECOPDAECOPD的入住普通病房指征的入住普通病房指征 癥狀顯著加劇癥狀顯著加劇 重度慢阻肺重度慢阻肺 出現新的體征或原有體征加重出現新的體征或原有體征加重 嚴重合并癥嚴重合并癥 初始藥物治療急性加重失敗初始藥物治療急性加重失敗 高齡高齡 診斷不明確診斷不明確 院外治療無效或醫療條件差院外治療無效或醫療條件差1515AECOPDAECOPD的入住的入住ICUICU指征指征 嚴重呼吸困難且對初始治療反應差嚴重呼吸困難且對初始治療反應差 意識狀態改變意識狀態改變( (如意識模糊、昏睡、昏迷等如意識模糊、昏睡、昏迷等) ) 經氧療和無創

12、正壓機械通氣經氧療和無創正壓機械通氣(NIV)(NIV)后后, ,低氧血低氧血 癥仍持續或呈進行性惡化和癥仍持續或呈進行性惡化和( (或或) )嚴重進行性嚴重進行性 加重的呼吸性酸中毒加重的呼吸性酸中毒 需要有創機械通氣需要有創機械通氣 血流動力學不穩定血流動力學不穩定, ,需要使用升壓藥需要使用升壓藥1616AECOPDAECOPD的分級治療的分級治療p 級級: : 門診治療門診治療p 級級: : 住院治療住院治療p 級級: : 入住入住ICUICU治療治療1717AECOPDAECOPD門診患者的處理門診患者的處理1818AECOPDAECOPD普通病房患者的處理普通病房患者的處理1919

13、AECOPD ICUAECOPD ICU患者的處理患者的處理2020 AECOPD的概述、病因及診斷的概述、病因及診斷 AECOPD的住院治療指征和分級治療的住院治療指征和分級治療 AECOPD患者的藥物治療患者的藥物治療 AECOPD患者的機械通氣患者的機械通氣 AECOPD并發癥的處理并發癥的處理 AECOPD出院和預防出院和預防2121AECOPDAECOPD患者的藥物治療患者的藥物治療p 控制性氧療控制性氧療p 支氣管舒張劑支氣管舒張劑p 糖皮質激素糖皮質激素p 抗菌藥物抗菌藥物p 抗病毒治療抗病毒治療p 呼吸興奮劑呼吸興奮劑p 其他治療措施其他治療措施2222控制性氧療控制性氧療 氧

14、療是氧療是AECOPD AECOPD 住院患者的基礎治療住院患者的基礎治療 吸入氧濃度不宜過高吸入氧濃度不宜過高 氧療氧療30min30min后應復查動脈血氣后應復查動脈血氣, ,以確認氧合以確認氧合滿意滿意, ,且未引起且未引起COCO2 2潴留和潴留和( (或或) )呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒AECOPDAECOPD患者的藥物治療患者的藥物治療2323支氣管舒張劑支氣管舒張劑p 短效支氣管舒張劑霧化溶液短效支氣管舒張劑霧化溶液p吸入用硫酸沙丁胺醇溶液吸入用硫酸沙丁胺醇溶液p異丙托溴銨霧化吸入溶液異丙托溴銨霧化吸入溶液p吸入用復方異丙托溴銨溶液吸入用復方異丙托溴銨溶液p 靜脈使用甲基嘌呤類藥物

15、靜脈使用甲基嘌呤類藥物( (茶堿或氨茶堿茶堿或氨茶堿) ) 聯合應用可獲得更大的支氣管舒張作用。聯合應用可獲得更大的支氣管舒張作用。AECOPDAECOPD患者的藥物治療患者的藥物治療2424糖皮質激素糖皮質激素 應用支氣管舒張劑的基礎上應用支氣管舒張劑的基礎上, ,可加用糖皮質可加用糖皮質激素口服或靜脈治療激素口服或靜脈治療，也可單獨霧化吸入布地奈德也可單獨霧化吸入布地奈德替代口服激素治療替代口服激素治療吸入用布地奈德混懸液一次吸入用布地奈德混懸液一次1 12 mg/2 mg/次次, ,每日每日2 2次。次。單獨應用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，單獨應用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣

16、流受限，需聯合應用短效支氣管擴張劑吸入需聯合應用短效支氣管擴張劑吸入治療治療AECOPDAECOPD霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德8mg8mg與全身應用潑尼松龍與全身應用潑尼松龍40mg40mg療效相當。療效相當。AECOPDAECOPD患者的藥物治療患者的藥物治療2525抗菌藥物的應用抗菌藥物的應用應用指征：應用指征：p 同時出現呼吸困難加重同時出現呼吸困難加重, ,痰量增加和痰液變膿痰量增加和痰液變膿p 僅出現以上三種癥狀中的兩種，但包括痰液變膿僅出現以上三種癥狀中的兩種，但包括痰液變膿p 需要有創或無創機械通氣需要有創或無創機械通氣抗菌藥物的應用途徑和時間：抗菌藥物的應用途徑和時間：p

17、 藥物治療的途徑取決于患者的進食能力和抗菌藥物藥物治療的途徑取決于患者的進食能力和抗菌藥物p 的藥代動力學的藥代動力學p 推薦治療療程為推薦治療療程為5 510d,10d,特殊情況可以適當延長特殊情況可以適當延長AECOPDAECOPD患者的藥物治療患者的藥物治療2626臨床上應用抗菌藥物應根據臨床上應用抗菌藥物應根據：當地細菌耐藥情況選擇當地細菌耐藥情況選擇患者病原學檢查患者病原學檢查近期住院史近期住院史經常經常(4(4次次/ /年年) )或近期或近期( (近近3 3個月內個月內) )抗菌藥物應用史抗菌藥物應用史病情嚴重程度病情嚴重程度(FEV130%)(FEV110mg/d)10mg/d)

18、AECOPDAECOPD患者的藥物治療患者的藥物治療2727抗病毒藥物抗病毒藥物不推薦應用抗病毒藥物治療不推薦應用抗病毒藥物治療AECOPDAECOPD對疑有流感的對疑有流感的AECOPD AECOPD 患者進行經驗性抗病毒治療時僅患者進行經驗性抗病毒治療時僅適用于出現流感癥狀時間小于適用于出現流感癥狀時間小于2d2d，并且正處于流感爆并且正處于流感爆發時期的高危患者發時期的高危患者呼吸興奮劑呼吸興奮劑發生急性呼吸衰竭時不建議使用呼吸興奮劑發生急性呼吸衰竭時不建議使用呼吸興奮劑AECOPDAECOPD患者的藥物治療患者的藥物治療2828 AECOPD的概述、病因及診斷的概述、病因及診斷 AEC

19、OPD的住院治療指征和分級治療的住院治療指征和分級治療 AECOPD患者的藥物治療患者的藥物治療 AECOPD患者的機械通氣患者的機械通氣 AECOPD并發癥的處理并發癥的處理 AECOPD出院和預防出院和預防2929機械通氣的目的機械通氣的目的p 糾正嚴重的低氧血癥糾正嚴重的低氧血癥p 治療急性呼吸性酸中毒，但不要急于恢復治療急性呼吸性酸中毒，但不要急于恢復PaCOPaCO2 2 p 至正常范圍至正常范圍p 緩解呼吸窘迫緩解呼吸窘迫，糾正呼吸肌群的疲勞糾正呼吸肌群的疲勞p 降低全身或心肌的氧耗量降低全身或心肌的氧耗量3030無創正壓機械通氣無創正壓機械通氣(NIV)(NIV)的適應證的適應證

20、p 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 動脈血和動脈血和( (或或)PaCO)PaCO2 245mmHg45mmHgp 嚴重呼吸困難合并臨床癥狀嚴重呼吸困難合并臨床癥狀, ,提示呼吸肌疲勞提示呼吸肌疲勞p 呼吸功增加呼吸功增加, ,例如應用輔助呼吸肌呼吸例如應用輔助呼吸肌呼吸, ,出現胸腹矛盾出現胸腹矛盾 運動或者肋間隙肌群收縮運動或者肋間隙肌群收縮3131呼吸暫停或呼吸明顯抑制呼吸暫停或呼吸明顯抑制心血管系統功能不穩心血管系統功能不穩( (低血壓、心律失常、心肌梗死低血壓、心律失常、心肌梗死) )精神狀態改變精神狀態改變, ,不能合作不能合作易誤吸者易誤吸者分泌物黏稠或量大分泌物黏稠或量大近期面部或胃

21、食管手術近期面部或胃食管手術顱面部外傷顱面部外傷固定的鼻咽部異常固定的鼻咽部異常燒傷燒傷過度肥胖過度肥胖無創正壓機械通氣的相對禁忌證無創正壓機械通氣的相對禁忌證3232AECOPDAECOPD并發急性呼吸衰竭時有創通氣指征并發急性呼吸衰竭時有創通氣指征p 不能耐受不能耐受NIVNIV或或NIVNIV治療失敗治療失敗p 呼吸或心臟暫停呼吸或心臟暫停p 呼吸暫停伴有意識喪失呼吸暫停伴有意識喪失p 精神狀態受損精神狀態受損, ,嚴重的精神障礙需要鎮靜劑控制嚴重的精神障礙需要鎮靜劑控制p 嚴重誤吸嚴重誤吸p 長期不能排出呼吸道的分泌物長期不能排出呼吸道的分泌物p 心率心率5050次次/min,/min

22、,伴有意識喪失伴有意識喪失p 嚴重的血流動力學不穩定嚴重的室性心律失常嚴重的血流動力學不穩定嚴重的室性心律失常p 威及生命的低氧血癥威及生命的低氧血癥, ,不能耐受不能耐受NIVNIV3333 AECOPD的概述、病因及診斷的概述、病因及診斷 AECOPD的住院治療指征和分級治療的住院治療指征和分級治療 AECOPD患者的藥物治療患者的藥物治療 AECOPD患者的機械通氣患者的機械通氣 AECOPD并發癥的處理并發癥的處理 AECOPD出院和預防出院和預防3434AECOPDAECOPD并發癥的處理并發癥的處理常見并發癥常見并發癥p 慢阻肺急性加重并發心力衰竭和心律紊亂慢阻肺急性加重并發心力衰

23、竭和心律紊亂p 慢阻肺急性加重并發肺栓塞慢阻肺急性加重并發肺栓塞 加強對并發癥的早期診斷和治療可以改善加強對并發癥的早期診斷和治療可以改善患者的預后患者的預后3535并發心力衰竭和心律紊亂的治療并發心力衰竭和心律紊亂的治療利尿劑：利尿劑：減少血容量及減輕肺水腫。但不應過快及過猛減少血容量及減輕肺水腫。但不應過快及過猛, ,以避免血液濃縮以避免血液濃縮, ,痰黏稠而不易咳出。痰黏稠而不易咳出。強心劑：強心劑：對對AECOPDAECOPD并發右心衰竭的患者不主張常規應用并發右心衰竭的患者不主張常規應用強強心劑。因為強心劑對這些患者缺乏療效心劑。因為強心劑對這些患者缺乏療效: :肺血管收縮導致肺血管

24、阻力增加肺血管收縮導致肺血管阻力增加; ;右心室前負荷降低右心室前負荷降低, ,導致心輸出量下降導致心輸出量下降; ;應用強心劑還會增加心律失常的危險應用強心劑還會增加心律失常的危險; ;應用地高辛不能提高右心室射血分數和改善運動耐量。應用地高辛不能提高右心室射血分數和改善運動耐量。 當當AECOPDAECOPD患者并發左心室功能障礙時可適當應用患者并發左心室功能障礙時可適當應用, ,但但需十分小心。需十分小心。治療心律失常治療心律失常：糾正誘因，治療原發病。糾正誘因，治療原發病。3636慢阻肺急性加重并發肺栓塞的原因慢阻肺急性加重并發肺栓塞的原因p 慢阻肺是肺栓塞的一項重要危險因素慢阻肺是肺

25、栓塞的一項重要危險因素, ,在在住院治療的住院治療的AECOPDAECOPD患者中并發肺栓塞的發病率高患者中并發肺栓塞的發病率高達達2424. .7%7%。p低氧血癥導致繼發性紅細胞增多使血液黏稠度增低氧血癥導致繼發性紅細胞增多使血液黏稠度增加，血小板功能異常加，血小板功能異常pAECOPDAECOPD患者并發肺心病時常伴有右室壁栓子形成患者并發肺心病時常伴有右室壁栓子形成pAECOPD AECOPD 患者的心肺儲備功能差，體力活動受限，患者的心肺儲備功能差，體力活動受限，長期臥床，深靜脈血栓發病率增加長期臥床，深靜脈血栓發病率增加3737肺栓塞的預防和治療肺栓塞的預防和治療AECOPDAEC

26、OPD并發肺栓塞的預防：并發肺栓塞的預防：對臥床、紅細胞增多對臥床、紅細胞增多癥或脫水的癥或脫水的AECOPDAECOPD患者，無論是否有無血栓栓塞患者，無論是否有無血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治療治療AECOPDAECOPD并發肺栓塞的治療：并發肺栓塞的治療：參見肺血栓栓塞癥診參見肺血栓栓塞癥診斷與治療指南和急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國斷與治療指南和急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識專家共識3838 AECOPD的概述、病因及診斷的概述、病因及診斷 AECOPD的住院治療指征和分級治療的住院治療指征和分級治療 AECOPD患者的藥物治療患者的藥物治療 AECOPD患者的機械通氣患者的機械通氣 AECOPD并發癥的處理并發癥的處理 AECOPD出院和預防出院和預防3939AECOPDAECOPD的出院標準的出院標準p 患者能夠進行穩定期吸入治療患者能夠進行穩定期吸入治療p 吸入短效吸入短效2 2- -受體激動劑應少于每受體激動劑應少于每4 4小時小時1 1次次p 如果患者以前沒有臥床，需能在室內行走如果患者以前沒有臥床，需能在室內行走p 患者能夠進食，且睡眠不受呼吸困難影響患者能夠進食