1、數據庫課程設計 -醫療保險管理系統 院系 數學計算機學院 專業班級 軟件工程七班 學號 12009242527 姓名 楊榮 指導老師 畢利 醫院信息系統數據庫設計需求分析3一、需求分析3第一部分 調查用戶需求3第二部分 系統功能的設計和劃分11二、數據流圖14三、數據字典18概念結構設計27一、門診子系統27l分數據流圖分析27l對應于各個分數據流圖的ER圖設計為：30l門診子系統總E-R圖32l實體及相應的屬性33l聯系說明及其相應屬性：34二、住院子系統34三、藥品出入庫管理子系統45一、分E-R圖45二、實體及屬性：46邏輯設計46一、具體關系表的設計及優化說明47l門診子系統部分：47

2、l住院子系統部分：48l藥品出入庫子系統部分：50二、關系表總體設計說明50三、設計用戶子模式51l考慮需求51l定義用戶級別51l制作查詢子系統:51物理設計53一、建立索引的依據：53二、需要建立索引的屬性54三、確定數據庫的存儲結構55引言加快醫療保險制度改革，建立城鎮職工基本醫療保險制度，為廣大職工提供基本的醫療保障，是黨的十五大和九屆人大一次會議明確提出的重要任務，是政府的五項重要改革之一，這關系到社會主義市場經濟體制的建立與完善，關系到改革、發展和穩定的大局，關系到我國跨世紀戰略目標的實現。建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建

3、立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。建立醫療保險制度的目標是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。醫療保險機構是為參保單位或個人提供醫療保險服務的專門機構。參保單位或個人在醫保中心建立檔案，繳納相關費用，享受相關的醫療保險服務。以往對于各項醫保服務都是進行純手工操作；但隨著參保人員的不斷增多以及各項醫保服務的完善和擴充，無疑，再完全由人工處理各項服務將會給醫保行業帶來很多不必要的麻煩，比如：由于操作人員記錄失誤帶來的

4、檔案登記錯誤，由于信息不流通帶來的繳費延遲等等。在這種情況下，醫保中心就需要借助于現代飛速發展計算機技術和數據庫技術建立一個功能龐大的醫療保險信息系統。該系統可以將絕大多數人工服務轉為計算機內部實現，既減少了工作人員的負擔，又具有準確，高效，流通性好的優勢，大大提高整個醫療保險中心的服務效率。我們設計的醫療保險系統就是順應這些條件產生的。該醫療保險系統是面向醫療保險中心內部，參保單位及參保人員的具有良好的交互界面的系統。需求分析第一部分 調查用戶需求本系統的最終用戶為醫院，我們根據從醫院方面取得的圖表資料、文字資料以及其他細節方面的信息，根據我們日常生活中的經驗，根據我們所做的其他詢問和調查，

5、得出用戶的下列實際要求：對功能的規定編號功能名稱輸 入 信 息信 息 處 理輸 出 信 息并行操作數量001建立參保單位檔案單位編號單位名稱單位地址工商執照種類工商發照日期批準成立單位批準成立文號法定代表人姓名法定代表人身份證號法定代表人電話繳費單位專管員姓名繳費專管員所在部門繳費單位專管員電話單位類型隸屬關系主管部門開戶銀行銀行帳號開戶單位把參保單位檔案信息存入醫保數據庫根據征繳標準確定繳費金額建立參保單位帳戶顯示參保單位建檔成功信息打印參保單位參保憑證打印參保單位人員名單及繳費金額列表10002建立參保人員檔案單位編號單位名稱保險編號姓名性別民族出生日期身份參加工作日期調入日期參保日期始繳

6、日期繳費工資居住地居住地詳細地址聯系電話郵政編碼把參保人員檔案存入數據庫建立參保個人帳戶建立參保人員統籌帳戶顯示參保人員建檔成功信息打印參保人員參保憑證發放醫保卡，有唯一編號10003參保單位定月繳費單位編號單位名稱調用參保單位檔案顯示應繳金額記入歷史檔案10004發催繳通知查詢出的未繳費的單位和個人名單調用檔案打印未繳費名單和金額10005定點醫院門診收費管理參保卡編號調用系統參數調用參保人員檔案根據個人帳戶余額和應交金額確定超支部分扣除個人帳戶金額打印超支部分單據5006定點醫院住院收費管理參保卡編號調用系統參數根據繳費標準分別扣除統籌帳戶和個人帳戶金額打印住院費用結算單5007醫保中心每

7、月與定點醫院結算參保人員看病記錄把繳費金額轉入醫院帳戶交換數據打印結算清單記入歷史檔案5008醫保中心工作人員查詢查詢條件根據查詢條件進行查詢查詢結果列表50009定點醫院工作人員查詢查詢條件根據查詢條件進行查詢查詢結果列表20010參保人員住院期間費用查詢參保卡編號病床編號姓名根據查詢條件進行查費用清單5011醫保中心系統維護維護人員帳號密碼系統維護維護成功信息記入歷史檔案1012定點醫院系統維護維護人員帳號密碼系統維護維護成功信息記入歷史檔案1013參保單位更改單位編號單位名稱更改信息對參保單位檔案進行更改更改成功信息10014參保單位注銷單位編號單位名稱注銷參保單位檔案注銷成功消息100

8、15參保個人信息更改單位編號單位名稱保險編號姓名更改信息對參保個人檔俺進行更改更改成功信息10016參保個人注銷單位編號單位名稱保險編號姓名注銷參保個人檔案在參保單位檔案刪除相關信息注銷成功信息10017醫保卡注冊保險編號醫保卡系統填寫注冊信息注冊成功信息10018醫保卡年度初始化初始化日期醫保卡系統中初始化所有醫保卡初始化成功信息記入系統歷史檔案所有醫保卡數量019處方審核處方編號處方錄入調用系統參數劃價處方保存顯示價格清單5020醫保中心統計報表本期間所有經手業務統計審核根據需要打印統計報表31、醫保系統的業務功能圖2、各部門的業務活動情況業務主要包括：基本醫療、大額醫療、離休干部醫療保障

9、和六級以上殘疾軍人醫療保障、工傷和生育。基本醫療和大額醫療按就醫類別區分，主要包括住院、門診重癥、普通門診和定點藥店購藥。其中，普通門診和定點藥店購藥的費用只能由個人帳戶支付；住院和門診重癥則可由統籌基金按一定標準支付，基本醫療范圍內的個人自付費用可由個人帳戶支付。基本醫療范圍由三大目錄限定。主要業務功能包括：參保病人在定點醫藥機構結算、醫保中心與定點醫藥機構結算和醫保中心零星報銷。參保病人在定點醫藥機構就醫或購藥時，按政策應由統籌基金和個人帳戶支付的費用可直接在該機構記帳，醫保中心定期與定點醫藥機構進行結算，結算方法采取多種結算方法結合的方式，包括單病種結算、項目結算、定額結算（又分為單一定

10、額、多種定額和遞減定額）。對于轉診、異地住院或其它不能直接在定點醫藥機構記帳的情況，可到醫保中心辦理零星報銷。工傷待遇包括醫療待遇和非醫療待遇兩種。非醫療待遇按照工傷保險條例設置，系統應當可以根據工傷情況自動核算出待遇。醫療待遇的結算管理思路與基本醫療保持一致，只是在具體的結算辦法上與基本醫療不同。（1）業務流程設計a.醫院前臺住院結算業務描述參保病人因病在定點醫療機構住院時，可直接在定點醫療機構辦理醫保待遇結算，享受醫保待遇。業務流程說明1） 住院登記Ø 參保人在定點醫院就醫時需憑醫保卡辦理住院登記，系統實時對參保人的身份進行判斷。并由系統判斷此次住院是否可享受待遇。若不能享受待遇

11、，則不在系統登記。Ø 住院登記信息實時傳送至中心數據庫。病人在院期間不可在其它醫院就診，避免交叉住院等違規情況。2） 住院病人審核（備選流程）Ø 醫保中心稽核人員可每天實時監控入院人員，并根據需要對住院病人進行稽核，確認病人住院情況是否屬實、是否冒名頂替等等3） 費用錄入Ø 定點醫療機構錄入該參保人住院期間發生的費用明細信息。Ø 費用明細信息實時傳送到中心數據庫。Ø 費用明細采用匯總的信息，即一次住院期間相同的藥使用多次的情況，合并成一條記錄，以減少網絡傳輸和數據存儲量，提高結算速度，降低管理成本。4） 住院費用審核（備選流程）Ø 醫

12、保中心稽核人員可對住院費用進行實時審核。如果審核發現問題，可作標記，要求醫院更改。5） 預結算（備選流程）Ø 對于住院時間比較長的情況，可以進行預結算，了解費用情況。Ø 預結算不作為正式結算，數據不保存。6） 出院登記Ø 病人出院時，在系統中辦理出院登記，出院信息實時傳送到中心數據庫。7） 費用結算Ø 根據費用明細進行費用結算，病人根據核算結果支付醫療費用。Ø 對于審核不通過的病人，按自費處理。b.門診重癥結算業務描述參保病人門診重癥時，可直接使用個人帳戶月余額支付基本醫療范圍內的費用。定點醫藥機構定期與醫保中心就本機構的醫保帳戶支付費用進行結

13、算。業務流程圖業務流程說明1） 讀卡，驗證身份和門診重癥資格。驗證不通過則不予辦理。2） 錄入就診信息和費用明細。數據實時傳送到中心數據庫。3） 系統根據三大目錄對費用匯總、結算，得出統籌基金支付、個人帳戶支付、個人現金支付。如果是公務員，則還有公務員補助支付。結算數據實時傳送到中心數據庫。c.普通門診和藥店結算業務描述參保病人因病在定點醫療機構門診就醫或者購藥時，可直接使用個人帳戶月余額支付基本醫療范圍內的費用。定點醫藥機構定期與醫保中心就本機構的醫保帳戶支付費用進行結算。業務流程圖業務流程說明1） 錄入費用。2） 讀卡，實時連接到中心數據庫驗證身份，并獲取帳戶余額。3） 進行費用計算，得出

14、個人帳戶支付金額和個人現金支付金額。數據實時傳送到中心數據庫，并更新帳戶余額。d.零星報銷業務描述參保人因病情需要轉到非定點醫院治療或因故在異地就醫，未能在定點醫院現場結算的，可持相關單據到醫保中心辦理零星報銷。業務流程圖業務流程說明1） 零報受理登記Ø 受理人員需先審核參保人是否能夠滿足享受條件，確認后，錄入此次相關就醫信息，如：出、入院日期，所住醫院，費用等。2） 費用核算Ø 核算人對費用情況進行審核。Ø 若發現異常可提交稽核人員進行稽核，并根據稽核結果確定是否能夠辦理結算。Ø 對審核通過的情況，核算待遇。3） 稽查（備選流程）Ø 對于需要

15、稽查的業務，可安排人工稽查，并將稽查結果返回給核算崗。4） 費用匯總Ø 把業務數據匯總，形成匯總報表數據，然后提交給財務進行撥付。5） 支付待遇Ø 財務人員根據匯總表進行撥付。e.門診重癥申報審批業務描述參保人辦理門診重癥申報，審批通過后方可享受門診重癥待遇。業務流程圖業務流程說明1） 資格申報Ø 參保人如果患有門診重癥病種范圍內的疾病，可向醫保中心申報。Ø 參保人可持診斷證明到醫保中心申報，也可直接在定點醫院申報，申報數據實時傳送到中心數據庫。2） 資格審批Ø 醫保中心對申報情況進行審批，確定享受門診重癥的有效期。審批通過后，在有效期內，參保

16、人可享受門診重癥待遇3） 資格續審Ø 超過有效期以后，需要續審的，可按上述流程辦理。Ø 可提供批量續審的功能。f.定點醫藥機構結算業務描述定點醫藥機構每月就本機構的參保病人的費用情況與醫保中心進行結算。業務流程圖業務流程說明1） 交接匯總Ø 定點醫藥機構每月本機構的醫療保險就醫和費用情況進行匯總。打印匯總表。提交到醫保中心結算。2） 中心業務受理Ø 中心受理定點醫藥機構的匯總表，打印受理回執。3） 審核扣減Ø 稽核崗對費用情況進行稽核，對違規費用、不合理費用予以扣減。打印扣減表。4） 核算Ø 核算崗根據費用情況和扣減情況進行核算，確定

17、撥付金額。Ø 多種結算方式相結合。包括：項目結算、單一定額結算、多種定額結算、遞減定額結算、單病種結算等。5） 審批匯總Ø 審批崗對扣減情況和結算結果審批。審批通過后提交財務撥付。6） 待遇撥付Ø 財務崗根據審批后的結果進行待遇撥付。g.定點醫療機構管理業務描述定點醫藥機構每月就本機構的參保病人的費用情況與醫保中心進行結算。業務流程說明1） 基礎信息管理Ø 定點醫藥機構簽訂協議時，應如實提交本機構的基本信息，包括醫院級別、法人代表，在系統中備案。Ø 基礎信息變更時，應及時申報醫保中心修改。2） 考核評價管理Ø 獎勵考核評價指標，例如轉

18、院率、自費率等，形成考核評價體系。通過統計分析得出各項指標值，對定點醫院進行考核評價，記錄考核結果。h.監督管理業務描述通過宏觀監管與微觀監控、實時監控與事后監管、自動審核與人工稽核相結合的手段，對就醫情況和醫院行為進行監督管理。大部分監管行為融入日常業務辦理監管過程中，例如：住院病人審核、住院費用審核、月度結算審核扣減、考核評價管理等。業務詳細說明1） 宏觀監管Ø 通過統計分析等手段，從宏觀的角度對醫院進行監管。例如：Ø 統計平均費用過高、自費藥品率過高等情況，列入考核指標，并可根據統計數據可要求醫院改進。Ø 通過定額結算等手段控制平均住院費用。等等。2） 微觀監控Ø 對具體的業務進行監控。Ø 例如：對住院費用進行審核，不合理費用予以剔除或者扣減；通過對15天內再次住院的情況進行監控，減少分解住院的情況；等等。3） 實時監控Ø 在結算過程中對就醫情況和費用、結算等進行實時的監控。主要包括：Ø 日常對新住院的病人情況進行稽查、核實。Ø 實時對住院期間的費用進行審核，發現不合理費用要求更改，否則按自費處理。