1、新生兒高膽紅素血癥診治進(jìn)展江西省兒童醫(yī)院新生兒科江英新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念新生兒高膽紅素血癥 ：新生兒出生后的膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，因此在高膽紅素血癥時(shí)需考慮其胎齡和日齡。對于胎齡35周的新生兒，目前多采用AAP指南推薦的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖（見圖1）,當(dāng)膽紅素水平超過95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)。新生兒膽紅素水平分區(qū)圖新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念胎齡35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：重度高膽紅素血癥 ：TSB20mg/dL極重度高膽紅素血癥:TSB 25mg/dL； 性高膽紅素血癥：TSB 30mg/dL。急性膽紅素腦病：膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性期中樞損害

2、，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭，吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱， 驚厥，甚至 。低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病時(shí)通常缺乏典型癥狀，而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，不易 。3通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病的TSB 峰值在25mg/dL以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生， 低出生體重兒甚至在10-14mg/dL即可發(fā)生。核黃疸 ：指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的永久性損害及后遺癥，錐體外系性聽力喪失、眼球育異常。、感覺神經(jīng)和牙釉質(zhì)發(fā)發(fā)生膽紅素腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外還 合并同族免疫性溶血、G6PD缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸 和低

3、白蛋白血癥等。膽紅素腦病的 主要依據(jù)患兒高膽紅素血癥及臨床表現(xiàn)，頭顱MRI和腦干聽覺誘發(fā)電位可以輔助 。膽紅素腦病腦干誘發(fā)電位：腦干聽覺誘發(fā)電位 聽覺傳導(dǎo)通路中的神經(jīng)電位活動(dòng)，反映耳蝸至腦干相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)，能全面準(zhǔn)確地 聲刺激后聽覺系統(tǒng)周圍部分與中樞部分所產(chǎn)生的一系列點(diǎn)位反應(yīng)高膽紅素血癥的監(jiān)測血清膽紅素水平（TSB）的測定：結(jié)果準(zhǔn)確，是高膽紅素血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。BiliCheck膽紅素水平（TcB）的測定：可動(dòng)態(tài)觀察膽紅素水平的變化，當(dāng)新生兒接受光療以后其結(jié)果不能正確反應(yīng)TSB水平。在膽紅素水平較高時(shí)測得的TcB值可能低于實(shí)際TSB水平，因此建議在TcB值超過小時(shí)膽紅素列線圖的75百分位時(shí)建議

4、測定TSB。無創(chuàng)膽紅素測定新BiliCheck:LCD屏幕（用戶界面）BiliCal校正探頭方向鍵盤數(shù)字鍵盤BiliCheck與傳統(tǒng)的測膽紅素儀比較 與血清膽紅素測定的相關(guān)性更好 受光療的影響更小 ! 光療后測定仍會(huì)影響測定結(jié)果,但經(jīng)過皮膚覆蓋可消除光療后對測定的影響 Fonseca R. J Perinatology 2012呼出氣一氧化碳（ETCOc）含量的測定： 在溶血癥患兒可用以發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能。碳氧血紅蛋白（COHb）水平也可以反映膽紅素生成的情況。高膽紅素血癥的治療高膽紅素血癥的治療光療是最常用的有效又安全的 。療法可以換 液中的膽紅素、抗體及致敏紅細(xì)胞， 用于光療失敗或

5、溶血癥時(shí)。另外還有一些 可以起到輔助治療作用。光療表1 出生體重<2500g的早產(chǎn)兒光療和 參考標(biāo)準(zhǔn)光療指征：胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年 兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)（圖2）。1. 用總膽紅素，不用間接膽紅素和直接膽紅素；2. 風(fēng)險(xiǎn)因素：同種免疫溶血性疾病，G6PD酶缺乏，窒息，明顯的嗜睡，體溫不 ,敗血癥，酸 ，或者白蛋白<3.0g/dL；3. 對于35-37 6/7周情況 患兒可參照中度風(fēng)險(xiǎn)曲線，或者對于接近35周的患兒可選擇在膽紅素較低水平干預(yù)，接 近37 6/7周的患兒可選擇在膽紅素水平較高時(shí)干預(yù)；4. 在醫(yī)院或 選擇在膽紅素低于這些曲線水平2-3mg

6、/ dL時(shí)行常規(guī)光療，對于有風(fēng)險(xiǎn)因素的患兒不宜行家庭光療光療出生體重<2500g的早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)放寬，可以參考表1。在尚未具備密切監(jiān)測膽紅素水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)。在極低出生體重兒或皮膚擠壓后存在大片瘀斑的新生兒，可以給予預(yù)防性光療。TSB（mg/dL）BW<24h<48h<72h<96h<120h120h光療換血光療換血光療換血光療換血光療換血光療換血<1000g485106127128158151000-1249g5106127181250-1999g6107129151015121812182000-2299g71281510181

7、220132014202300-2499g91212181420162217231823光療光療 與光源可選擇藍(lán)光(波長425- 475nm)、綠光（波長510-530nm）或白光（波長550-600nm）。光療 可采用光療箱、熒光燈、LED燈和光纖毯。光療 有單面光療和雙面光療。光照強(qiáng)度低:有效光照強(qiáng)度8- 10W/cm2nm，并會(huì)隨著時(shí)間而衰減，無法達(dá)到最佳光療效果不能進(jìn)行連續(xù)性光療，增加新生兒皮膚水分蒸發(fā)，導(dǎo)致患兒體溫升高和脫水傳統(tǒng)藍(lán)光燈安全性差，產(chǎn)生紫外線波譜， 皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)使用 短，需要經(jīng)常更換光源，增加成本4發(fā)光范圍在400550nm（最大峰值波長450475nm），這個(gè)范圍與膽

8、紅素吸收光譜相吻合有效光強(qiáng)度40W/cm2nm，退黃效果好冷光源技術(shù)，不產(chǎn)熱，不增加皮膚水分蒸發(fā)，不出現(xiàn)體溫升高和脫水等副作用冷光源發(fā)出強(qiáng)大能量，不對患兒皮膚造成損傷，明顯縮短光療時(shí)間燈管使用 長達(dá)20000小時(shí)，大大減少了更換燈泡的次數(shù)儀器體積小，體重輕，減輕醫(yī)護(hù) 的工作強(qiáng)度 光療標(biāo)準(zhǔn)光療光照強(qiáng)度為8- 10µW/(cm2·nm).強(qiáng)光療為30µW/(cm2·nm)。膽紅素水平接近 標(biāo)準(zhǔn)時(shí)建議采用持續(xù)強(qiáng)光療。光療光療中應(yīng)注意的問題：光療時(shí)應(yīng)用遮光眼罩遮住雙眼。 用尿布遮蓋 部，盡量 其他部位的皮膚。光療過程中不顯性失水增加，應(yīng)注意補(bǔ)充液體，保證足夠的尿

9、量排出。監(jiān)測患兒體溫，避免體溫過高。光療6-12小時(shí)監(jiān)測一次監(jiān)測膽紅素， 對于溶血癥或TSB接近 水平的患兒需q2-4h監(jiān)測。當(dāng)膽紅素水平降至光療標(biāo)準(zhǔn)以下 暫停光療，但需密切監(jiān)測TSB水平，以防反跳。光療 出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、皮疹等副作用，依據(jù)其程度決定繼續(xù)光療或暫停光療。輕者暫停光療后可自行緩解。療法指征：出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年 兒科學(xué)會(huì)推薦的 參考標(biāo)準(zhǔn)（圖3），出生體重<2500g的早產(chǎn)兒 標(biāo)準(zhǔn)可參考表1。在準(zhǔn)備 的同時(shí)先給予患兒雙面強(qiáng)光療4-6小時(shí)，若TSB水平未下降甚至持續(xù)上升，立即給予 。5表1 出生體重<2500g的早產(chǎn)兒光療和參考標(biāo)準(zhǔn)1.2

10、4小時(shí)內(nèi)的短線提示是不確定的，因?yàn)榕R床情況多變以及對光療反應(yīng)的不同；2. 對于有急性膽紅素腦病表現(xiàn)（肌張力增高，角弓反張，發(fā)熱，尖叫）或者膽紅素高于曲線5mg/dL(85umol/L)的患兒推薦及時(shí) ；3. 風(fēng)險(xiǎn)因素：同種免疫溶血性疾病，G6PD酶缺乏，窒息，明顯的嗜睡，體溫不 敗血癥，酸 ，或者白蛋白<3.0g/dL；4. 測定血清白蛋白及膽紅素/白蛋白比值；5.用總膽紅素，不用間接膽紅素和直接膽紅素；6.對于35-37 6/7周情況 患兒可根據(jù)實(shí)際胎齡個(gè)體化。TSB（mg/dL）BW<24h<48h<72h<96h<120h120h光療換血光療換血光療換

11、血光療換血光療換血光療換血<1000g485106127128158151000-1249g5106127181250-1999g6107129151015121812182000-2299g71281510181220132014202300-2499g91212181420162217231823療法指征：嚴(yán)重溶血，出生時(shí)臍血膽紅素>4.5mg/dl(76mmol/L),血紅蛋白<110g/L,伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者不論膽紅素水平是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)。療法血源的選擇：Rh溶血病選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒，緊急情況下也可選擇O型血。

12、ABO溶血病如母親O型血，子為A型或B型，首選O型紅細(xì)胞和AB型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇O型血或同型血。建議紅細(xì)胞與血漿比例為23:1。療法量：為新生兒血容量的2倍（150-160ml/kg）。途徑：可選用臍靜脈和較大的靜脈。也可選用臍動(dòng)脈和靜脈同步 或外周靜脈。療法中應(yīng)注意的問題：過程中應(yīng)注意監(jiān)測生命體征（體溫、心率、血壓和氧飽和度），并做好。注意嚴(yán)格無菌操作。注意監(jiān)測血?dú)狻⒀恰㈦娊赓|(zhì)、血鈣、血常規(guī)。9療法中應(yīng)注意的問題：時(shí)需等容量勻速地抽出和輸 入血液。全程在90-120分鐘內(nèi)。 后可發(fā)生TSB反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時(shí)監(jiān)測TSB。如果監(jiān)測TSB 超過 前水平應(yīng)再次 。療法中應(yīng)

13、注意的問題：時(shí)需等容量勻速地抽出和輸 入血液。全程在90-120分鐘內(nèi)。 后可發(fā)生TSB反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時(shí)監(jiān)測TSB。如果監(jiān)測TSB 超過 前水平應(yīng)再次 。治療靜脈注射丙種球蛋白：確診新生兒溶血病者可采用1g/kg于2-4小時(shí)靜脈持續(xù)輸注。必要24小時(shí)后重復(fù)使用1 劑。白蛋白：當(dāng)血清膽紅素水平接近換 血值，且白蛋白水平<2.5g/dL的新生兒， 可補(bǔ)充白蛋白1g/kg 。新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防高危因素的評估：每個(gè)新生兒出生后 進(jìn)行高膽紅素血癥高危因素的評估，對于 高危因素的新生兒，住院期間應(yīng)注意監(jiān)測膽紅素水平及其動(dòng)態(tài)變化趨勢，根據(jù)上述建議進(jìn)行干

14、預(yù)，并適當(dāng) 時(shí)間。新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防常見的高危因素：出生后24h 內(nèi)出現(xiàn)黃疸，合并有同族免疫性溶血癥或其他溶血 (如G6PD缺陷)，早產(chǎn)兒，頭顱血腫或明顯淤斑，單純喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致體重丟失過多等。 表2 新生兒出院后的隨訪計(jì)劃新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防出院后隨訪計(jì)劃的制定：每一例新生兒出院前該測一次TSB或TcB。出院前膽紅素水平處于圖1的75百分位以上，建議時(shí)間，繼續(xù)留院監(jiān)測膽紅素水平的動(dòng)態(tài)變化。新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防出院前膽紅素水平處于圖1的75百分位以下的新生兒可以出院，但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪計(jì)劃。新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防我國目前大

15、部分產(chǎn)科分娩新生兒在出生后48至72小時(shí)出院，剖宮產(chǎn)在96至120小時(shí)出院，出院后隨訪計(jì)劃可參考表2。對于上述高危因素的新生兒， 出院后隨訪時(shí)間可以考慮提前。出院時(shí)的小時(shí)齡出院時(shí)膽紅素水平隨訪計(jì)劃4872h<40百分位出院后2-3天4075百分位出院后1-2天7296h<40百分位出院后3-5天4075百分位出院后2-3天96120h<40百分位出院后3-5天4075百分位出院后2-3天喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸喂養(yǎng)性黃疸 ：單純喂養(yǎng)的 新生兒最初3-5天由于攝入量不足， 胎糞排出延遲，使得腸肝循環(huán)增加，導(dǎo)致其膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)的新生兒， 甚至達(dá)到需要干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)。喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸喂養(yǎng)性黃疸的處理：幫助母親建立保新生兒攝入足量方乳。的喂養(yǎng)，確，必要時(shí)補(bǔ)充配已經(jīng)達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的新生兒需按照本指南給予及時(shí)的干預(yù)。喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸性黃疸 ：通常發(fā)生于純喂養(yǎng)或以喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)生1，2周左右達(dá)高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)4-12消退；若停喂養(yǎng)，黃疸在48-72小時(shí)明顯消退。新生兒生長發(fā)育良好，并可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的。喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸TSB<257umol/L (15mg/dL)時(shí)不需要停。TSB>257umol/L (15mg/dL)時(shí)暫停3天，改人工喂養(yǎng)。TSB>342um