1、醫院感染管理制度-10-10 項一、醫院感染管理制度二、醫院感染監測管理制度三、醫院感染的消毒隔離制度四、消毒藥械管理制度五、一次性使用無菌醫療用品管理制度六、醫療廢物管理制度七、醫院感染的分級防護管理制度八、預防重點部位醫院感染的制度1 1 .呼吸機相關性肺炎2 2 .血管內導管所致血行感染3 3 .留置導尿管所致尿路感染4 4 .手術部位感染5 5 .血液凈化（逶析）相關感染九、醫院感染管理委員會的職責十、醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專（兼）職人員主要職責醫院感染管理制度-10-10 項一、醫院感染管理制度1.1.醫院要認真貫徹執行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染

2、病防治法實施細則及醫院感染管理辦法的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分；2,2,定期討論在貫徹醫院（醫院感染部分）的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題， 提出改進意見與措施， 并有反饋記錄文件。3,3,住院床位總數在10100 0張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。住院床位總數在 100100 張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。其他醫療機構應當有醫院感染管理專（兼）職人員，建立與完善醫院感染突發事件應急管理程序與措施。4 4 . .醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價

3、和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。5,5,將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。6,6,建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。7 7 . .醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。8

4、 8 . .執行抗菌藥物臨床應用指導原則，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。 制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則， 堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。9,9,應當按照醫療廢物管理條例醫療衛生機構醫療廢物管理辦法的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。二、醫院感染監測管理制度1 1 . .醫院感染管理辦公室必須對病人開展醫院感染監測， 以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。2 2 . .醫院感染管理辦公室應采取

5、前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報和反饋。3 3 . .每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監測人數的 10%,10%,漏報率低于 20%20%。4 4 . .對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。5 5 . .有條件的醫院可開展目標性監測。監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。6 6 . .對重點部位醫院感染（呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染）制定監控指標。7 7 . .消毒滅菌效果的監測醫院必須對消毒、 滅菌效果定

6、期進行監測。 滅菌效果合格率必須達到 100%,100%,不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法執行醫院消毒技術規范。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫療用品和接觸皮膚、黏膜的醫療用品，應符合醫院消毒衛生標準8 8 .血液透析室：必須每月對入、出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值時，須再復查。9 9 . .環境衛生學的監測環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。手術室、重癥監護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透

7、析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。監測方法按國家規定，衛生標準符合國家規定。三、醫院感染的消毒隔離制度1 1 . .醫務人員必須遵守消毒滅菌原則， 進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌； 接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。2 2 . .根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術

8、器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或 2%2%戊二醛浸泡滅菌。 消毒首選物理方法， 不能用物理方法消毒的方可選化學方法。3 3 . .化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。4 4 . .病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰

9、兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。5 5 . .手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部消毒技術規范（20022002 年版）。6 6 . .地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。7 7 . .醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。四、消毒藥械管理制度1 1 .醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、

10、滅菌藥械的監督管理。2 2 .醫院感染管理科（辦公室）按照國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監督、檢查和指導。3 3 .醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。4 4 .采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的對審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。5 5 .醫院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。6 6 .醫院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技

11、術操作程序和所需濃度配制。7 7 .醫院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。8 8 .使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。9 9 .禁止醫院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。五、一次性使用無菌醫療用品管理制度1 1 .醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購， 臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。2 2 .醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理

12、、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。3 3 .醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即醫療器械生產許可證、醫療器械產品注冊證醫療器械經營許可證，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。4 4 .在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。5 5 .醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、

13、霉變的產品發放到臨床使用。6 6 .臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品有無不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫院感染管理辦公室。7 7 .醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。8 8 .一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院醫療廢物管理條例規定處置。9 9 .對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤

14、信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。六、醫療廢物管理制度1 1 . .醫院應應當按照醫療廢物管理條例和醫療衛生機構醫療廢物管理辦法的規定對醫療廢物進行嚴格的管理，未經消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農肥。2 2 . .醫院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。3 3 . .污水處理人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衛生知識及設備操作技術。4 4 . .處理后的污水、污泥應符合國家醫院污水排放標準，并定期檢測。5 5 . .化學毒性廢物的管理遵照危險化學品安全管理條例執行。放射性廢物的管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護條例執行。七、醫院感染的分級防護管理制度1 1 .

15、.根據衛生部醫院感染管理規范及消毒技術規范制定以下內容：1.11.1 工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。1.21.2 工作人員的發生醫院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫院感染管理辦公室應立即報告醫院感染管理辦公室。1.31.3 在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。2 2 . .各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。3 3 . .醫院感染實行分級防護的原則3.13.1

16、基本防護適用對象：在醫院傳染病區、發熱門（急）診以外的從事診療工作的醫護技人員防護配備：白大衣、工作褲、內層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫用口罩。防護要求：按照標準預防的原則。3.23.2 加強防護防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫、護、技人員；進入傳染病區的醫護技工作人員；傳染病流行期間的發熱門診、SARSSARS 病房的工作人員（醫、護、技、工、勤）；轉運疑似 SARSARS S和臨床診斷 SARSSARS 病人的醫務人員如司機。著裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區時）、防護鏡（進入傳染病區時，進行可能被體

17、液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區時） 、 手套 （醫技人員皮膚破損或接觸體液、 血液可能污染時） 、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時、鞋套（進入傳染病房或病區）。3.33.3 嚴密防護防護對象：進行有創操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎上，可使用面罩。八、預防重點部位醫院感染的制度.呼吸機相關性肺炎嚴格執行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創通氣的措施。有人工機械通氣操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規程。重復使用的呼

18、吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換 1 12 2 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。聯接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度保證。定期進作重點部位病原學檢查，在符合呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在 4 4 小時內獲得抗菌藥治療，7272 小時無效重復病原學檢查。有完整的操作與觀察處置記錄。有呼吸機相關性肺炎（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。.血管內導管所致血行感染嚴格執行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。有留置血管內導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培

19、訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。三通鎖閉保持清潔，發現污垢或殘留血跡時，能及時更換。定期進作重點部位病原學檢查，在符合血管內導管所致血行感染”診斷標準時，應在 4 4 小時內獲得抗菌藥治療，7272 小時無效重復病原學檢查。有完整的操作與觀察處置記錄。有導管相關血流感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。.留置導尿管所致尿路感染嚴格執行留置導尿管的適應癥， 只有在必須時才能使用， 并盡早拔除。有留置導尿管的操作常規、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。插管時應注意無

20、菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續密閉的尿液引流系統。導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。不使用抗菌藥物作連續膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，7272 小時無效重復病原學檢查。有完整的操作、觀察與處置記錄。有留置導尿管所致尿路感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。.手術部位感染擇期手術病人，術前住院日應少于 3 3 天，I I 切口手術前有感

21、染癥狀的應暫緩手術。如無指征，應術前洗澡，并使用抗菌皂。避免不必要的術前備皮。或在手術當天或手術室內備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則中有關圍手術期預防性抗菌藥物的使用規范要求使用抗菌藥。有手術切口護理和引流的操作規程，并嚴格實施；換藥應嚴格無菌操作技術。按照手術風險程度（NNISNNIS）分級登記手術術后感染，有手術部位感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。.血液凈化（逶析）相關感染嚴格執行血液凈化（逶析）的適應癥，只有在必須時才能使用。有血液凈化（逶析）的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵

22、循。血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規定的要求。嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用，對可重復使用的產品，有嚴格的操作與檢測規范，定期進行病原學檢查，有完整的監測記錄有完整的血液凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序。透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。有血液凈化（逶析）所致相關感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。九、醫院感染管理委員會的職責. .認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；. .根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意