1、附表1設置醫療機構申請書被申請機關:設置單位（人）：地址：聯系人：聯系方式：申請核項目類另U名稱選址所有制形式障性質,位（牙椅）服務對象卜療科目資總額,他提交文件目錄：設置單位（人）：（章）年月日填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位（人）的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照醫療機構管理條例實施細則第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；6.選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其

2、他；8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位（牙椅）：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省5級衛生行政部門規定填寫。附表5醫療機構申請執業登記注冊書設置單位（人）（章）組建負責人（章）登記號（醫療機構代碼）申請日期年月日批準文號字（）第號中華人民共和國衛生部制附表52醫療機構簡況醫療機構名稱開業時間年月登記號！所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）其他0隸屬：（1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬（3）直轄市區、省轄市、地區（盟）屬關

3、系（4）省轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉（鎮）屬（8）村屬（9）其他主管單位名稱服務對象（1）社會（2）內部醫療機構地址電話傳真郵政地址口口-二-一-J法定代表人姓名性別男女姓名性別男女出生年月專業出生年月專業職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷占地面積m2建筑面積m2其中業務用房面積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資產萬元服務方式口門診口急診口住院家庭病床口巡診口其他床位數牙科診椅數備注附表58審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見主管領導意見局長核批11執業許可證登記號：（醫療機構代碼）卜療機構類別：名稱：地址：郵編：口口k定代表人（主要負責人）所有制形式：卜冊資

4、金（資本）職工人數：務對象:服務方式：占地面積：m2建筑面積：m2卜療科目：卜位數：牙床數：k他項目：卜準藥品種類：附表8資信證明設置單位（人）地址資金總額：萬元；其中：固定資金萬元；流動資金萬元固定資金來源構成和數額流動資金來源和數額主管財務單位證明經審查，情況屬實，同意將固定資金萬元和流動資金萬元作為該醫療機構的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔責任。負責人簽字：年月日（公章）財政部門或其認定部門意見審查意見負責人簽字：年月日（公章）附注流動資金來源按照會計科目具體項目填寫注：無上級主管部門的設置單位或者個人，應當提交銀行出具的資信證明9醫療機構法定代表人任職證明衛

5、生局：茲證明同志具備完全民事行為能力，符合醫療機構管理條例規定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務，是該醫療機構的法定代表人，按照規定代表醫療機構行使職權。該同志不屬黨和國家機關、事業單位、社會團體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務情況：特此證明:上級主管部門（章）人事主管部門（章）：年月日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務的免職文件13附表10醫療機構法定代表人簽字表姓名職務人事關系所在單位電話工作單位地址電話家庭住址電話簽字年月口人事關系所在單位（章）年月日"份證復印件：*醫療機構印章法定代表人印章年月日附表161醫療機構名稱巾請核定表（醫療機構名稱核定通知函存根）批