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附件華 南 師 范 大 學實 習 教 學 示 范 基 地 建 設立 項 申 請 書項目名稱項目主持人申報單位職稱/職務聯系方式主要成員序號姓名職稱/職務簽章備注注：可填報1-2名校外基地負責人。華南師范大學教務處制二 年 月 日一、基地信息實習基地名稱適用專業主要教學內容基地條件容納人數住宿情況合作協議簽訂情況（含生效時間）基地使用情況（含近兩年實習時間、專業、人數、效果等內容）二、項目建設方案（含總體預算）三、院系意見（公 章）負責人簽字：年 月 日四、專家意見簽字：年 月 日五、教務處意見 （公 章） 年 月 日

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