1、第四章 循環系統疾病第一節 概 述 循環系統疾病的常見癥狀循環系統疾病的常見癥狀心源性呼吸困難心源性呼吸困難心源性水腫心源性水腫心悸心悸心前區疼痛心前區疼痛暈厥暈厥概念 心源性呼吸困難是指由于各種心血管疾病引起病人呼吸時自覺空氣不足，呼吸費力，并伴有呼吸頻率、深度與節律異常。 身體狀況身體狀況 1.勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 左心衰竭最早出現的癥狀。特點是在體力活動時發生或加重，休息后緩解或消失。系因運動使回心血量增加，左房壓力升高，加重了肺瘀血。開始多發生在較重體力活動時，隨著病情進展，輕微體力活動時即可出現。 身體狀況身體狀況 2.夜間陣發性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難 為左心衰竭的典型表

2、現。病人入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫坐起，呼吸深快，大多于端坐休息后可自行緩解。重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。 身體狀況身體狀況 3.端坐呼吸 肺瘀血達到一定程度時，病人不能平臥，因平臥時回心血量增多且橫膈上抬，使呼吸困難加重。高枕臥位、半臥位甚至端坐時，方可使憋氣好轉。 概念 心源性水腫是指由于心功能不全，引起體循環靜脈瘀血，致使機體組織間隙有過多的液體積聚。 身體狀況身體狀況 1水腫特點 心源性水腫的特點是首先出現在身體下垂部位，如足踝部及脛前，臥床者則見于枕部、肩胛部、腰骶部及會陰部等，常為凹陷性，發展較緩慢，逐漸延及全身。嚴重水腫時可出現胸、腹腔積液。水腫常于活動后加重，休息后

3、減輕或消失。 身體狀況身體狀況 2伴隨癥狀 水腫部位因長期受壓，皮膚易發生潰 破、壓瘡及感染；因低鹽飲食及食欲減退，可伴發營養不良；液體攝入過多或利尿劑使用不當，可導致水、電解質紊亂；此外，病人還可伴有尿量減少，近期體重增加等。 概念 心悸是指一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。 身體狀況身體狀況 1.心悸特點 心悸嚴重程度不一定與病情成正比。初 發、敏感者、安靜或注意力集中時，心悸多較明顯。慢性心律失常者，因逐漸適應可無明顯心悸。心悸時，心率可快、可慢，也可有心律失常。當心率加快時，病人感到心臟跳動不適，心率緩慢時則感到搏動有力，心率和心律正常者亦可有心悸。心悸一般無危險性，但嚴重心律失常所致

4、者可發生猝死。 身體狀況身體狀況 2.伴隨癥狀 伴心前區疼痛及呼吸困難者，見于心肌梗死、心肌炎及心包炎等；伴暈厥或抽搐者，見于高度房室傳導阻滯、心室顫動或陣發性室性心動過速等；伴發熱者，見于急性傳染病、風濕熱及心肌炎等；伴貧血者，見于急性失血、慢性貧血等。 概念 心前區疼痛是指由各種理化因素刺激支配心臟、主動脈或肋間神經的感覺纖維引起的心前區或胸骨后疼痛。 身體狀況身體狀況 1.疼痛特點 注意疼痛的部位、性質和程度、持續時間、誘發因素和緩解因素。 身體狀況身體狀況 2.伴隨癥狀 伴大汗、血壓下降或休克者，多見于心肌梗塞、夾層動脈瘤等；伴有咳嗽、呼吸困難者，見于急性心包炎；伴失眠、多夢者，見于心

5、臟神經癥。 概念 暈厥是由于一時性、廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失。反復發生的暈厥是病情嚴重和危險的征兆。心源性暈厥是指由于心臟病引起心排血量驟減或心臟停搏，導致腦組織缺氧而發生，最嚴重的為Adams-Stokes綜合征。 身體狀況身體狀況 1.暈厥特點 心源性暈厥多在用力活動、奔跑時發生短暫的意識喪失或伴抽搐，一般在12min內恢復；非心臟性暈厥可因緊張、恐懼、疼痛、體位突然改變而誘發，有時需較長時間才能恢復正常。一般腦血流中斷24s即產生黑朦，中斷510s可出現意識喪失，超過15s除意識喪失外，尚可出現抽搐。 2.伴隨癥狀 伴面色蒼白、出冷汗、惡心及乏力者多見于血管舒縮性暈厥或低血糖性

6、暈厥；伴心率和心律明顯改變，見于心源性暈厥；伴頭痛、嘔吐及視聽障礙者，提示中樞神經系統疾病。 heart failure 概念概念當心臟發生病變時，心臟不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝的需要，導致出現臨床癥狀。大多數同時出現肺循環和（或）體循環瘀血的表現。 在神經體液調節下，血液沿心血管系統循環不息。1 1、體循環、體循環左心室左心室主動脈主動脈各級動脈各級動脈毛細毛細血管血管各級靜脈各級靜脈上腔靜脈、下腔上腔靜脈、下腔靜脈和冠狀竇靜脈和冠狀竇右心房右心房2 2、肺循環、肺循環右心室右心室肺動脈肺動脈肺泡壁的毛細血肺泡壁的毛細血管網管網肺靜脈肺靜脈左心房左心房（二）血液循環心力衰竭的類型

7、左心衰、右心衰和全心衰 急性和慢性心衰 收縮性和舒張性心衰23基本病因 1、原發性心肌損害: 冠心病、心肌炎、心肌病 2、心臟負荷過重： 容量（前）負荷-血量：返流、分流-如左室-主A瓣、二尖瓣關閉不全 補充：機體本身血多：貧血、甲亢 壓力（ 后）負荷-阻力：高壓-左室高血壓；右室-肺動脈高壓補充：狹窄：總結-兩高壓，兩狹窄誘因感染 呼吸道感染最常見心律失常 ：血容量增加 ：攝鈉鹽過多或輸液過多過快過度的體力勞累或情緒激動治療不當 ：不適當的停藥原有心臟病變加重或并發其他疾病誘因慢性心力衰竭臨床表現一 、左心衰竭：肺淤血、心排出量下降（一）癥狀1 程度不同的呼吸困難（1）勞力性呼吸困難： 最突

8、出、最早（2）端坐呼吸：（3）夜間陣發性呼吸困難（心源性哮喘） （4）急性肺水腫：肺毛細血管壁滲透性增高，液體通過毛細血管壁濾出 在神經體液調節下，血液沿心血管系統循環不息。1 1、體循環、體循環左心室左心室主動脈主動脈各級動脈各級動脈毛細毛細血管血管各級靜脈各級靜脈上腔靜脈、下腔上腔靜脈、下腔靜脈和冠狀竇靜脈和冠狀竇右心房右心房2 2、肺循環、肺循環右心室右心室肺動脈肺動脈肺泡壁的毛細血肺泡壁的毛細血管網管網肺靜脈肺靜脈左心房左心房血液循環端坐呼吸身體狀況身體狀況 夜間陣發性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難 為左心衰竭的典型表現。病人入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫坐起，呼吸深快，大多于端坐休息后可自

9、行緩解。重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。 2、咳嗽、咳痰：夜間，白色泡沫痰3、咯血4、其他（心排出量）：頭暈、疲倦、乏力、嗜睡、少尿左心衰竭 勞力呼吸有困難，夜間入睡常不安。被迫端坐來呼吸，咳嗽咳痰和氣喘。疲倦頭暈加心慌，憑空添加排尿難。肺部淤血是主因，左心衰竭快檢驗。36舒張期奔馬律右心衰竭q消化道癥狀：是右心衰最主要的癥狀。q呼吸困難q體征：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝大、水腫 心臟體征：右心室擴大，三尖瓣 關閉不全雜音肝頸靜脈怒張肝腫大41輔助檢查輔助檢查X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。超聲心動圖：心臟結構、評估心功能。其他：有創性血流動力學檢查：通過漂浮導管測定肺毛細血管

10、楔嵌壓、心排出量、心臟指數及中心靜脈壓。 實驗室檢查X線檢查MS觀察心影大小肺淤血程度二尖瓣開放面積縮小心臟彩超觀察心臟的結構功能變化二尖瓣曲線回聲增粗，反光增強；EF斜率減慢，A峰逐漸消失，為城垛樣曲線舒張期二尖瓣后葉運動與前葉同向心力衰竭心力衰竭 診斷診斷診斷心力衰竭的重要依據先確診器質性心臟病先確診器質性心臟病再判斷是否存在心衰再判斷是否存在心衰左心衰癥狀左心衰癥狀右心衰體征右心衰體征心功能分級&美國紐約心臟病協會（NYHA）1928：、級級 體力活動不受限，一般活動不引起過度的乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等。即心功能代償期。級 體力活動輕度受限，休息時無癥狀，一般活動可引起上述

11、癥狀。亦稱度或輕度心衰。級 體力活動明顯受限，休息時無癥狀，小于一般活動即可引起上述癥狀。亦稱或中度心衰。級 不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，體力活動后加重。亦稱度或重度心衰 。 1 1、休息與活動、休息與活動 是減輕心臟負荷的重要方法，休息的方式與時間根據心功能的情況而定。 心功能心功能級：級：病人有心臟病人有心臟病，但體力活動不受限。病，但體力活動不受限。要要避免劇烈活動和重體力避免劇烈活動和重體力勞動。勞動。心功能心功能級：級：體力活動輕度體力活動輕度受限。要受限。要限制活動，增加休限制活動，增加休息時間。息時間。心功能心功能級：級：體力活體力活動明顯受限。要動明

12、顯受限。要嚴格嚴格限制活動，增加臥床限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠休息時間。夜間睡眠給予高枕。給予高枕。心功能心功能IVIV級：級：病人不能病人不能從事任何體力活動，休從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什絕對臥床休息。（擺什么體位？）么體位？） 一級心功能，活動不受限； 二級心功能，運動輕受限； 三級心功能，活動須謹慎； 四級心功能，休息有表現！【治療原則】（一）病因治療：治療基本病因，消除誘因。（二）一般治療：休息，控制鈉鹽的攝入（三）藥物治療：利尿劑的應用 ：緩解淤血，減輕水腫氫氯噻嗪（雙克）呋塞米 （速尿）螺內酯 （安體舒通）氨苯蝶啶 利

13、尿劑保鉀類保鉀類排鉀類排鉀類 血管緊張素轉換酶抑制劑 ：擴血管常用藥物有卡托普利、依那普利、貝那普利等。主要不良反應為低血壓、腎損害、高血鉀及干咳。2、ACEI3、正性肌力藥物洋地黃類藥物常用：地高辛、毛花甙丙（西地蘭）、常用：地高辛、毛花甙丙（西地蘭）、毒毛花甙毒毛花甙K K機制：正性肌力 抑制Na+-K + ATP酶 加強心肌收縮力 適應癥與禁忌癥 洋地黃中毒表現：洋地黃中毒表現： 胃腸道反應、胃腸道反應、神經系統神經系統、心律失常癥狀、心律失常癥狀洋地黃中毒的處理洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃立即停用洋地黃 補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑 糾正心律失常糾正心律失常非洋

14、地黃類正性肌力藥多巴酚丁胺、氨力農、米力農4、-阻滯劑 美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛 降低死亡率 機制：減慢心率（5）醛固酮受體拮抗劑抑制心血管重構、遠期預后二、急性心力衰竭概念：是指各種不同病因，使心肌發生急性收縮力下降，或負荷過重，而引起心排血量降低和肺循環壓力增高的綜合征臨床上以急性左心衰較常見，主要表現為急性肺水腫，重者伴心源性休克。 病因：與冠心病有關的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性返流。高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎上快速心律失常或嚴重緩慢性心律失常，輸液過多過快等。病理生理 心肌收縮力突然減弱

15、，或左室瓣膜急性返流 心排血量急劇減少 左室舒張末壓迅速升高 肺靜脈壓快速升高 肺毛細血管壓升高 急性肺水腫。臨床表現 癥狀：突發極度的呼吸困難，呼吸急促，強迫坐位、面色灰白、發紺、煩躁大汗，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。重者腦缺氧而神志模糊。 體征：雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第3心音構成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。治療坐位：雙腿下垂，減少靜脈回流吸氧：高濃度（68Lmin）可加入抗泡沫劑（50%酒精）嗎啡，：510mg鎮靜，擴張小血管利尿：2040mg呋塞米，靜脈擴張血管擴張劑：硝普鈉，硝酸甘油，酚妥拉明。治療洋地黃類藥物，毛花苷毛花苷C,首劑首劑0.40.8mg 。氨茶堿 ：平喘，強心擴血管利尿輪流結扎四肢 端坐位，腿下垂 強心利尿打嗎啡 血管擴張氨茶堿 激素結扎來放血 鎮靜，吸氧 護士夜間