1、.1 耿素娟 .2定義v由冠狀動脈粥樣硬化及冠狀動脈痙攣引起的缺血性心臟病叫冠心病v我國40歲以上人群患病率5%-10%.3v冠心病病人有1/3為老年人，容易合并高血壓、糖尿病、 腦栓塞史，有些病人有肺氣腫，并且由于冠心病病人一般具有全身動脈粥樣硬化的特點，常常合并主動脈粥樣硬化及鈣化，頸動脈粥樣硬化及腎動脈狹窄，術后容易發生腦栓塞及腎功能不全。v術前應調整好各種治療藥物的劑量，使術前心功能及全身情況處于最佳狀態，為手術麻醉做好充分的準備。.4v首先麻醉醫師要仔細閱讀病例和詢問患者病情，以便對冠心病病人的病情做一全面的估計和分析，做好充分的準備，才能對麻醉中可能出現的險情進行預防和處理。.5v

2、一 心功能評估v二 肺功能評估v三 檢查及化驗結果的評估v四 相關疾病評估v五 相關用藥的評估.6v目前國際上有幾種方法來定量刻畫病人術前風險因素。包括美國麻醉醫師協會分級(ASA) 、心臟風險指數(CRI) 、紐約心臟協會分級(NYHA)和加拿大心血管協會的心絞痛分級(CCSC)，冠心病人的評價多采用后兩者分級方法.7美國紐約心臟病協會（NYHA）分級一般將心功能分為四級，心衰分為三度 v級：體力活動不受限，日常活動不引起過度的乏力、呼吸 困難或心悸。即心功能代償期。v級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日常活動即可引 起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。亦稱度或輕度心衰。v級：體力活動明顯受限

3、，休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。亦稱度或中度心衰。v級：不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動后加重。亦稱度或重度心衰。.8加拿大心血管協會的勞力性心絞痛分級(CCSC)vI級 一般日常活動例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時vII級 日常活動輕度受限。心絞痛發生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風行走或情緒波動后活動vIII級 日常活動明顯受限，心絞痛發生在平路一般速度行走 時vIV級 輕微活動即可誘發心絞痛，患者不能作任何體力活 動，但休息時無心絞痛發作.9v目前公認的風險因素包括：年齡、再次

4、手術、急診手術、阻斷時間、女性病人、低LVEF、腎衰竭、糖尿病、高血壓、慢阻肺。.10歐洲心血管手術危險因素評分系歐洲心血管手術危險因素評分系統（統（EuroSCORE）v1989年，Parsonnet等建立了一個針對心血管手術的危險因素評分系統，首次提供了一個可以量化、較客觀的評測標準。此后出現了多種心臟手術的危險系數評分方法。如：北美risk-stratification, 英國national score, 加拿大安大略省risk score等。其中最為知名的就是1995年確立的歐洲心血管手術危險因素評分系統(European system for cardiac operative r

5、isk evaluation，EuroSCORE)。.111. 病人相關因素：病人相關因素： v年齡60歲(1分/5年) v女性(1分) v慢性肺疾患(1分) v心外動脈系統疾病(2分) v神經系統功能障礙(2分) v既往心臟手術史(3分) v血漿肌酐濃度200m mol/l(2分) v活動性心內膜炎(3分) v術前危急狀態(3分); 2. 心臟相關因素：心臟相關因素： v需要藥物干預的不穩定心絞痛(3分)， v左室功能不全(LVEF 30-50%：1分， LVEF60mmHg(2分); .12v3. 手術相關因素： v急診手術(2分)， vCABG合并其他心臟手術(2分)， v胸主動脈手術(

6、3分)， v心梗后室間隔穿孔(4分）.13vNilsson 等將EuroSCORE來預測心臟手術和ICU的費用，認為EuroSCORE分值14分以上將顯著增加住院費用。Pinna等發現住院費用與 EuroSCORE呈負相關，分值每增加1分，則醫療費用增加3.5%。.14v在穩定性心絞痛的病人，如靜息時心電圖ST段即有下降，或伴有高血壓，或陳舊性心梗屬于上述,級者，其術后死亡率較高。v更重要的是變異性心絞痛，不穩定性心絞痛及無心絞痛的病人具有突發心梗或猝死的危險，如果不穩定心絞痛是新近才有或新近從穩定心絞痛轉變來的，在三個月內其危險性最大。.15v病人如有心梗病史，常常有慢性心衰。有心臟擴大的冠

7、心病病人，其中多數左室射血分數小于50%，上述病人的病情嚴重，使手術麻醉危險性增加。麻醉中需使用正性肌力藥物支持心功能。.16v我們術前訪視病人時，可通過下列征象對病人的心功能做一大概了解。病人入病房的方式是(走路？坐輪椅或平車送入？ ）？肢體有無水腫？需不需服強心藥？.17v冠心病病人多為高齡，有長期的吸煙史，術前可做肺功能檢查、動脈血氣等來大概評價肺功能的情況。.18.19.20.21v1 心電圖 據報道，在冠心病病人中約25%-50%的心電圖是正常的，有Q波出現表明有陳舊性心梗，注意有無心律失常、傳導異常或心肌缺血（ST段有無抬高或降低）。.22v2 心導管檢查 左心導管檢查可了解左心工

8、作情況，左室造影可了解LVEF。 正常的左室每次收縮射出的容量應大于其舒張末容量的55%。當發生過一次心梗而無心衰的病人EF一般在40%-50%。當EF在25%-40%時，多數病人在活動后有心慌、氣促的癥狀，而靜息時則無（約為心功能級），當EF18 mmHg時，常表明左室功能情況很差。.24v3 冠狀動脈造影v 了解冠脈造影的結果很重要，它可以顯示冠狀動脈的具體解剖關系，而且還可以確定病變的具體部位及其嚴重程度，以及病變遠端的血管情況。 病變引起血管腔狹窄的程度依血管截面積作為指標較為精確，血管直徑減少50%相當于截面積減少75%，而直徑減少75%則相當于截面積減少相當于94%。血管截面積與血

9、流量的關系更為密切。.25v 約55%人群的竇房結血運是由右冠狀動脈供給，其余45%的人群由左回旋支供給。竇房結動脈亦供給大部分心房及房間隔的血運。該動脈的堵塞可引起竇房結梗塞并引起房性心律失常。v 90%的人群的房室結血運是由右冠狀動脈供給，10%由左回旋支供給。因此，后壁心梗常并發度房室傳導阻滯。有后壁心梗史的病人，在手術時常須用起搏器，但供給房室結的側枝循環比較豐富，度傳導阻滯常能逐漸消失。.26v 左室乳頭肌對左室功能有很重要的影響。前乳頭肌主要由左冠狀動脈供血，而后乳頭及主要由左右冠狀動脈供血，他們的側枝循環都很豐富，所以單支病變不會引起乳頭肌梗死，若兩支動脈同時發生嚴重堵塞，則可引

10、起乳頭肌功能失調，造成二尖瓣關閉不全。.27v臨床上最危險的是多支病變，如右冠近端完全堵塞加左冠主干嚴重狹窄。另一種危險情況即所謂等同左冠狀動脈主干病變，即左冠的兩個主要分支（前降和回旋支）近心端嚴重堵塞，這類病人麻醉風險極大。.28v冠脈造影術至今仍有一定危險性，據統計冠脈造影術死亡率0.11%-0.14%，心梗率0.06%左右，左冠主干嚴重病變的心梗與死亡率均在3%。.29v化驗結果v根據血糖、血脂、肝腎功能 、血常規等結果做出相應的處理與準備。.30v1)周圍血管病變 v冠心病人常伴有周圍血管病變，如頸動脈狹窄（由粥樣斑塊所致）腎動脈狹窄，術前超聲多普勒血流檢測儀可得出診斷及了解狹窄的程

11、度。.31v對頸動脈狹窄病人可考慮先行頸動脈內膜剝脫術，然后考慮CABG，因病人在CPB轉流期間易使斑塊脫落入顱內血管，造成中樞神經系統損害。OPCABG使這種危險顯著降低。如腹主動脈或髂動脈有病變，圍術期使用球囊反搏時不宜經上述血管放置。.32v2）糖尿病 v 冠心病病人中多數有糖尿病。國外一組數據顯示，在進行CABG病人中約22%患有糖尿病，其中40%需用胰島素控制。此類病人的冠狀動脈病變程彌散性，由于病人的自律神經張力發生改變，手術的應激反應、低溫及兒茶酚胺藥物的應用均使胰島素藥效下降，血糖難以控制，術后切口感染率上升。.33v3）高血壓 這類病人常伴有左心室肥厚及充血性心衰。術前長期使

12、用利尿藥，可存在隱性低鉀血癥。v4）腦血管疾病 冠心病病人常常合并腦血管栓塞史或腔隙性腦梗史。這種病人應盡量避免進行主動脈壁操作。v5）高血脂.34vCAD術前的治療十分重要，是降低此類病人術前死亡率的重要措施之一，由于冠脈狹窄使心肌的血流供應嚴重受限，臨床上必須使用藥物來減少心肌氧耗，從而改善心肌氧供。.35v1 硝酸甘油類藥物 v舌下含化是治療心絞痛最常用的方法。v作用機制：1）靜脈擴張，心室充盈壓力下降，以及心室容量和心室壁張力下降（減少前負荷）。2）擴張冠狀動脈，增加側支血運而改善心內膜與心外膜血流比例。v硝酸甘油作用短暫，長效的有：硝酸異山梨醇、硝酸戊四醇酯等，作用時間可達2小時；硝

13、酸甘油軟膏或貼膜：持續作用3小時。.36v近年來，臨床上廣泛應用單硝酸異山梨酯來治療心絞痛和充血性心衰，作用機制：擴張外周血管，增加靜脈血容量，減少回心血量，降低心臟前后負荷，從而減少心肌氧耗，同時通過促進心肌血流重新分布而改善缺血區血流供應？.37v2 腎上腺素受體阻滯藥 v 保護機制：1）降低心率（心室舒張時間延長，增加舒張期冠脈灌注時間，使心內膜下血流增加），2）減少心肌收縮力，使用于全身交感神經興奮引起的心率增加、心肌收縮力增加、心表冠脈血管收縮導致的冠脈血流下降，以及冠脈狹窄處由于血小板聚集和解聚產生的周期性血流現象。.38v艾司洛爾：超短效水溶性受體阻滯藥，較高心臟選擇性，很難透過

14、血腦屏障。v阿替洛爾：既是水溶性物質，又具有心臟選擇性。v比索洛爾：心臟選擇性最高，對1受體親和力是對2受體親和力的147倍。.39v心梗及心衰患者使用受體阻滯藥，可以降低病死率。v共性是這些藥物具有一定的脂溶性，（脂溶性受體阻滯藥通過血腦屏障，間接影響全身迷走神經張力，此對預防室顫以及心源性猝死具有重要意義）.40v冠心病患者術前預防性用腎上腺素受體阻滯藥可降低病死率，超短效腎上腺素受體阻滯劑艾司洛爾可明顯降低術后心肌缺血的發生率。應在術前1-2周服用，并在圍術期持續使用，手術當日繼續使用，使目標心率控制在術前：低于70次/分，術后低于80次/分,可降低圍術期心血管事件的發生率，并不增加術中

15、低血壓的發生。.41v3 鈣通道阻滯劑v 作用原理：抑制竇房結起搏及房室交接處細胞的動作電位，可使心率減慢，房室傳導速度減慢，不應期延長，還可使血管平滑肌松弛而血管擴張，并使心肌收縮力受到抑制。v治療心絞痛的機理一方面減少耗氧，另一方面冠狀動脈擴張增加供氧。.42v治療心絞痛常用藥物：維拉帕米，硝苯地平，地爾硫卓。v這3種藥都有擴張冠狀動脈及周圍血管的作用，以硝苯地平最強；抑制房室傳導方面維拉帕米最強而硝苯地平幾乎無作用；治療室上性心動過速方面維拉帕米效果顯著而硝苯地平幾乎無效；治療血管痙攣性心絞痛方面三者均有效，治療高血壓方面硝苯地平最顯著。尼卡地平用來治療高血壓和冠心病，對冠脈有較強的擴張

16、作用，在增加冠狀動脈血流量的同時，還降低末梢血管阻力，從而降輕后負荷降低心肌耗氧量。v鈣阻滯劑應在手術日繼續使用。.43v4 洋地黃制劑，心功能差的術前可用地高辛治療，術前36小時應停用，術前用此類藥物者，麻醉期間密切注意鉀、鈣、鎂等離子的平衡，組織供氧、酸堿平衡、尿量等因素，因這些因素可促使洋地黃引起中毒。.44v5 利尿劑 冠心病病人中有兩種情況常用利尿劑，即伴有高血壓及充血性心衰時。麻醉誘導前先補足血容量，并注意電解質的紊亂。.45v6 防止血栓形成藥及溶解血栓藥 v冠狀動脈狹窄使狹窄血管血流速度減慢，粥樣板塊的粗糙表面或局部炎癥易激發血小板聚集而導致血栓形成。冠心病病人常常使用抗血小板

17、藥物及抗凝藥物預防血栓形成，對冠心病的長期預后有益。v常用藥物有阿司匹林、華法令、肝素、低分子肝素、血小板ADP受體阻滯劑等，這些藥物均應在術前停用，以免增加術中及術后出血。v阿司匹林應在術前5-7天停用。.46v在不穩定心絞痛病人可經皮下注射肝素防止心肌缺血的發生，一般在術前1-2天停藥，并用ACT進行監測，應注意長期應用肝素治療的病人，常引起抗凝血酶減少，反而使肝素抗凝作用減弱，必要時應輸入新鮮冰凍血漿以補充AT.47v長期使用華法令抗凝的冠心病病人術前應在術前數天停用，代之以低分子肝素或普通肝素抗凝。低分子肝素應在術前18-24小時停用。血小板ADP受體阻斷劑應在冠脈搭橋前5-7天停用。

18、.48v溶栓治療常用來治療急性心梗使阻塞的冠脈血管再通。v常用藥物：鏈激酶及組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）v作用機制：均是激活血漿中纖溶酶原轉化為纖溶酶，后者可消溶纖維蛋白，從而使被栓塞的血管重新疏通。這類藥物的作用時間不長，約4-90分鐘，但這些藥物同時也消解纖維蛋白原，使纖維蛋白原明顯下降，而纖維蛋白原術后須數日方可恢復，故經溶栓治療的病人必須在手術時補充纖維蛋白原，避免凝血機制發生障礙。.49v1 思想準備 兩方面：麻醉醫師和病人。 麻醉醫師術前要對病人的病情進行詳細的了解，對病情做出輕中重的判斷，與外科醫師溝通CABG的支數，麻醉中可能發生的問題及解決措施要心中有數。 .50 另一方面，術前應了解病人的心理狀態，對手術的理解程度與疑慮問題，屬何種精神類型（樂觀？悲觀？），對術后的康