1、肝膽外科肝膽外科:向麗向麗膽結石的護理膽結石的護理膽結石的護理膽囊結石為發生在膽囊內的結石，主要為膽固醇結石和以膽固醇為主的混合性結石，常與急性膽囊炎并存。膽管結石為發生在肝、內外膽管的結石。根據膽管結石發病份原因來分，膽管結石可分為原發性膽管結石（以膽色素結石和混合性結石多見）和繼發性膽管結石（以膽固醇結石多見）；根據結石所在部位可分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。病因病因膽囊結主要與脂類代謝異常、膽囊的細菌感染和收縮排空功能減退有關，這些因素引起膽汁的成分和理化性質發生了改變，導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態，易于沉淀析出和結晶而形成結石。膽管結石主要原因包括膽汁淤滯、細菌感染和脂類代謝異常。

2、臨床表現臨床表現膽囊結石的腹痛表現為突發的右上腹陣發性劇烈絞痛。可向右肩部、肩胛部或背部放射。常發生于飽餐、進食油膩食物后或睡眠時。是由于油膩飲食后膽囊收縮或睡眠時體位改變致結石移位并嵌頓于膽囊頸部，使膽汁排空受阻，膽囊強烈收縮所致。若繼發感染，右上腹部可有明顯的壓痛、肌緊張或反跳痛。膽管結石的臨床表現取決于膽道有無梗阻、感染及其程度。當結石阻塞膽道并繼發感染時，可表現為典型的Charcot三聯癥：腹痛、寒戰、高熱和黃疸。處理原則處理原則一一、膽囊結膽囊結1、手術治療： 、適應癥： 、膽囊造影時膽囊不顯影； 、結石直徑超過2cm； 、膽囊萎縮或瓷樣膽囊； 、B超提示膽囊局限性增厚； 、病程超過

3、5年，年齡在50歲以上的女性病人； 、結石嵌頓于膽囊頸部。（2）、手術類型：切除膽囊是治療膽囊結石的首選方法，但對無癥狀的膽囊結石，一般無需立即手術切除膽囊，只需觀察和隨診。根據病情選擇經腹或腹腔鏡作膽囊切除術。腹腔鏡膽囊切除術（LC）是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的34個小孔，將腹腔鏡手術器械插入腹腔行膽囊切除術。該術式為微創手術，具有創傷小、恢復快、瘢痕小等優點。禁忌癥：、不能排除膽囊癌變者； 、合并膽管狹窄；、腹腔內嚴重感染；、凝血功能障礙及出血傾向；、合并妊娠；、既往有腹部手術史，疑有腹腔廣泛粘連者。行膽囊切除時，若有下列情況應同時行膽總管探查術：既往有梗阻性黃疸病史；術前檢查發現膽

4、總管擴張或有結石；術中捫及膽總管內有結石、蛔蟲或腫塊；術中發現膽總管擴張或管壁增厚；術中膽道造影提示膽總管結石；術中膽總管穿刺抽出膿性或血性膽汁或膽汁內有泥沙樣膽色素顆粒；有胰腺炎病史或術中發現胰腺呈彌漫性炎癥改變而不能排除膽管病變者。2、非手術治療：對合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的老年病人，可采取溶石或排石療法。二二、膽管結石膽管結石以手術治療為主。原則為取除石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶。膽道術后常放置T管，主要目的是：.引流膽汁和減壓，防止因膽汁排除受阻導致總膽管內壓力增高、膽汁外漏引起膽汁性腹膜炎；. 引流殘余結石，使膽道內殘余結石，尤其是泥沙樣結石通過T管排除體外；. 支撐膽道，防

5、止膽總管切口瘢痕狹窄、官腔變小、粘連狹窄等；. 經T管溶石或造影等。1、 肝外膽管結石的手術方法有：膽總管切開取石加T管引流術；膽腸吻合術；Oddi括約肌成形術；經內鏡Oddi括約肌切開取石術。2、肝內膽管結石的手術方法有：高位膽管切開取石；去除肝內病灶；膽腸內引流。護理診斷護理診斷/問題問題1、疼痛 與結石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關2、體溫過高 與膽管結石梗阻導致急性膽管炎有關3、營養失調 低于機體需要量 與長時間發熱及攝入不足有關4、有皮膚完整性受損的危險 與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術后膽汁滲漏有關5、潛在并發癥 出血、膽瘺及感染等術后護理措施術后護理措施一、

6、一、減輕或控制疼痛減輕或控制疼痛切口疼痛的緩解:（1）解釋說明切口疼痛的原因、持續時間，關心、體貼病人，給予心理安慰和心理支持，使病人情緒保持穩定。（2）保持安靜的休息環境，減少外界刺激，促進病人睡眠，緩解疼痛。（3）用腹帶外固定。（4）采取半臥位，減輕切口張力，減輕疼痛。（5）鼓勵自主有效咳嗽，并用雙手扶著切口兩側向中央擠壓，以減輕切口張力減輕疼痛。（6）指導病人運用有效方法，提高對疼痛的耐受性，如放松、聽音樂、聽廣播、讀報、與他人交談等。（7）疼痛劇烈時按醫囑應用鎮痛藥物。（8）觀察切口有無滲出，及時更換敷料。二、降低體溫二、降低體溫降溫：根據病人的體溫情況，采取物理降溫或藥物降溫的方法盡

7、快降低病人的體溫。控制感染：遵醫囑應用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復病人正常體溫。三三、營養支持營養支持對梗阻未解除的禁食病人：通過胃腸外途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質等，以維持良好的營養狀態。對梗阻已解除、進食量不足者，指導和鼓勵病人進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。四四、防止皮膚破損、防止皮膚破損1、提供相關知識：膽道結石病人常因膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等。應告知病人相關知識，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。2、保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。瘙癢劇烈者：可遵醫囑應用外用藥物或其他藥物治療。3、注意引流管周圍皮膚的護理：若術后放

8、置引流管，應注意其周圍皮膚的護理。若引流管周圍見膽汁樣滲出物，應及時更換被膽汁浸濕的敷料，局部皮膚涂氧化鋅軟膏，防止膽汁刺激和損失皮膚。五、五、并發癥的預防和護理并發癥的預防和護理1、出血的預防和護理：術后早期出血的原因多由于術中結扎血管線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙所致，應加強預防和觀察。（1）、臥床休息：對于肝部分切除術后的病人，術后應臥床35天，以防過早活動致肝斷面出血。（2）、改善和糾正凝血功能：遵醫囑予以維生素K1 10mg肌內注射，每日2次，以糾正凝血機制障礙。（3）、加強觀察：術后早期若病人腹腔引流管內引流出血性液增多，每小時超過100ml，持續3小時以上，或病人出現腹脹、腹圍

9、增大，伴面色蒼白、脈搏細數、血壓下降等表現時，提示病人可能腹腔內出血，應立即報告醫生，并配合醫生進行相應的急救和護理。2、膽瘺的預防和護理：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等均可引起膽瘺。 （1）、加強觀察：術后病人若出現發熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示病人發生膽瘺。應及時與醫生聯系，并配合進行相應的處理。 （2）、妥善固定引流管：無論腹腔引流管還是T管均應用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固定在床上，以防病人在翻身或活動時被牽拉而脫出。對躁動及不合作的病人，應采取相應的防護措施，防止脫出。 （3）、保持引流通暢：避免腹腔引流管或T管扭曲折疊及受

10、壓，定期從引流管的近端向遠端擠捏，以保持引流通暢。 （4）、觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引流出膽汁的量、顏色及性質。正常成人每日分泌膽汁的量約為8001200ml，呈黃綠色清亮、無沉渣、有一定黏性。術后24小時內引流量約為300500ml，恢復進食后，每日可有600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術后12日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應及時查找原因和處理；若引出膽汁量過多，常提示膽管下端梗阻，應進一步檢查，并采取相應的處理措施。3、感染的預防和護理（1）、采取合適體位：病情允許時采取半

11、坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內滲液積聚于膈下而發生感染；平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站位或行走時不可高于腹部手術切口，以防止引流液或膽汁逆流而引起感染。（2）、加強皮膚護理：每日清潔、消毒引流管口周圍皮膚，并覆蓋無菌紗布，保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥反應。（3）、加強引流管的護理：定期更換引流袋，并嚴格執行無菌技術操作。 （4）、保持引流通暢：避免T管扭曲、受壓和滑脫，以免膽汁引流不暢，膽管內壓力升高而致膽汁滲漏和腹腔內感染。六、六、T T管拔管的護理管拔管的護理 若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術后10日左右試行夾管12天，夾管期間應注意觀察病

12、情，病人若無發熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經T管作膽道造影，如造影無異常發現，在持續開放T管24小時充分引流造影劑后，再次夾管23天，病人仍無不適即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，12天內可自行閉合。若膽道造影發現有結石殘留，則需保留T管6周以上，再作取石或其他處理。七、七、健康教育健康教育1、飲食護理 （1）、忌辛辣（如咖喱、辣椒）、肥膩食物和煙、酒，忌暴飲暴食，嚴重者可禁食。講究飲食衛生，以防吃入蛔蟲卵。 （2）、重視早餐，不吃早餐會使人空腹時間過長，膽囊中膽汁不能正常排出，長期膽汁淤滯使膽結石更容易形成，且早餐中應包含蛋白質、脂肪、碳水化合物等。多吃蔬菜、水果可預防體重增加，減少膽

13、固醇結晶形成，進而預防膽結石的發生。 （3）、常吃干豆類、洋蔥、蘿卜等高膳食纖維食物可幫助膽汁酸的吸收，抑制腸內膽固醇吸收，促進其排泄，進而減少膽石癥的發生。盡量少吃高糖、高膽固醇食物，以減少形成膽石癥的風險。 （4）、要多吃能促進膽汁分泌和松弛膽道括約肌及利膽的食物，如山楂、烏梅、玉米須（泡水代茶飲）。 （5）、保持大便通暢，如23天不解大便，可服一些清瀉劑（麻仁丸、果導等），補充粗纖維食物，增加腸蠕動和疏通大便。2、生活護理（1）、術后病人休息23 個月，保證充足的睡眠，以促進身體康復，生活要有規律，養成早起早睡的習慣，避免熬夜傷陰。（2）、經常參加適當的體育鍛煉以及體力勞動，提高機體的抗病能力，可增加膽汁排出，避免膽汁淤滯。（3）、復查時間 出院后根據醫囑定時服藥。13 個月復查一次，不適時隨時復診。 3、早期活動的意義：手術后若無禁忌，病人應盡早開始活動，可促進身體各部位機能的恢復，可增加肺的通氣，有利于氣管分泌物的