1、深靜脈血栓形成的診斷和預(yù)防指南 (試行）深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous throboembolism，VTE)。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡和顯著影響生活質(zhì)量。為提高我院對DVT的診斷和預(yù)防水平，特制訂了DVT診斷和預(yù)防指南。本指南的內(nèi)容用于協(xié)助我院臨床醫(yī)生在工作中處理相應(yīng)的臨床問題。本指南并非唯一的臨床處理流程。在具體臨床實(shí)施過程中，應(yīng)根據(jù)患者的個體情況及

2、家庭經(jīng)濟(jì)情況，對本指南內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。二、下肢深靜脈血栓形成（LEDVT）與婦產(chǎn)科手術(shù)的關(guān)系：血液流速緩慢、高凝狀態(tài)及血管壁損傷是DVT形成的三大因素。 婦產(chǎn)科手術(shù)與以上三大因素關(guān)系密切。1.手術(shù)因素:盆腔內(nèi)靜脈豐富,膀胱、生殖器官、直腸三個系統(tǒng)靜脈彼此相通,形成盆底靜脈叢,手術(shù)過程中容易出現(xiàn)血管損傷、出血,一方面引起繼發(fā)性凝血功能增強(qiáng),另一方面血管損傷引起炎性細(xì)胞分泌的白介素-1和腫瘤壞死因子增加,損傷血管內(nèi)皮,激活外源性凝血系統(tǒng);麻醉作用下肌肉處于松弛狀態(tài),失去“泵”的功能,術(shù)后患者臥床,活動減少,下肢血液回流緩慢,尤其是比目魚肌內(nèi)靜脈竇的血流,完全靠肌肉的收縮作用才能向心回流。因此,

3、LEDVT多見于小腿深靜脈;術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中失血失液、術(shù)后禁食、補(bǔ)液量不足導(dǎo)致圍手術(shù)期體內(nèi)脫水,血液濃縮,血黏度增加。2.腫瘤性因素：許多研究表明婦科惡性腫瘤術(shù)后是并發(fā)DVT的高危人群,約有5%-20%的惡性腫瘤患者可發(fā)生血栓。原因為腫瘤細(xì)胞自身可以生成并釋放促凝因子,或者刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)等釋放促凝因子,導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。3.妊娠因素:妊娠期婦女體內(nèi)雌激素總量明顯增加，促進(jìn)肝臟產(chǎn)生多種凝血因子,同時妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原大量增加,血液處于高凝狀態(tài);此外,妊娠期子宮增大壓迫下腔靜脈,盆腔血管擴(kuò)張、血流緩慢。因此,孕婦LEDVT的發(fā)病率高于非孕婦女,剖宮產(chǎn)LEDVT的發(fā)病率明

4、顯高于經(jīng)陰道分娩者。妊娠合并VTE是造成孕婦死亡的主要原因，妊娠發(fā)生VTE是正常婦女的四倍。4.腹腔鏡因素:腹腔鏡手術(shù)形成CO2氣腹壓力通常為12-15mmHg,大大超過下腔靜脈回流的壓力2-5mmHg,導(dǎo)致下肢靜脈擴(kuò)張,血流減慢。同時腹壓增高還使膈肌抬高,胸腔壓力增高,外周靜脈回流阻力增大。血管內(nèi)壓增高使得血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂,膠原纖維暴露,誘發(fā)凝血過程。腹腔鏡手術(shù)過程中有時需采取頭高足低位,也使得下肢靜脈淤滯明顯加重。 三、DVT的臨床表現(xiàn):1早期臨床表現(xiàn)：下肢腫脹、疼痛、皮溫增高,活動后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)熱、心率加快。2體征：血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹是主要特點(diǎn)，皮膚多正常或輕度淤

5、血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現(xiàn)血栓部位壓痛(Homans征和Neuhof征陽性)：Homans征：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征(即腓腸肌壓迫試驗)：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為DVT后綜合征(postthrombosissyndrome，PTS)。血栓脫落可引起肺動脈栓塞的表現(xiàn)。四、DVT的診斷：(一)DVT的輔助檢查

6、:1血漿D二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，敏感性較高(>99)。急性DVT，D二聚體大于500 gL有重要參考價值。由于術(shù)后短期內(nèi)患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術(shù)前DVT高危患者的篩查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多因素可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500 gL，故預(yù)測價值較低，不能據(jù)此診斷DVT。該檢查對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。2彩色多普勒超聲探查：髂、股、腘、脛前、脛后深靜脈彩超,其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。仔細(xì)的非介

7、入性血管超聲可以使敏感性保持在93 97 ，特異性保持在9499 。高度可疑者，如陰性應(yīng)每日復(fù)查。結(jié)合有無血栓的好發(fā)因素，在進(jìn)行超聲檢查前可以將患者分為高、中、低度DVT可能性。如果連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低可能性患者可臨床觀察，對于中度和高度可能性患者可給予抗凝治療，對于高發(fā)病率組的患者，如果第2次掃描仍陰性應(yīng)考慮進(jìn)行靜脈造影。3下肢深靜脈造影術(shù)：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4阻抗體積描記測定：對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費(fèi)用較低。但對無癥狀DVT的敏感性差，陽性率低。5放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，對DV

8、T診斷是有價值的無創(chuàng)檢查。6螺旋CT靜脈造影(computed tomo-venography，CTV)：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。(二)DVT的診斷流程：低危、中危、高危及極高危患者的定義：患者被分為4種危險級別：1）低危，2）中位，3）高危和4）極高危由此確定合適的血栓預(yù)防用藥。靜脈血栓性栓塞疾病的危險度依據(jù)操作類型、年齡、是否有其他危險因素（見表3）。有不同的高危因素的患者，某種預(yù)防性用藥可能是不合適且效果欠佳的。因此，合適的高危因素分級對于制定最佳的預(yù)防血栓用藥方案是非常重要的。靜脈血栓栓塞性疾病預(yù)防的建議方案見表3。表3. 未行預(yù)防抗凝治療

9、患者靜脈血栓栓塞性疾病危險程度分級 危險分級 定義低危 有效的預(yù)防策略 患者年齡小于40歲，手術(shù)時無需特殊預(yù)防措施；術(shù)后盡間小于30分，無其他高危因早盡量恢復(fù)活動素中危 患者有其他高危因素，手術(shù)時間小于30分；患者年齡低劑量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手術(shù)后40-60歲無其他高危因素，手12小時開始用，低分子肝術(shù)時間短于30分；年齡小于素鈉4000IU，皮下注射，40歲患者無其他高危因素做Q12h*2天），或壓力梯度大手術(shù)襪，或間斷氣壓裝置高危 年齡大于60歲或有其他并發(fā)低劑量普通肝素（2次/d或癥患者手術(shù)時間少于30分；3次/d），或LMWH（手術(shù)后大于40歲或有其他高危因素

10、12小時開始用，低分子肝行大手術(shù) 素鈉4000IU，皮下注射，Q12h*2天），或間斷氣壓裝置極高危 60歲以上患者行大手術(shù)且有低劑量普通肝素（2次/d或既往靜脈血栓栓塞性疾病史、腫瘤或分子高凝狀態(tài) 3次/d），或LMWH（手術(shù)后12小時開始用，低分子肝素鈉4000IU，皮下注射，Q12h*2天），或間斷氣壓裝置/梯度壓力襪+低劑量肝素或LMWH可考慮出院后繼續(xù)應(yīng)用2-4周五、婦產(chǎn)科手術(shù)患者進(jìn)行靜脈血栓的預(yù)防：主要以早期預(yù)防為主，多種血栓預(yù)防方法均可有效降低DVT的形成。預(yù)防方法包括藥物和機(jī)械方法。機(jī)械方法能減少靜脈血流停滯，并促進(jìn)內(nèi)源性纖維蛋白溶解。藥物方法通過在凝血鏈上的不同作用點(diǎn)起作用來

11、預(yù)防血凝塊形成。在每一位患者選擇具體的抗凝方法時，應(yīng)考慮到花費(fèi)、益處、危險性和簡便性等因素，決定對其用合適的抗凝方法。（一）物理預(yù)防措施：1.梯度壓力襪（GCS）多數(shù)的術(shù)后血栓會在術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生，在小腿的容量血管尤為顯著。配合術(shù)后盡早活動和抬高床腳，應(yīng)用梯度壓力襪能預(yù)防小腿血液沉積。價格低廉和簡單易行是梯度壓力帶的最大優(yōu)點(diǎn)。正確穿戴非常重要，因為不正確地穿梯度壓力襪可能會像在膝部或大腿中部綁止血帶，增加靜脈血滯留。達(dá)膝的壓力襪與達(dá)大腿的壓力襪效果相當(dāng)，故前者應(yīng)作為首選。2.氣壓裝置（IPC）間斷氣壓裝置用一個可膨脹的氣囊袖規(guī)律壓迫小腿減少血流停滯。對于婦科大手術(shù)術(shù)后患者，該裝置的使用對減少

12、DVT與低劑量肝素或LMWH同樣有效。該裝置應(yīng)持續(xù)應(yīng)用直到患者能下床活動或直到患者出院。一項關(guān)于婦科惡性腫瘤手術(shù)患者的研究中，該裝置被用于術(shù)中及術(shù)后5天。使用它能減少3倍靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生。梯度壓力彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及足底靜脈泵（VFP），均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢 DVT發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨(dú)使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對于一側(cè)肢無法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對側(cè)肢實(shí)施預(yù)防。建議應(yīng)用前篩查禁忌。以下情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；（2）下

13、肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。（二）藥物預(yù)防措施：利伐沙班（拜瑞妥）、低劑量普通肝素、低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉、維生素K拮抗劑等。有出血風(fēng)險患者應(yīng)權(quán)衡降低DVT的發(fā)生率與增加出血危險的關(guān)系。1.低劑量肝素低劑量肝素是被研究最為廣泛的一種血栓預(yù)防方法。術(shù)后每8-12小時一次持續(xù)至術(shù)后，數(shù)個對照研究表明低劑量肝素對預(yù)防DVT是有效的。2項大型的隨機(jī)臨床試驗薈萃分析表明每8個小時用一次低分子肝素與安慰劑或不用預(yù)防性措施者，

14、對于普通外科手術(shù)患者能降低2/3肺栓塞的發(fā)生率。低劑量肝素的優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)深入研究證明有效，且價格便宜。而對于圍手術(shù)期肝素應(yīng)用最主要的顧慮為增加術(shù)中和術(shù)后出血。雖然未發(fā)現(xiàn)因為術(shù)前應(yīng)用低劑量肝素導(dǎo)致術(shù)中出血增加，但術(shù)后出血增多較明顯，尤其是傷口血腫形成。用藥4天以上的患者應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，因為6%患者會發(fā)生肝素誘發(fā)的血小板減少。2.低分子肝素（LMWH）低分子肝素的優(yōu)點(diǎn)在于其生物活性較高，且一天只用一次。由于上述優(yōu)點(diǎn)，故與普通肝素相比，LMWH半衰期更長、其藥代動力學(xué)更有預(yù)測性，并且同樣有效。LMWH較低劑量的普通肝素，抗凝血Xa因子更多，抗血栓活性較小，故降低了醫(yī)源性的出血和傷口血腫形成。然而，低

15、分子肝素較普通肝素貴。肝素誘發(fā)的血小板減少在低分子肝素患者中很少見，故不推薦監(jiān)測血小板。1985年首次報道后，多個設(shè)計良好的試驗顯示，低分子肝素是預(yù)防血栓的有效方法。對婦科惡性腫瘤的手術(shù)患者預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病也有效。與間斷加壓裝置相比，術(shù)后每日應(yīng)用低分子肝素有相當(dāng)?shù)男ЧＲ豁棿蟮难芯堪?,373例患者結(jié)果顯示，在接受LMWH的普外、泌尿和婦科手術(shù)的腫瘤患者中，臨床靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生率為2%。超過3,500例患者的一項回顧性研究顯示，使用LMWH的患者中DVT和致死性肺栓塞的發(fā)生率在統(tǒng)計學(xué)上顯著降低。但該研究未觀察機(jī)械性抗凝方法的對照試驗。預(yù)防用藥的時間長短依據(jù)高危因素進(jìn)行調(diào)整。發(fā)生

16、臨床靜脈血栓栓塞性疾病的高危因素包括年齡60歲以上、惡性腫瘤、既往靜脈血栓栓塞性疾病、手術(shù)時間較長、臥床。發(fā)生靜脈血栓栓塞性疾病的腫瘤患者中，有40%在術(shù)后21天后發(fā)生。術(shù)后1周和術(shù)后4周應(yīng)用LMWH的安慰劑-對照試驗顯示，4周治療患者的靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生減少60%，但不增加出血或血小板減少的的幾率。靜脈血栓栓塞性疾病高危的患者，可能能從延長LWMH治療中獲益。(三）聯(lián)合預(yù)防：單一藥物+VFP或IPC或GCS或IPC+GCSGCS+IPC（四）住院病人預(yù)防措施（注意手術(shù)病人“時間窗”預(yù)防）1.按危險程度分級預(yù)防（見表3）：低危 物理（抗栓彈力襪）盡早活動中危 抗凝治療（利伐沙班）+物理預(yù)

17、防高危 物理+藥物（術(shù)中間隙充氣加壓裝置）超高危 （下腔靜脈取癌栓、髂股靜脈取栓術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換，已有DVT病史） 物理+藥物（術(shù)中間隙充氣加壓裝置、手術(shù)后12小時開始用，低分子肝素鈉4000IU，皮下注射，Q12h*2天）。2.圍手術(shù)期預(yù)防VTE 策略：術(shù)前 ： 篩選預(yù)防性用藥。術(shù)中 ： 減小創(chuàng)傷，抑制應(yīng)激反應(yīng)；注意保持平衡：包括容量平衡、凝血功能平衡等給予預(yù)防措施。術(shù)后 ： 早期活動，良好的鎮(zhèn)痛，繼續(xù)保持平衡，繼續(xù)給予預(yù)防 措施。3.基本預(yù)防措施：（1）手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識教育，鼓

18、勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；(5)術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度。（五）預(yù)防建議： 以下建議均根據(jù)好的一致的科學(xué)證據(jù)（A級）1.中危患者的預(yù)防性抗凝方法如下：(1)術(shù)前應(yīng)用梯度壓力襪，持續(xù)至患者能完全自由活動。(2)術(shù)前應(yīng)用氣壓裝置，持續(xù)至患者能完全自由活動。(3)低劑量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手術(shù)后12小時開始用，低分子肝素鈉4000IU，皮下注射，Q12h*2天）。2.行婦科手術(shù)高危患者的預(yù)防方法如下：(1)術(shù)前應(yīng)用氣壓裝置，持續(xù)用至患者出院。(2)低劑量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手術(shù)后12小時開始用，低分子

19、肝素鈉4000IU，皮下注射，Q12h*2天）。 以下建議依據(jù)有限的科學(xué)證據(jù)（C級）3.對極高危患者可采用的預(yù)防方法如下：(1)聯(lián)合預(yù)防性抗凝方法（如氣壓裝置聯(lián)合低劑量肝素或LMWH）(2)考慮出院患者持續(xù)應(yīng)用LMWH，直至術(shù)后28天。首次用藥應(yīng)在術(shù)后6-12小時開始。低危的婦科手術(shù)患者無需特殊使用抗凝治療，只需術(shù)后早活動。 在有更多的證據(jù)前，腹腔鏡患者的危險度分級（以及推薦的方案）參照開腹手術(shù)患者。六、DVT的治療按照DVT臨床分型，髂、股、腘靜脈血栓（股青腫、股白腫）盡早轉(zhuǎn)專科醫(yī)院治療。抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療，DVT的早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素或肝素(指普通肝素)。此外還有溶栓治療、導(dǎo)管溶栓、手術(shù)取栓、下腔靜脈濾器、體位治療等。DVT的臨床分期：急性期：指發(fā)病后7 d以內(nèi)；亞急性期：指發(fā)病第830 d(1個月)；慢性期：發(fā)病30 d以后。本指南中所指的早期，包括急性期和亞急性期。附件1：外科住院病人VTE預(yù)防路徑附件2： VTE高危患者評估及預(yù)防措施表附件3： VTE預(yù)防出血風(fēng)險評估表附件4： VTE預(yù)防知情同意書附件1：XX醫(yī)院住院病人VTE預(yù)防路徑入院病人VTE風(fēng)險評估確定患者VTE風(fēng)險度（低、中、高）（24小時內(nèi)完成）根據(jù)風(fēng)險并決定預(yù)防措施簽署知情同意書藥物預(yù)防（權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險）物理預(yù)防（心