1、“12.9”井口爆炸亡人事故案例分井口爆炸亡人事故案例分析析中國石油大港油田分公司中國石油大港油田分公司二一三年一月十日二一三年一月十日尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，同志們：尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，同志們： 2012 2012年年1212月月9 9日，大港油田分公司第四采油廠在長蘆油田日，大港油田分公司第四采油廠在長蘆油田長長5 5井進行油層解堵作業(yè)過程中，井口發(fā)生爆炸事故，造成我井進行油層解堵作業(yè)過程中，井口發(fā)生爆炸事故，造成我公司一名員工死亡，直接經(jīng)濟損失公司一名員工死亡，直接經(jīng)濟損失130130余萬元。性質(zhì)嚴重，影余萬元。性質(zhì)嚴重，影響較大，我們深感沉痛和愧疚。按照會議安排，下面由我代響較大，我們深感沉痛和愧

2、疚。按照會議安排，下面由我代表大港油田分公司對表大港油田分公司對“12.9”12.9”井口爆炸亡人事故作案例分析。井口爆炸亡人事故作案例分析。爆炸碎片爆炸碎片72.5現(xiàn)場井口碎片分布圖。備注：數(shù)字為碎片距井口直線距離，單位為米。倒液罐倒液罐19高架油罐高架油罐52一、基本情況簡介一、基本情況簡介 （一）相關(guān)單位基本情況（一）相關(guān)單位基本情況 1 1、第四采油廠是大港油田分公司所屬油氣生產(chǎn)單位，也、第四采油廠是大港油田分公司所屬油氣生產(chǎn)單位，也是此次長是此次長5 5井解堵作業(yè)項目建設(shè)單位。其下屬采油五隊主要負井解堵作業(yè)項目建設(shè)單位。其下屬采油五隊主要負責長蘆油田和塘沽油田的開發(fā)管理工作，現(xiàn)有員工

3、責長蘆油田和塘沽油田的開發(fā)管理工作，現(xiàn)有員工5656人，管人，管理著采油站理著采油站5 5座，油井座，油井5454口，日產(chǎn)液口，日產(chǎn)液120120噸，產(chǎn)油噸，產(chǎn)油6666噸；水井噸；水井9 9口，日注水口，日注水260260立方米。立方米。 長長5井是采油五隊位于井是采油五隊位于長蘆油田板深長蘆油田板深58斷塊的一口斷塊的一口采油井。該井于采油井。該井于2008年年6月月10日開鉆，日開鉆，2008年年8月月29日日完井，三開直井，完鉆井深完井，三開直井，完鉆井深4079米。生產(chǎn)沙三米。生產(chǎn)沙三3油組的油組的38#等等7個小層，井段位于個小層，井段位于3821-3950米。此次長米。此次長5井

4、解井解堵作業(yè)前日產(chǎn)液堵作業(yè)前日產(chǎn)液4.38噸，日噸，日產(chǎn)油產(chǎn)油3.13噸，含水噸，含水28.5%，套壓控制在套壓控制在0.7-0.8MPa。長長5 5井生產(chǎn)管柱圖井生產(chǎn)管柱圖 2 2、博弘石油化工有限公司（以下簡稱博弘公司）是大港、博弘石油化工有限公司（以下簡稱博弘公司）是大港油田分公司所屬濱港石油科技集團有限公司（以下簡稱濱港油田分公司所屬濱港石油科技集團有限公司（以下簡稱濱港集團）下屬獨立法人單位，也是此次長集團）下屬獨立法人單位，也是此次長5 5井解堵作業(yè)項目合同井解堵作業(yè)項目合同約定的工藝技術(shù)服務(wù)單位。博弘公司成立于約定的工藝技術(shù)服務(wù)單位。博弘公司成立于20052005年年3 3月，注

5、冊月，注冊資金資金10001000萬元。經(jīng)營范圍包括油田化學(xué)品和鉆井采油設(shè)備銷萬元。經(jīng)營范圍包括油田化學(xué)品和鉆井采油設(shè)備銷售、油田勘探開發(fā)及技術(shù)開發(fā)服務(wù)等業(yè)務(wù)。售、油田勘探開發(fā)及技術(shù)開發(fā)服務(wù)等業(yè)務(wù)。 3 3、天津市環(huán)海石油科技開發(fā)有限公司（以下簡稱環(huán)海公司）、天津市環(huán)海石油科技開發(fā)有限公司（以下簡稱環(huán)海公司）屬個體企業(yè)，也是此次長屬個體企業(yè)，也是此次長5 5井解堵作業(yè)項目的實際工藝技術(shù)服務(wù)井解堵作業(yè)項目的實際工藝技術(shù)服務(wù)單位。環(huán)海公司成立于單位。環(huán)海公司成立于20052005年，注冊資金年，注冊資金200200萬元，法人代表紀萬元，法人代表紀明躍。該公司明躍。該公司20112011年年7 7月

6、取得大港油田分公司技術(shù)服務(wù)類市場準月取得大港油田分公司技術(shù)服務(wù)類市場準入證，有效期至入證，有效期至20142014年年7 7月月1212日。準入范圍包括地質(zhì)綜合研究技日。準入范圍包括地質(zhì)綜合研究技術(shù)服務(wù)等術(shù)服務(wù)等1515項業(yè)務(wù)。但是，其中不含油層解堵技術(shù)服務(wù)。項業(yè)務(wù)。但是，其中不含油層解堵技術(shù)服務(wù)。 李占聯(lián)，冀東油田李占聯(lián)，冀東油田鉆采院工程師（在職），鉆采院工程師（在職），此次施工作業(yè)中，李占此次施工作業(yè)中，李占聯(lián)以個人名義向環(huán)海公聯(lián)以個人名義向環(huán)海公司提供解堵技術(shù)指導(dǎo)，司提供解堵技術(shù)指導(dǎo)，負責采購解堵作業(yè)所需負責采購解堵作業(yè)所需藥劑，具體指揮現(xiàn)場解藥劑，具體指揮現(xiàn)場解堵劑的配制、擠注施工堵

7、劑的配制、擠注施工等。手中持有冀東油田等。手中持有冀東油田分公司鉆采工藝研究院分公司鉆采工藝研究院20072007年出具的溶劑法解年出具的溶劑法解堵技術(shù)應(yīng)用效果證明。堵技術(shù)應(yīng)用效果證明。李占聯(lián)提供的效益證明李占聯(lián)提供的效益證明 4 4、井下作業(yè)公司是大港油田分公司所屬二級單位，也、井下作業(yè)公司是大港油田分公司所屬二級單位，也是此次長是此次長5 5井解堵作業(yè)的工程技術(shù)服務(wù)單位。其下屬第一修井解堵作業(yè)的工程技術(shù)服務(wù)單位。其下屬第一修井分公司井分公司101101隊具體負責此次解堵作業(yè)工程配套服務(wù)。隊具體負責此次解堵作業(yè)工程配套服務(wù)。 工亡員工基本情況：段新樂，男，已婚，工亡員工基本情況：段新樂，男，

8、已婚，19731973年出生。年出生。籍貫：河北保定清苑縣，籍貫：河北保定清苑縣，19941994年年9 9月月1 1日參加工作，生前為日參加工作，生前為井下作業(yè)公司第一修井分公司井下作業(yè)公司第一修井分公司101101隊技術(shù)員。隊技術(shù)員。 （二）施工作業(yè)基本情況（二）施工作業(yè)基本情況 1 1、解堵作業(yè)前工作準備情況、解堵作業(yè)前工作準備情況 （1 1）第四采油廠針對長蘆油田開發(fā)情況，計劃通過溶劑法）第四采油廠針對長蘆油田開發(fā)情況，計劃通過溶劑法解堵工藝，實施油層解堵并提高產(chǎn)量。自解堵工藝，實施油層解堵并提高產(chǎn)量。自20122012年年3 3月至月至20122012年年1212月月7 7日，該廠在

9、完成長蘆油田油井解堵措施分析的基礎(chǔ)上，日，該廠在完成長蘆油田油井解堵措施分析的基礎(chǔ)上，由總工程師孫家謙具體安排部署、工藝研究所具體實施了溶劑由總工程師孫家謙具體安排部署、工藝研究所具體實施了溶劑法解堵工藝的選商、技術(shù)交流、資金籌備、資質(zhì)協(xié)調(diào)、地質(zhì)設(shè)法解堵工藝的選商、技術(shù)交流、資金籌備、資質(zhì)協(xié)調(diào)、地質(zhì)設(shè)計、工藝設(shè)計審批、商務(wù)談判、合同網(wǎng)上審批及通知環(huán)海公司、計、工藝設(shè)計審批、商務(wù)談判、合同網(wǎng)上審批及通知環(huán)海公司、井下第一修井分公司現(xiàn)場施工等工作。井下第一修井分公司現(xiàn)場施工等工作。合同談判記錄合同談判記錄合同文本合同文本未生效的合同文本未生效的合同文本四廠合同審批信息四廠合同審批信息 （2 2）博

10、弘公司經(jīng)理劉）博弘公司經(jīng)理劉存輝在接到第四采油廠總存輝在接到第四采油廠總工程師孫家謙的電話后，工程師孫家謙的電話后，自自20122012年年1111月月1414日至日至20122012年年1212月月7 7日，先后進行了書日，先后進行了書面授權(quán)環(huán)海公司經(jīng)理紀明面授權(quán)環(huán)海公司經(jīng)理紀明躍代表博弘公司同第四采躍代表博弘公司同第四采油廠接洽談判解堵作業(yè)項油廠接洽談判解堵作業(yè)項目合同事宜；派人參加與目合同事宜；派人參加與第四采油廠的談判；組織第四采油廠的談判；組織并履行博弘公司內(nèi)部對該并履行博弘公司內(nèi)部對該項目合同的審核與審批等項目合同的審核與審批等工作。工作。 （3 3）環(huán)海公司自）環(huán)海公司自2012

11、2012年年7 7月至月至20122012年年1212月月7 7日，先后做了日，先后做了以下工作，包括：向第四采油廠推薦溶劑法解堵工藝；向第以下工作，包括：向第四采油廠推薦溶劑法解堵工藝；向第四采油廠總工程師孫家謙提出幫忙解決解堵資質(zhì)的請求；在四采油廠總工程師孫家謙提出幫忙解決解堵資質(zhì)的請求；在孫家謙推薦下與博弘公司接洽并得到授權(quán)，代表博弘公司與孫家謙推薦下與博弘公司接洽并得到授權(quán)，代表博弘公司與第四采油廠進行解堵作業(yè)項目談判及合同審批手續(xù)的履行；第四采油廠進行解堵作業(yè)項目談判及合同審批手續(xù)的履行；編制長編制長5 5井解堵工藝設(shè)計；實施長井解堵工藝設(shè)計；實施長5 5井解堵作業(yè)等工作。井解堵作業(yè)

12、等工作。合同談判記錄合同談判記錄工藝設(shè)計封面工藝設(shè)計封面工藝設(shè)計審批工藝設(shè)計審批 （4 4）井下作業(yè)公司自）井下作業(yè)公司自20122012年年1212月月2 2日日-3-3日，按照第四采日，按照第四采油廠的通知，由所屬第一修井分公司安排油廠的通知，由所屬第一修井分公司安排101101隊執(zhí)行長隊執(zhí)行長5 5井上井上修任務(wù)；按照安排修任務(wù)；按照安排101101隊搬家至長隊搬家至長5 5井，并完成了油井解堵作井，并完成了油井解堵作業(yè)前的準備工作。業(yè)前的準備工作。 2 2、現(xiàn)場解堵作業(yè)實施情況、現(xiàn)場解堵作業(yè)實施情況 20122012年年1212月月3 3日日-7-7日，長日，長5 5井解堵作業(yè)現(xiàn)場。第

13、四采油廠井解堵作業(yè)現(xiàn)場。第四采油廠負責解堵作業(yè)組織協(xié)調(diào)和作業(yè)過程監(jiān)督等工作；環(huán)海公司負負責解堵作業(yè)組織協(xié)調(diào)和作業(yè)過程監(jiān)督等工作；環(huán)海公司負責現(xiàn)場解堵藥劑配置、擠液解堵程序指導(dǎo)及施工指揮等工作；責現(xiàn)場解堵藥劑配置、擠液解堵程序指導(dǎo)及施工指揮等工作；井下作業(yè)公司負責壓井、提原井管柱、下解堵管柱、洗井、井下作業(yè)公司負責壓井、提原井管柱、下解堵管柱、洗井、替液、安裝解堵流程等工程配套服務(wù)。在完成上述準備工作替液、安裝解堵流程等工程配套服務(wù)。在完成上述準備工作后，自后，自20122012年年1212月月8 8日日15:0015:00開始油井解堵作業(yè)。開始油井解堵作業(yè)。 自自20122012年年1212月

14、月8 8日日15:0015:00至至1212月月9 9日日5:005:00，現(xiàn)場采取正擠，現(xiàn)場采取正擠的方法，先后向井筒正替和正擠的方法，先后向井筒正替和正擠DX-1DX-1溶液溶液2020方，正擠隔離液方，正擠隔離液（清水）（清水）1 1方，正擠方，正擠DX-2DX-2溶液溶液2020方，正擠頂替液（清水）方，正擠頂替液（清水）1515方，時間共計方，時間共計1414個小時左右。擠液解堵工作結(jié)束后，個小時左右。擠液解堵工作結(jié)束后，101101隊隊作業(yè)人員安裝套壓表，在環(huán)海公司現(xiàn)場人員指導(dǎo)下，關(guān)井并作業(yè)人員安裝套壓表，在環(huán)海公司現(xiàn)場人員指導(dǎo)下，關(guān)井并計劃壓力擴散計劃壓力擴散1212小時且井口壓

15、力歸零后進行完井作業(yè)。小時且井口壓力歸零后進行完井作業(yè)。9 9日日5 5：0000左右環(huán)海公司所有人員離開現(xiàn)場，由左右環(huán)海公司所有人員離開現(xiàn)場，由101101隊負責觀察井口隊負責觀察井口套管壓力。套管壓力。 二、事故經(jīng)過及救援情況二、事故經(jīng)過及救援情況 12 12月月9 9日日11:0011:00左右，左右，101101隊技術(shù)員段新樂到井口觀察長隊技術(shù)員段新樂到井口觀察長5 5井套管壓力為井套管壓力為9.5MPa9.5MPa。午飯后，段新樂指揮該班組其他。午飯后，段新樂指揮該班組其他3 3名名員工進行配液罐倒液等工作。員工進行配液罐倒液等工作。1212：2020井口突然發(fā)生爆炸，井井口突然發(fā)生

16、爆炸，井口及工藝流程被炸飛，倒液的口及工藝流程被炸飛，倒液的3 3名員工緊急躲避后，尋找并名員工緊急躲避后，尋找并發(fā)現(xiàn)段新樂已倒在距離井口約發(fā)現(xiàn)段新樂已倒在距離井口約4 4米處，傷勢嚴重，立即撥打米處，傷勢嚴重，立即撥打120120急救電話并匯報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。急救電話并匯報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。1313：2020救護車到達現(xiàn)場，醫(yī)救護車到達現(xiàn)場，醫(yī)生確定段新樂已經(jīng)死亡。生確定段新樂已經(jīng)死亡。 三、事故原因分析三、事故原因分析 事故發(fā)生后，中油集團公司、天津市濱海新區(qū)及大港油田分公事故發(fā)生后，中油集團公司、天津市濱海新區(qū)及大港油田分公司均成立了調(diào)查組，按照職責與分工，全面開展事故調(diào)查。調(diào)查期司均成立了調(diào)查組，按

17、照職責與分工，全面開展事故調(diào)查。調(diào)查期間，集團公司調(diào)查組提出了具體要求，勘探與生產(chǎn)分公司總工程師、間，集團公司調(diào)查組提出了具體要求，勘探與生產(chǎn)分公司總工程師、安全總監(jiān)趙邦六同志做了重要指示。安全總監(jiān)趙邦六同志做了重要指示。 針對解堵劑采購過程，天津市及濱海新區(qū)安監(jiān)局提供了針對解堵劑采購過程，天津市及濱海新區(qū)安監(jiān)局提供了直接幫助。大港油田分公司事故調(diào)查組通過近直接幫助。大港油田分公司事故調(diào)查組通過近1515天的工作，天的工作，采集了大量現(xiàn)場實物與信息；收集了各項原始資料和管理制采集了大量現(xiàn)場實物與信息；收集了各項原始資料和管理制度；問詢了四個單位度；問詢了四個單位2424人、人、4646份筆錄；

18、份筆錄；對解堵劑成分進行了對解堵劑成分進行了內(nèi)部和第三方化驗；深入冀東油田了解相關(guān)信息；到天津北內(nèi)部和第三方化驗；深入冀東油田了解相關(guān)信息；到天津北辰區(qū)現(xiàn)場提取并核實解堵劑供貨實情。辰區(qū)現(xiàn)場提取并核實解堵劑供貨實情。 自檢及天津大學(xué)檢測結(jié)果顯示自檢及天津大學(xué)檢測結(jié)果顯示解堵劑含有一定濃度的雙氧水。解堵劑含有一定濃度的雙氧水。 在查清長在查清長5井解堵項目準備過程、施工作業(yè)過程、解堵井解堵項目準備過程、施工作業(yè)過程、解堵劑真實成分及相關(guān)管理規(guī)定的基礎(chǔ)上，得出以下事故發(fā)生的劑真實成分及相關(guān)管理規(guī)定的基礎(chǔ)上，得出以下事故發(fā)生的原因。原因。 （一）直接原因（一）直接原因 導(dǎo)致此次事故的直接原因是長導(dǎo)致

19、此次事故的直接原因是長5 5井井筒頂部的油套環(huán)形井井筒頂部的油套環(huán)形空間發(fā)生爆炸，爆炸產(chǎn)生的碎片和沖擊波造成井口附近的段空間發(fā)生爆炸，爆炸產(chǎn)生的碎片和沖擊波造成井口附近的段新樂受到爆震和擊打傷害致死。新樂受到爆震和擊打傷害致死。 安全生產(chǎn)技術(shù)將爆炸分為物理和化學(xué)爆炸。化學(xué)爆炸又安全生產(chǎn)技術(shù)將爆炸分為物理和化學(xué)爆炸。化學(xué)爆炸又分為單一物質(zhì)爆炸和混合物爆炸兩種，其中：混合物爆炸必分為單一物質(zhì)爆炸和混合物爆炸兩種，其中：混合物爆炸必須具備三個條件，即：爆炸性混合氣體（蒸汽或粉塵）、爆須具備三個條件，即：爆炸性混合氣體（蒸汽或粉塵）、爆炸極限濃度及點火源。此次事故爆炸為化學(xué)混合物爆炸。炸極限濃度及點火

20、源。此次事故爆炸為化學(xué)混合物爆炸。 經(jīng)調(diào)查，環(huán)海公司一直保密的解堵劑配方經(jīng)調(diào)查，環(huán)海公司一直保密的解堵劑配方DX-1DX-1實際由實際由6 6噸噸27.5%27.5%的雙氧水加的雙氧水加1414噸水混合配成，噸水混合配成，DX-2DX-2由由3 3噸氫氧化鈉加噸氫氧化鈉加7 7噸甲醇加噸甲醇加1010噸水混合配成。由于雙氧水等藥劑的化學(xué)反應(yīng)噸水混合配成。由于雙氧水等藥劑的化學(xué)反應(yīng)以及間歇解堵方式構(gòu)成了爆炸的必要和充分條件：以及間歇解堵方式構(gòu)成了爆炸的必要和充分條件：解堵劑供貨商發(fā)貨明細標明了雙氧水供貨內(nèi)容解堵劑供貨商發(fā)貨明細標明了雙氧水供貨內(nèi)容 1 1、天然氣來源。長、天然氣來源。長5 5井生

21、產(chǎn)日報顯示該井含有一定壓井生產(chǎn)日報顯示該井含有一定壓力和濃度的天然氣。力和濃度的天然氣。 2 2、氧氣和點火能量的來源。根據(jù)國家安科院提供的針、氧氣和點火能量的來源。根據(jù)國家安科院提供的針對大連對大連“7.16”7.16”事故開展的事故開展的高含硫油品加工安全技術(shù)研高含硫油品加工安全技術(shù)研究項目究項目成果顯示：雙氧水（成果顯示：雙氧水（27.5%27.5%的的H H2 2O O2 2水溶液）是一種水溶液）是一種極不穩(wěn)定的強氧化劑，具有爆炸危險性。在一定的溫度、極不穩(wěn)定的強氧化劑，具有爆炸危險性。在一定的溫度、PHPH值、催化雜質(zhì)等作用下，可被催化分解。值、催化雜質(zhì)等作用下，可被催化分解。 其中

22、：過氧化氫分解產(chǎn)生水和氧氣。其中：過氧化氫分解產(chǎn)生水和氧氣。化學(xué)反應(yīng)式為：化學(xué)反應(yīng)式為： 溫度 2H2H2 2O O2 2（液）（液） 2H2H2 2O O ( (液液)+ )+ O O2 2（氣）（氣） 同時，分解后同時產(chǎn)同時，分解后同時產(chǎn)生一定的熱量。尤其當雙生一定的熱量。尤其當雙氧水在氧水在153153或更高溫度條或更高溫度條件下，會發(fā)生猛烈的爆炸件下，會發(fā)生猛烈的爆炸性分解，釋放出大量的熱。性分解，釋放出大量的熱。化學(xué)反應(yīng)式為：化學(xué)反應(yīng)式為： 溫度2H2O2（液）（液） 2H2O（液）（液）O2469千卡（熱量）千卡（熱量） 在酸性條件下，雙氧水的性質(zhì)十分穩(wěn)定；在堿性介質(zhì)在酸性條件下，

23、雙氧水的性質(zhì)十分穩(wěn)定；在堿性介質(zhì)中，雙氧水很不穩(wěn)定，分解速度很快。雜質(zhì)也是影響雙氧中，雙氧水很不穩(wěn)定，分解速度很快。雜質(zhì)也是影響雙氧水穩(wěn)定性的重要因素。實驗表明：銅離子與鐵離子均對水穩(wěn)定性的重要因素。實驗表明：銅離子與鐵離子均對H H2 2O O2 2（過氧化氫）的分解放熱反應(yīng)有催化加速的作用。（過氧化氫）的分解放熱反應(yīng)有催化加速的作用。 上述雙氧水的化學(xué)性能及反應(yīng)結(jié)果，為此次爆炸提供上述雙氧水的化學(xué)性能及反應(yīng)結(jié)果，為此次爆炸提供了必要條件。了必要條件。 3 3、氣相空間來源。調(diào)查證實，受工作壓力限制，在長、氣相空間來源。調(diào)查證實，受工作壓力限制，在長達達1414個小時的解堵解堵劑注入過程中，

24、因采油樹的壓力等個小時的解堵解堵劑注入過程中，因采油樹的壓力等級影響，現(xiàn)場采取了間歇起泵擠注解堵劑的方式，不僅增級影響，現(xiàn)場采取了間歇起泵擠注解堵劑的方式，不僅增加了雙氧水在井筒內(nèi)催化分解的時間；而且，隨著解堵劑加了雙氧水在井筒內(nèi)催化分解的時間；而且，隨著解堵劑逐漸進入地層，井筒內(nèi)部壓力下降，為天然氣與氧氣進入逐漸進入地層，井筒內(nèi)部壓力下降，為天然氣與氧氣進入井筒頂部的油套環(huán)空，混合形成爆炸性氣體并逐步聚積到井筒頂部的油套環(huán)空，混合形成爆炸性氣體并逐步聚積到爆炸極限提供了充分條件。爆炸極限提供了充分條件。 （二）間接原因（二）間接原因 1 1、解堵劑擠注方式存在問題。、解堵劑擠注方式存在問題。

25、解堵作業(yè)過程中，因采解堵作業(yè)過程中，因采油樹承壓的影響油樹承壓的影響, ,現(xiàn)場采取了擠注現(xiàn)場采取了擠注3030分鐘、停住分鐘、停住3030分鐘的間分鐘的間歇起泵擠液的方式，為雙氧水等藥劑催化分解反應(yīng)，以及歇起泵擠液的方式，為雙氧水等藥劑催化分解反應(yīng)，以及爆炸氣相空間的形成提供了充分條件。爆炸氣相空間的形成提供了充分條件。 2 2、沒有掌握解堵劑的配方和潛在爆炸風險。、沒有掌握解堵劑的配方和潛在爆炸風險。施工和配施工和配液前沒有對解堵劑采樣化驗分析，也沒有查驗產(chǎn)品合格證液前沒有對解堵劑采樣化驗分析，也沒有查驗產(chǎn)品合格證和檢測報告，整個解堵作業(yè)項目除環(huán)海公司個別人以外，和檢測報告，整個解堵作業(yè)項目

26、除環(huán)海公司個別人以外，第四采油廠等相關(guān)部門及人員均不掌握解堵劑的真實成分，第四采油廠等相關(guān)部門及人員均不掌握解堵劑的真實成分，更沒有人提前識別解堵過程可能導(dǎo)致的化學(xué)爆炸等風險。更沒有人提前識別解堵過程可能導(dǎo)致的化學(xué)爆炸等風險。 3 3、解堵工藝設(shè)計存在明顯缺陷。、解堵工藝設(shè)計存在明顯缺陷。由環(huán)海公司以博弘公由環(huán)海公司以博弘公司名義編寫的長司名義編寫的長5 5井解堵工藝設(shè)計中，解堵劑用井解堵工藝設(shè)計中，解堵劑用DX-1DX-1、DX-2DX-2代號作為名稱，未明確解堵劑真實成分，未提示解堵過程代號作為名稱，未明確解堵劑真實成分，未提示解堵過程可能出現(xiàn)的爆炸等風險，也未明確要求采用更高壓力等級可能

27、出現(xiàn)的爆炸等風險，也未明確要求采用更高壓力等級的采油樹做施工井口，更未提供有針對性的安全注意事項的采油樹做施工井口，更未提供有針對性的安全注意事項或風險防控措施。或風險防控措施。 4 4、解堵作業(yè)監(jiān)督管理職責不落實。、解堵作業(yè)監(jiān)督管理職責不落實。建設(shè)單位沒有掌握建設(shè)單位沒有掌握解堵藥劑的真實成分和風險，就盲目引進了此種解堵技術(shù)；解堵藥劑的真實成分和風險，就盲目引進了此種解堵技術(shù)；沒有按照大港油田分公司有關(guān)規(guī)定，履行使用申請、室內(nèi)沒有按照大港油田分公司有關(guān)規(guī)定，履行使用申請、室內(nèi)化驗、分析評價及獲得使用許可等流程，就組織了現(xiàn)場實化驗、分析評價及獲得使用許可等流程，就組織了現(xiàn)場實施；沒有針對因解堵

28、劑注入壓力高而采取的間歇注入方式，施；沒有針對因解堵劑注入壓力高而采取的間歇注入方式，進行及時的風險分析和采取有效變更管理；項目主管部門進行及時的風險分析和采取有效變更管理；項目主管部門沒有到現(xiàn)場組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。沒有到現(xiàn)場組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。 5 5、違規(guī)將不具備資質(zhì)的公司掛靠從事解堵作業(yè)。、違規(guī)將不具備資質(zhì)的公司掛靠從事解堵作業(yè)。博弘博弘公司違規(guī)授權(quán)給不具備資質(zhì)的單位和個人，以本單位名義公司違規(guī)授權(quán)給不具備資質(zhì)的單位和個人，以本單位名義和資質(zhì)，與第四采油廠簽訂解堵作業(yè)項目合同。為環(huán)海公和資質(zhì)，與第四采油廠簽訂解堵作業(yè)項目合同。為環(huán)海公司違規(guī)承攬項目提供了方便。在這過程中，建設(shè)單位總工司違規(guī)承

29、攬項目提供了方便。在這過程中，建設(shè)單位總工程師孫家謙違規(guī)選擇解堵技術(shù)服務(wù)單位，并親自協(xié)調(diào)并取程師孫家謙違規(guī)選擇解堵技術(shù)服務(wù)單位，并親自協(xié)調(diào)并取得博弘公司的掛靠同意，使得環(huán)海公司承攬解堵作業(yè)取得得博弘公司的掛靠同意，使得環(huán)海公司承攬解堵作業(yè)取得了名義上的資質(zhì)。了名義上的資質(zhì)。 6 6、HSEHSE體系運行尚存在漏洞。體系運行尚存在漏洞。雖然大港油田分公司雖然大港油田分公司QHSEQHSE管理體系經(jīng)多年運行，管理制度不斷健全和完善，但管理體系經(jīng)多年運行，管理制度不斷健全和完善，但是，分析此次是，分析此次“12.9”12.9”井口爆炸事故，依然暴露出有制度井口爆炸事故，依然暴露出有制度不執(zhí)行、有流程

30、能繞開、審核把關(guān)不嚴格等諸多問題和漏不執(zhí)行、有流程能繞開、審核把關(guān)不嚴格等諸多問題和漏洞。洞。 四、對相關(guān)單位及責任人的處理四、對相關(guān)單位及責任人的處理 為汲取教訓(xùn)，嚴肅紀律，完善管理，按照事故為汲取教訓(xùn)，嚴肅紀律，完善管理，按照事故“四不放四不放過過”的原則，依據(jù)集團公司及大港油田分公司的有關(guān)規(guī)定，的原則，依據(jù)集團公司及大港油田分公司的有關(guān)規(guī)定，按照干部管理權(quán)限，分別由大港油田分公司及所屬相關(guān)單位，按照干部管理權(quán)限，分別由大港油田分公司及所屬相關(guān)單位，對有關(guān)責任單位和責任人進行了處理。對有關(guān)責任單位和責任人進行了處理。 （一）對有關(guān)責任單位的處理（一）對有關(guān)責任單位的處理 按照按照大港油田分

31、公司大港油田分公司20122012年度安全環(huán)保責任書年度安全環(huán)保責任書的規(guī)的規(guī)定，扣減事故主要責任單位第四采油廠定，扣減事故主要責任單位第四采油廠20122012年度工資總額及年度工資總額及當年新增工資共計當年新增工資共計225225萬元；濱港集團工資總額萬元；濱港集團工資總額8 8萬元。萬元。 （二）對有關(guān)責任人的處理（二）對有關(guān)責任人的處理 按照中油監(jiān)按照中油監(jiān)20122012167167號號中國石油天然氣集團公司中國石油天然氣集團公司生產(chǎn)安全事故與環(huán)境事件責任人員行政處分規(guī)定生產(chǎn)安全事故與環(huán)境事件責任人員行政處分規(guī)定和和大大港油田分公司港油田分公司20122012年度安全環(huán)保責任書年度安

32、全環(huán)保責任書，對相關(guān)事故責，對相關(guān)事故責任人給予以下行政處分：任人給予以下行政處分： 1、給予原第四采油廠總工程師孫家謙等、給予原第四采油廠總工程師孫家謙等6名處級管理名處級管理者，分別給予撤職、降職及警告等行政處分及相應(yīng)的經(jīng)濟者，分別給予撤職、降職及警告等行政處分及相應(yīng)的經(jīng)濟處罰，其中撤職處罰，其中撤職1名、降職名、降職2名、警告名、警告3名。名。 2 2、給予原博弘公司經(jīng)理劉存輝等五名科職及以下管理人、給予原博弘公司經(jīng)理劉存輝等五名科職及以下管理人員撤職、警告等行政處分，其中撤職員撤職、警告等行政處分，其中撤職4 4名、警告名、警告1 1名。同時，解名。同時，解聘劉存輝大港油田分公司高級技

33、術(shù)專家的技術(shù)職務(wù)。聘劉存輝大港油田分公司高級技術(shù)專家的技術(shù)職務(wù)。 （三）對環(huán)海公司的處理（三）對環(huán)海公司的處理 永久取消環(huán)海公司在大港油田分公司的市場準入資質(zhì)。永久取消環(huán)海公司在大港油田分公司的市場準入資質(zhì)。保留對該公司和李占聯(lián)個人追究經(jīng)濟賠償和法律責任的權(quán)保留對該公司和李占聯(lián)個人追究經(jīng)濟賠償和法律責任的權(quán)利。利。 五、汲取的經(jīng)驗與教訓(xùn)五、汲取的經(jīng)驗與教訓(xùn) 1 1、提高設(shè)計水平既是直接的安全技術(shù)措施，也是實現(xiàn)提高設(shè)計水平既是直接的安全技術(shù)措施，也是實現(xiàn)施工作業(yè)和工藝設(shè)施安全運行的前提條件。施工作業(yè)和工藝設(shè)施安全運行的前提條件。安全生產(chǎn)技術(shù)安全生產(chǎn)技術(shù)始終強調(diào)從設(shè)計環(huán)節(jié)為實現(xiàn)本質(zhì)安全提供保障；石

34、油工程始終強調(diào)從設(shè)計環(huán)節(jié)為實現(xiàn)本質(zhì)安全提供保障；石油工程“三項設(shè)計三項設(shè)計”目標是從設(shè)計環(huán)節(jié)為施工提供科學(xué)依據(jù)。種目標是從設(shè)計環(huán)節(jié)為施工提供科學(xué)依據(jù)。種種要求均說明了設(shè)計管理對安全工作的重要性。對比種要求均說明了設(shè)計管理對安全工作的重要性。對比“12.9”12.9”事故的設(shè)計環(huán)節(jié)，存在著解堵劑組份設(shè)計不明確、事故的設(shè)計環(huán)節(jié)，存在著解堵劑組份設(shè)計不明確、解堵工藝流程不匹配、風險提示不完整、設(shè)計內(nèi)容流于形解堵工藝流程不匹配、風險提示不完整、設(shè)計內(nèi)容流于形式等缺陷，構(gòu)成了事故發(fā)生的源頭和重要危險因素。更加式等缺陷，構(gòu)成了事故發(fā)生的源頭和重要危險因素。更加說明如果忽視設(shè)計管理，將給建設(shè)項目安全施工及運

35、行留說明如果忽視設(shè)計管理，將給建設(shè)項目安全施工及運行留下后患。下后患。 2 2、保證工作和產(chǎn)品質(zhì)量是杜絕隱患，控制風險，實現(xiàn)保證工作和產(chǎn)品質(zhì)量是杜絕隱患，控制風險，實現(xiàn)安全生產(chǎn)的重要基礎(chǔ)。安全生產(chǎn)的重要基礎(chǔ)。質(zhì)量不僅是企業(yè)的生命，也是安全質(zhì)量不僅是企業(yè)的生命，也是安全生產(chǎn)的物質(zhì)保障，質(zhì)量缺陷屬于物的不安全狀態(tài)。事故因生產(chǎn)的物質(zhì)保障，質(zhì)量缺陷屬于物的不安全狀態(tài)。事故因果連鎖論將物的不安全狀態(tài)歸為事故發(fā)生的直接因素。對果連鎖論將物的不安全狀態(tài)歸為事故發(fā)生的直接因素。對比比“12.9”12.9”事故，在解堵工藝引進質(zhì)量、解堵作業(yè)設(shè)計質(zhì)事故，在解堵工藝引進質(zhì)量、解堵作業(yè)設(shè)計質(zhì)量、解堵劑組份質(zhì)量、解堵作

36、業(yè)施工質(zhì)量等方面均存在缺量、解堵劑組份質(zhì)量、解堵作業(yè)施工質(zhì)量等方面均存在缺陷。充分說明了如果工作質(zhì)量、產(chǎn)品質(zhì)量、操作質(zhì)量得不陷。充分說明了如果工作質(zhì)量、產(chǎn)品質(zhì)量、操作質(zhì)量得不到充分保障，往往成為導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。到充分保障，往往成為導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。 3 3、落實直線責任既是當前分公司的實際需要，也是安落實直線責任既是當前分公司的實際需要，也是安全生產(chǎn)水平整體提升的關(guān)鍵。全生產(chǎn)水平整體提升的關(guān)鍵。落實安全生產(chǎn)責任不僅是我落實安全生產(chǎn)責任不僅是我國安全生產(chǎn)法的核心要求，而且一直是中油集團公司安全國安全生產(chǎn)法的核心要求，而且一直是中油集團公司安全管理的出發(fā)點和著力點。近年來，集團公司更

37、加強調(diào)安全管理的出發(fā)點和著力點。近年來，集團公司更加強調(diào)安全生產(chǎn)直線責任的落實，目的是讓廣大員工特別是各級管理生產(chǎn)直線責任的落實，目的是讓廣大員工特別是各級管理和專業(yè)技術(shù)人員切實肩負起安全生產(chǎn)的直線責任。對比和專業(yè)技術(shù)人員切實肩負起安全生產(chǎn)的直線責任。對比“12.9”12.9”事故，在解堵技術(shù)引進、合同談判、工藝設(shè)計、事故，在解堵技術(shù)引進、合同談判、工藝設(shè)計、現(xiàn)場施工等各個環(huán)節(jié)，均暴露出分公司在個別領(lǐng)域、個別現(xiàn)場施工等各個環(huán)節(jié)，均暴露出分公司在個別領(lǐng)域、個別部門和崗位人員的失職和不正確履職，安全意識淡薄，安部門和崗位人員的失職和不正確履職，安全意識淡薄，安全責任缺失，人的危險因素不斷積累，最終

38、釀成慘案的發(fā)全責任缺失，人的危險因素不斷積累，最終釀成慘案的發(fā)生。生。 4 4、全面落實預(yù)防措施，深化風險管理是安全生產(chǎn)的核全面落實預(yù)防措施，深化風險管理是安全生產(chǎn)的核心工作。心工作。作為安全生產(chǎn)工作的方針，作為安全生產(chǎn)工作的方針，“安全第一，預(yù)防為安全第一，預(yù)防為主，綜合治理主，綜合治理”突出強調(diào)了預(yù)防工作的重要性。雖然大港突出強調(diào)了預(yù)防工作的重要性。雖然大港油田分公司不斷建立健全風險防范體系，發(fā)布實施了多項油田分公司不斷建立健全風險防范體系，發(fā)布實施了多項管理制度，不斷深化承包商管理制度，不斷深化承包商“五關(guān)五關(guān)”管理，不斷細化危害管理，不斷細化危害因素識別與風險評價工作。但是，對比因素識

39、別與風險評價工作。但是，對比“12.9”12.9”事故的發(fā)事故的發(fā)生，說明我們在建設(shè)項目設(shè)計環(huán)節(jié)、在生，說明我們在建設(shè)項目設(shè)計環(huán)節(jié)、在“新工藝、新技術(shù)、新工藝、新技術(shù)、新設(shè)備、新材料新設(shè)備、新材料”引進和使用環(huán)節(jié)、在高風險施工作業(yè)過引進和使用環(huán)節(jié)、在高風險施工作業(yè)過程控制等，依然存在著風險管理的短板。程控制等，依然存在著風險管理的短板。 5 5、嚴格管理，嚴肅紀律，落實制度，常抓不懈才可以嚴格管理，嚴肅紀律，落實制度，常抓不懈才可以保證保證HSE管理體系有效運行。管理體系有效運行。大港油田分公司建立大港油田分公司建立QHSEQHSE管管理體系運行至今已有理體系運行至今已有1515個年頭，建立并

40、發(fā)布、換版了各類個年頭，建立并發(fā)布、換版了各類體系文件，并定期開展體系審核和管理評審，不斷采取糾體系文件，并定期開展體系審核和管理評審，不斷采取糾正和預(yù)防措施，安全生產(chǎn)有了制度保證。但是，對比正和預(yù)防措施，安全生產(chǎn)有了制度保證。但是，對比“12.9”12.9”事故，我們清醒認識到有了體系，不等于風險全事故，我們清醒認識到有了體系，不等于風險全面受控；有了管理要求，不等于執(zhí)行到位。分析面受控；有了管理要求，不等于執(zhí)行到位。分析“12.9”12.9”事故發(fā)生的間接原因，恰恰就是由于在我們的部分領(lǐng)域、事故發(fā)生的間接原因，恰恰就是由于在我們的部分領(lǐng)域、部分專業(yè)及個別崗位上，安全責任沒有落實，管理制度沒

41、部分專業(yè)及個別崗位上，安全責任沒有落實，管理制度沒有執(zhí)行，各種違規(guī)違章行為導(dǎo)致風險控制鏈斷裂，最終釀有執(zhí)行，各種違規(guī)違章行為導(dǎo)致風險控制鏈斷裂，最終釀成事故的發(fā)生。成事故的發(fā)生。 六、防控措施六、防控措施 （一）禁止所有的堿性化學(xué)解堵作業(yè)。大港油田分公司（一）禁止所有的堿性化學(xué)解堵作業(yè)。大港油田分公司下發(fā)了（石油港工技字下發(fā)了（石油港工技字201220號）號）關(guān)于禁止使用堿性關(guān)于禁止使用堿性解堵劑的緊急通知解堵劑的緊急通知。明確要求，從通知之日起，在分公司。明確要求，從通知之日起，在分公司范圍內(nèi)禁止油水井解堵作業(yè)中使用堿性解堵劑。范圍內(nèi)禁止油水井解堵作業(yè)中使用堿性解堵劑。（二）開展承包商清理整頓。突出加強技術(shù)服務(wù)類承包（二）開展承包商清理整頓。突出加強技術(shù)服務(wù)類承