1、秦 皇 島 開 發 區 醫 院三基三嚴專項 “醫療質量管理核心制度”考題答案姓名： 科室： 成績： 醫 務 科一、 問答題：1、 醫療質量管理核心制度有哪十三項？1 首診負責制 2 三級醫師查房制度 3 疑難病例討論制度4 手術前討論制度5 死亡病例討論制度 6 危重癥搶救制度 7 會診制度 8 查對制度 9 病歷書寫基本規范 10 值班、交接班制度11 醫療技術準入制度 12 分級護理制度 13 醫療機構病歷管理制度 2、根據醫療機構病歷管理規定和醫療事故處理條例等法規規定，患者或其家屬及其代人在患者出院后持相關證明，可否在醫院病案室復印病歷？如可復印，只能復印病歷的那些內容？門（急）診病歷

2、和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。3、完整病歷中那些部分屬于主觀病歷？那些部分屬于客觀病歷？ 主觀： 病程記錄 上級醫師查房記錄 會診記錄 疑難病歷討論記錄 死亡病歷討論記錄 客觀 ： 入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。二、 填空題：首診負責是指第一位接診醫師(首診醫師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到

3、底。 2、首診醫師除按要求進行 病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請 有關科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科室治療。3、三級醫師查房制度中科主任、教授（副教授）應每周查房12次，應由主治醫師、總住院醫師、 住院醫師、進修醫師、實習醫師、護士長和有關人員參加。4、三級醫師查房制度中的科主任、教授（副教授）查房目的是為了解決疑難病例、審查 新入院及危重病人的診療計劃，決定 重大 手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。5、主治醫師查房應每日查房一次，應有本病房總住院醫師、住院醫師或進修醫師、實習

4、醫生、責任護士參加。6、住院醫師查房應對所管的病人每日至少查房 二 次，一般要求 上下 班前各巡視一次和晚查房一次， 重危 病人和 新入院 病人重點查房并增加巡視次數，發現病情變化及時處理。7、凡遇到疑難病例，由 科主任 或 主治 醫師主持疑難病例討論，通知有關人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。8、對診斷有爭議 或 治療確有難度的病人可提交醫教部 組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。9、術前討論旨在明確 術前診斷 、 手術適應癥(或禁忌癥) 、手術方案前評估準備情況；術中或術后可能發生的 意外情況及對策 。防止醫療差錯、事故，提高醫療安全性。10、一類手術由 主

5、治醫師 組織所分管的住院醫師進行術前討論。二類手術由 科主任 或高年資 主治醫師，組織所分管的醫師進行術前討論。三類手術由 科主任 或副主任醫師組織術前討論。四類手術由 科主任 或 高年資副主任醫師以上醫師組織術前討論，并報醫教部備案。特殊病例及三類手術必須填寫 重大手術審批單 ，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫教部，必要時由醫教部或業務副院長組織院內大討論。重大手術、疑難重危手術、毀損性 手術及新開展的手術，除常規執行術前討論制度，必須由科主任報告醫教部，組織院內、外有關科室進行大會診討論決定。11、術前討論的內容包括： 術前準備情況 、手術指征、 手術方案 、可能出現的意外及 防護措

6、施 。術前討論應在手術前 三 天內完成。12、凡死亡病例，一般應在病人死亡后 一 周內組織病例討論， 特殊病例 應及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過 2 周。13、死亡病例討論由 科主任 主持，醫護和有關人員參加，必要時，醫教部 派人參加。死亡病例討論必須設 專門記錄本 記錄，并 摘要記入 記入病歷。14、死亡病例討論必須明確以下問題：(1) 死亡原因    診斷是否正確 (3) 治療護理是否恰當及時。(4) 從中吸取那些經驗教訓 。(5) 今后的努力方向。15、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示 上級醫師

7、或 院領導 ，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求 準確 、清晰、完整，并準確記錄 時間。醫護人員要密切合作，口頭醫囑護士復述一遍 ，確認無誤后方可執行。新入院或病情突變的危重病人，應及時電話通知 醫教部 或總值班，并填寫病危通知單 一式三份，分別交病人家屬和醫教部，另外一份貼在病歷上。危重病人搶救結果，應電話報告醫教部和科主任。16、會診制度中要求凡疑難病例，均應及時 申請相關科室會診。申請會診醫師應做好必要的準備，如 化驗 、 X光片等相關 資料，填好會診申請單。會診包含科內會診、科間會診、門診會診、病房會診、急診會診、院內大會診、院外會診、外出會診。任何科室或個人不得以任何理由或

8、借口 拒絕 按正常途徑邀請的各種會診要求。17、會診醫師要求住院以上醫師 擔任，會診醫師接到會診通知單后應簽收 并注明時間 ，并于24 小時內前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫師協同處理。18、會診醫師應以對病人 完全負責的 精神和 實事求是的 科學態度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于 病歷會診單 上。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即請 協助會診，盡快作出診療方案并提出 具體 意見19、急診會診，急診科值班醫師對于本科難以處理、急需其他科室協助診治的急、危、重癥病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在申請單上注明 急字。或者直接電話 通知和邀請。會診醫師必須在 10分鐘內

9、到達申請科室進行會診。會診時申請醫師必須 全程 陪同，配合會診及搶救工作。20、院內會診，疑難病例需多個科室會診時，由 科主任提出，經醫教部同意。一般應提前 1-2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫教部備案。21、院外會診，外院指定邀請我院醫師會診，必須提供單位 會診邀請函，經我院醫教部同意，辦理外出會診手續后方可 外出 會診，否則由此發生的醫療糾紛或交通事故，由外出應診醫師本人承擔一切責任。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即報告 醫教部 并進一步選派專家協助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。22、臨床醫生開醫囑、處方或進行治療時，應查對病人 姓名 、性別 、床號 、住院 號23、

10、手術前，必須查對姓名 、診 斷、手術 部 位、麻醉方 法 及麻醉用藥。凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所 敷料 和 器械 數。24、新入院病人必須書寫一份完整病歷，除填寫一般項目外，內容還包括 主訴 、 現病史、 既往、 過敏史、家族史、系統回顧，個人生活史，女病人月經史、生育史、體格檢查、 本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽字，要求入院后 24 小時內完成，急診應即刻檢查書寫。病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內25、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程

11、和效果。凡施行特殊處理時要記明施行 方法 和 時間 。病程記錄一般應每天記錄 次，重危病人和病情驟然惡化的病人應 隨時 記錄。病程記錄由 住院醫師 負責記載，總住院醫師、主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。26、手術病人的術前準備術前討論手術記錄術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。27、出院記錄和死亡記錄應在 當日 完成。出院記錄內容包括 病歷摘要 及各項檢查要點、住院期間的 病情轉變 及治療過程、效果、出院時情況 、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫師書寫，總住院醫師或主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因 ，

12、由住院醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的 病理解剖記錄 及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷記錄專頁。28交接班制度要求各病區，急診科觀察室、留觀病房均實行早班集體交接班，醫生交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得 離開 病房。各科室醫師在下班前應將 危 、 急 、 重 、病人病情和處理事項記入交接班 本，并做好口頭交班工作。值班醫師對危重病人應作好 病程 記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。29、醫師交班時，應寫好必要的記錄，危重病人應在病人的 床頭 交接班。交接班時要求認真、仔細，交接班后發生的問題，概由 接班 醫生負責，

13、不得推諉。30、新技術、新項目準入制度要求科室預開展或引進本院尚未開展的新技術、新項目首先進行 論證。必須具有 實用 性、創新 性、科學 性等條件。31、科室因當具有與開展新技術，新項目相適應的技術 力量，設備與設施，相關規章制度、 技術規范 和 操作規程 ；以及確保患者安全的方案。32、住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，護士應嚴格遵囑執行。護理等級分為 1 級 護理 2 級護理、 3 級護理及特別護理四種。其中特別護理的病情依據有：病情危重、隨時需要搶救和監護的病人 病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等 各種嚴重外傷、大面積燒傷 。33、入院記錄在入院后 24 小時內完成；首次病程記錄入院后 8 小時內完成；搶救記錄搶救結束后 6 小時內完成；交接班記錄 24 小時內完成；轉出（入）記錄 24 小時內未完成；主治醫師或科主任及副主任醫師以上人員首次查房記錄 48 小時內完成；手術記錄術后 24 小時內完成