1、免費(fèi)法律咨詢3分鐘100%回復(fù)上網(wǎng)找律師 就到中顧法律網(wǎng) 快速專業(yè)解決您的法律問題 文章來源：中顧法律網(wǎng)在給付行政理念下檢視醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)范的制度邏輯自2007年7月10日國務(wù)院發(fā)布關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見以來，此一旨在“基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系”的文件部分實(shí)現(xiàn)了民眾對(duì)于健全的社會(huì)保障制度的心理預(yù)期。盡管其后續(xù)效能仍有待觀察，表面上看，這種努力和推進(jìn)仍是令人歡欣鼓舞的。一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺失我國于1998年開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋范圍包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。很顯

2、然，眾多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和職工、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主和成員、無勞動(dòng)能力及處于失業(yè)狀態(tài)的人完全處于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的真空狀態(tài)。這種狀態(tài)無論置于我國的憲政框架下還是對(duì)于福利行政的理念而言，都是重大的缺失。憲法全文有兩處對(duì)于社會(huì)保障制度有明確表述：“國家建立健全同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)保障制度。”1“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”2如果說置于總綱的前條規(guī)定尚具某種宣示性，“同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)”的表述又留出了相當(dāng)大的解釋空間的話，那么后一條規(guī)定，則以“物質(zhì)幫助權(quán)”的概念呈現(xiàn)了公民獲得

3、包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保障的基本權(quán)利，與國家相應(yīng)的作為義務(wù)。當(dāng)然綜合這兩條規(guī)定，以國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合各地各區(qū)域的發(fā)展?fàn)顩r，目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也并不必然侵害了公民的“物質(zhì)幫助權(quán)”，但是，在目前體制下，因不同的就業(yè)狀況和生活區(qū)域?qū)е峦耆煌幕踞t(yī)療保障狀態(tài)，確實(shí)有違基本權(quán)的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，要以“經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡”為由來論證公民間不同的醫(yī)療保障程度的合憲性，是否成立，頗值得懷疑。與憲政框架下的檢討類似，福利行政(或稱給付行政)理念下，國家的生存照顧義務(wù)也毋庸置疑。由于社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)增大，不確定性增多，民眾對(duì)于國家行政提出了越來越高的要求，給付行政理念認(rèn)為國家負(fù)有生存照

4、顧的義務(wù)，應(yīng)采取行政上的措施，改善社會(huì)成員之生存環(huán)境及生活條件。3給付行政項(xiàng)下可以細(xì)分為供給行政、社會(huì)行政和助長行政。供給國民社會(huì)生活最低限度之直接保障行政即為社會(huì)行政。4而社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施即屬此列。盡管國家生存照顧義務(wù)的履行應(yīng)到達(dá)何種程度，理論和實(shí)務(wù)上都有分歧，但一個(gè)覆蓋所有公民的，以化解個(gè)人無力承擔(dān)的醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，將之轉(zhuǎn)嫁由社會(huì)共同體承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系無疑是合于給付行政理念的發(fā)展方向的。筆者并非立于批評(píng)的立場(chǎng)指出以上問題，而是更愿意近距離觀察我國發(fā)展中的社會(huì)保障制度，并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，提出相應(yīng)的建議。其實(shí)我們可以看到的是隨著經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展而輪廓不斷清晰的社保體系的建立。以下本文就僅以

5、醫(yī)療保險(xiǎn)為焦點(diǎn)，對(duì)制度設(shè)計(jì)和法律評(píng)價(jià)稍作分析。二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的規(guī)范基礎(chǔ)按照給付行政的原理，行政主體在為給付時(shí)仍應(yīng)遵守法律保留、比例原則等法治國的基本原則。然而相對(duì)于干預(yù)行政而言，由于其并非直接干預(yù)人民的權(quán)利，而是給予人民一定的利益，因而，受到法律保留原則的拘束程度較低。筆者認(rèn)為即使在給付行政領(lǐng)域，行政行為是對(duì)相對(duì)人的干預(yù)還是給予其利益很難斷然判定，如行政機(jī)關(guān)拒絕為醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人報(bào)銷醫(yī)療支出，雖然此行為也屬于給付行政的范疇，但給相對(duì)人帶來的是不利益，因而必然要遵守法律保留的原則。因而，只要是對(duì)相對(duì)人權(quán)利義務(wù)產(chǎn)生不利影響的，都應(yīng)嚴(yán)格遵守法律保留原則。總體看來，目前的醫(yī)療保險(xiǎn)體系是由行政法

6、規(guī)、部門規(guī)章、地方性法規(guī)、政府規(guī)章和其他規(guī)范性文件所構(gòu)建的。出于行文簡潔的需要，筆者在此不一一羅列該些規(guī)范的名稱，只對(duì)其作一簡單的介紹。首先，構(gòu)成我國目前醫(yī)療保險(xiǎn)體系的制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度分別是依國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定、國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見和國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知建立的。其次，部門規(guī)章多數(shù)由勞動(dòng)和社會(huì)保障部5制定，少數(shù)規(guī)章還會(huì)涉及到由衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)等部委聯(lián)合發(fā)文。最后，這些規(guī)定的內(nèi)容涵蓋了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

7、、藥品目錄、帳戶管理等方面，大體勾勒出了現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。而檢視我國在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的規(guī)范體系，可以發(fā)現(xiàn)僅有的規(guī)范中最高層級(jí)的只有行政法規(guī)，尚無法律位階的立法制定。作為落實(shí)“物質(zhì)幫助權(quán)”這一基本權(quán)利的法律規(guī)范，這樣的法律儲(chǔ)備委實(shí)顯得不足。另外，與此相關(guān)的是，由于沒有一部法律作為基礎(chǔ)，上開規(guī)定都是陸續(xù)出臺(tái)，每個(gè)規(guī)定多數(shù)只針對(duì)一個(gè)細(xì)部問題進(jìn)行規(guī)范，因而使整體的制度缺乏穩(wěn)定性和系統(tǒng)性。最后，從各個(gè)地方性法規(guī)和規(guī)章中可以看出，不同地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存有差異，這一方面是由各地不同的醫(yī)療發(fā)展水平和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)決定的，另一方面也蘊(yùn)含了某種人為的不平等。三、醫(yī)療保險(xiǎn)的制度邏輯作為關(guān)切到公民基本醫(yī)療保障的基本醫(yī)療保

8、險(xiǎn)制度，其實(shí)質(zhì)在于以保險(xiǎn)的形式完成國家的給付義務(wù)，保障公民的基本醫(yī)療需求。仔細(xì)研讀上述規(guī)范，我們可以從中總結(jié)出現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)的制度邏輯。(一)管制主體中央層級(jí)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與辦理的主體主要有人力資源與社會(huì)保障部(原勞動(dòng)和社會(huì)保障部)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及社會(huì)保障基金理事會(huì)。這些主體間關(guān)系較為復(fù)雜，筆者整理如下：首先人力資源與社會(huì)保障部屬于國務(wù)院部委，其因法律的規(guī)定而享有社保領(lǐng)域的管理職權(quán)，是醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域最主要的管理機(jī)關(guān)，其相關(guān)職責(zé)按照國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)人力資源和社會(huì)保障部主要職責(zé)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定的通知的規(guī)定為：“統(tǒng)籌建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障體系。統(tǒng)籌擬定城鄉(xiāng)社會(huì)保險(xiǎn)及其

9、補(bǔ)充保險(xiǎn)政策和標(biāo)準(zhǔn)，組織擬訂全國統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)辦法和基礎(chǔ)養(yǎng)老金全國統(tǒng)籌辦法，統(tǒng)籌擬訂機(jī)關(guān)企事業(yè)單位基本養(yǎng)老保險(xiǎn)政策并逐步提高基金統(tǒng)籌層次。會(huì)同有關(guān)部門擬訂社會(huì)保險(xiǎn)及其補(bǔ)充保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督制度，編制全國社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案，參與制定全國社會(huì)保障基金投資政策。”簡言之，該部門享有所有最重要的政策制定和決策權(quán)。衛(wèi)生部和財(cái)政部涉足這個(gè)領(lǐng)域是由于醫(yī)療保險(xiǎn)涉及醫(yī)療事業(yè)同時(shí)又涉及保險(xiǎn)金的諸多問題。以國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定為例，該法規(guī)就提到了：“勞動(dòng)保障部會(huì)同衛(wèi)生部、財(cái)政部等有關(guān)部門制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，制定國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服

10、務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。”因此，作為醫(yī)保制度核心的醫(yī)藥服務(wù)與費(fèi)用管理就需要上述兩個(gè)部委聯(lián)合出臺(tái)相關(guān)規(guī)定。所以管理規(guī)定的出臺(tái)就需要部門利益間的協(xié)調(diào)和平衡，一定程度上影響到整個(gè)制度的運(yùn)行成果。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級(jí)財(cái)政預(yù)決算解決。6社保機(jī)構(gòu)的上述管理醫(yī)保基金的職權(quán)源于國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定的授權(quán)。其從性質(zhì)上可以認(rèn)定為法規(guī)授權(quán)的行政主體。從2005年利津縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處與高山社會(huì)保障行政給付上訴案的判決7中也可以發(fā)現(xiàn)司法實(shí)務(wù)中也持相

11、同的觀點(diǎn)。而下面最高人民法院的司法解釋則表明了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社保基金的關(guān)系。最高人民法院關(guān)于在審理和執(zhí)行民事、經(jīng)濟(jì)糾紛案件時(shí)不得查封、凍結(jié)和扣劃社會(huì)保險(xiǎn)基金的通知(法200019號(hào))中明確提到：“社會(huì)保險(xiǎn)基金是由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代參保人員管理，并最終由參保人員享用的公共基金，不屬于社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所有。”不管這種代表管理的說法是否成立民事上的代理關(guān)系，至少社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)社保基金的管理職權(quán)是毋庸置疑的。最后，社會(huì)保障基金理事會(huì)根據(jù)國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國社會(huì)保障基金理事會(huì)職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定的通知(國辦發(fā)(2000)72號(hào))的規(guī)定，為國務(wù)院直屬事業(yè)單位，受國務(wù)院委托，管理中央集中的社會(huì)保障基

12、金。其理事長、副理事長由國務(wù)院任命，理事由國務(wù)院聘任。分析至此，可以看出人力資源與社會(huì)保障部作為公部門對(duì)于醫(yī)保制度的建立和運(yùn)行都介入很深，不僅制定政策和規(guī)則，還透過下設(shè)事業(yè)單位執(zhí)行這些政策，同時(shí)又自居于監(jiān)督者的地位，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和人員進(jìn)行監(jiān)督。規(guī)定的字里行間我們似乎也能看到一些內(nèi)部與外部的監(jiān)督和制衡，比如上面提到的財(cái)政部和衛(wèi)生部的聯(lián)合發(fā)文，又如醫(yī)療保險(xiǎn)基金由醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督等。然而這些管道似乎都無法左右醫(yī)保政策制定的源頭，也無進(jìn)行實(shí)質(zhì)有力監(jiān)督的制度設(shè)計(jì)，可以說，目前的制度仍處于對(duì)于醫(yī)保政策高度集權(quán)，行政主導(dǎo)的狀態(tài)。進(jìn)一步看管制主體間的關(guān)系，我們發(fā)現(xiàn)社保基金(包括了醫(yī)療保

13、險(xiǎn)基金)似乎存在多頭管理或管理權(quán)屬不清的情況。在國務(wù)院規(guī)定社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付的情況下，社保基金理事會(huì)又橫空出世，受國務(wù)院委托管理中央的社保基金。不僅如此，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例又規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征收機(jī)構(gòu)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，可以由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收，也可以由勞動(dòng)保障行政部門按照國務(wù)院規(guī)定設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu))征收。此外，對(duì)于社保基金的監(jiān)督和管理，國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定規(guī)定，各級(jí)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立

14、由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。與此同時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例又明確規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，由財(cái)政部門依法進(jìn)行監(jiān)督。”因此，社保基金的管理和監(jiān)督作為醫(yī)保制度運(yùn)行的核心問題，其職權(quán)的歸屬在多個(gè)文件的規(guī)定中存在出入。職能的交叉重疊只會(huì)帶來效能的減弱與行政成本的上升。而效能減弱所帶來的基金管理的問題則事關(guān)整個(gè)醫(yī)保制度的良好運(yùn)行。(二)管制內(nèi)容和手段人力資源和社會(huì)保障部作為最重要的醫(yī)療保險(xiǎn)管制機(jī)關(guān)，其管制內(nèi)容涵蓋了制度設(shè)計(jì)的的方方面面。筆者將其歸納如下：首先是對(duì)于參保對(duì)象的管理，除了行政法

15、規(guī)規(guī)定的參保對(duì)象外，人力資源與社會(huì)保障部經(jīng)常以部門規(guī)章的形式推進(jìn)參保對(duì)象以外的人群加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。如農(nóng)民工群體、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、混合所有制經(jīng)濟(jì)與非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員等。從內(nèi)容上看，這些規(guī)定多屬倡導(dǎo)性的文件，沒有提供規(guī)范性的引導(dǎo)，將具體的擴(kuò)大參保對(duì)象的方法委以各地規(guī)定，只是提倡地方各級(jí)政府相關(guān)部門促進(jìn)醫(yī)保制度擴(kuò)大覆蓋面。從管制手段上看，下達(dá)指標(biāo)是較為常用的一種手段。如在促進(jìn)農(nóng)民工加入醫(yī)保的一個(gè)規(guī)定8中就附了全國各地2006年農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)指標(biāo)，以人數(shù)來控制制度的落實(shí)進(jìn)度。而如何保障這些指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)則采用傳統(tǒng)的督促檢查的方式。很顯然，這些手段和執(zhí)行方式仍是沿襲傳統(tǒng)硬性的行政命令，依靠層級(jí)

16、關(guān)系的權(quán)威和效力來達(dá)到目標(biāo)。至于目標(biāo)是否能有效地達(dá)成，根據(jù)報(bào)道，至2007年9月底，全國農(nóng)民工參加工傷和醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)分別達(dá)到3447萬人和2903萬人，分別比2006年底增加910萬人和536萬人。9然而根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)，至2006年底，中國的農(nóng)民工總量已經(jīng)接近1.32億人。10由此可知，此項(xiàng)管制目標(biāo)的達(dá)成不容樂觀。其次，是大力加強(qiáng)社保基金的征繳、營運(yùn)和結(jié)算的管理。如國務(wù)院關(guān)于減持國有股籌集社會(huì)保障資金管理暫行辦法，就具體規(guī)定了通過國有股減持的方式籌集社保資金的規(guī)則。而社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例與社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法就專門針對(duì)保費(fèi)的征收作了全面的規(guī)定。保費(fèi)的征集和社保基金的資本運(yùn)作是保障醫(yī)保制

17、度順利運(yùn)行的根源。環(huán)顧世界各國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，社保基金的收支不平衡往往對(duì)財(cái)政造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，而相應(yīng)的整改措施也往往是風(fēng)口浪尖的焦點(diǎn)，給政府帶來很大壓力。我國的保費(fèi)征集制度目前以城鎮(zhèn)職工為例，是以工資收入為基準(zhǔn)，乘以一個(gè)固定的費(fèi)率由用人單位代扣代繳的。而法規(guī)只對(duì)費(fèi)率作了參考規(guī)定，如職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%左右，各地有權(quán)參照此標(biāo)準(zhǔn)作相應(yīng)的規(guī)定。征收保費(fèi)的監(jiān)督則依靠執(zhí)法成本的投入，通過稽核途徑實(shí)現(xiàn)。從目前的模式來看，費(fèi)率的設(shè)定和保費(fèi)的征集都直接由主管部門設(shè)定，由于這兩項(xiàng)內(nèi)容涉及到個(gè)人基本權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，制度設(shè)計(jì)上還應(yīng)體現(xiàn)更多的參與途徑。管制程序的設(shè)計(jì)直接影響到管制的成效。保費(fèi)的征集中涉及用人單位

18、負(fù)擔(dān)和個(gè)人負(fù)擔(dān)，用人單位又承擔(dān)了代扣繳的義務(wù)，比起一味通過事后稽核檢查的方式來督促保險(xiǎn)費(fèi)的繳納，不如事前將用人單位和個(gè)人納入費(fèi)率制定的過程，以實(shí)現(xiàn)征繳的順利實(shí)施。另外，將保費(fèi)的繳納與稅收的優(yōu)惠相掛鉤等經(jīng)濟(jì)誘因也能達(dá)成順利征集保費(fèi)的良好收效，并降低行政執(zhí)法的成本，達(dá)成管制目的。再次是對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的管理。縱觀各類規(guī)范性文件，主管機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出和服務(wù)管理確實(shí)著墨良多。控制醫(yī)療支出是減少成本的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如何確保醫(yī)療服務(wù)的水平同時(shí)又要控制醫(yī)療費(fèi)用的支出將是管制機(jī)關(guān)面臨的一大考驗(yàn)。目前，管制機(jī)關(guān)主要通過以下環(huán)節(jié)加以控制。首先通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥房的選定保證醫(yī)療服務(wù)的水平。其次通過診療項(xiàng)目的管理和支付標(biāo)準(zhǔn)的制定控制診療環(huán)節(jié)的醫(yī)療費(fèi)用支出。再次通過藥品目錄的制定控制醫(yī)生的用藥種類和范圍以達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的控制。當(dāng)主管機(jī)關(guān)對(duì)于診療過程進(jìn)行如此詳細(xì)的介入和規(guī)定時(shí)，執(zhí)行的成本也相應(yīng)增高。事實(shí)上，在診療過程中，被保險(xiǎn)人和醫(yī)生很容易串通進(jìn)行不必要的診療項(xiàng)目或者開具不必要的用藥，只要在醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的目錄范圍內(nèi)，醫(yī)療資源的浪費(fèi)仍然很難避免。甚至于專門利用醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行詐騙的犯罪也不罕見。11這一方面與我國醫(yī)療市場(chǎng)長期以來的積習(xí)與醫(yī)生的行醫(yī)習(xí)慣