1、第一章 醫院功能任務(以下各“依據一、依據二等還需要補充具體內容)一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求1.1.2 主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務。1.1.2.1主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作。可提供 24 小時急診診療服務。（）【C】1.有承擔本轄區常見病、多發病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處臵能力。2.急診部門獨立設臵，承擔本區域急危重癥的診療。3.預防、保健、康復獨立設置。4.根據病源，與三級綜合醫院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫院的重癥醫學床位數可占

2、醫院總床位的2%。5.醫學影像可提供24小時急診診療服務。【B】符合“C”，并1.重癥醫學床位占醫院總床位的3%。2.且符合重癥評估標準的患者30%。3.醫學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務。【A】符合“B”，并1.重癥醫學科床位占醫院總床位的5%。2.且符合重癥評估標準的患者40%。【C】1. 有承擔本轄區常見病、多發病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處臵能力。依據一、臨床科室基本診療技術（見附件1）依據二、醫技科室基本技術（見附件2）依據三、各科室搶救設備設施（明細及圖片）依據四、醫院職工年齡、職稱結構表及職稱證書復印件依據五、醫院專業科室設置情況及有關科室照片依據六

3、、部分疑難疾病病歷首頁復印件手術圖片依據七、審前一年手術和住院的前十大病種2.急診部門獨立設臵，承擔本區域急危重癥的診療。依據一、急診科建筑圖復印件、位置照片依據二、醫療機構許可證復印件依據三、急診科搶救的急危重癥病歷首頁復印件3.預防、保健、康復獨立設置。依據一、醫療機構許可證復印件依據二、預防、保健科照片依據三、醫院專業科室設置結構圖4.根據病源，與三級綜合醫院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫院的重癥醫學床位數可占醫院總床位的2%。依據一、醫院有關文件規定的ICU床位數依據二、醫院床位編制批準文件5.醫學影像可提供24小時急診診療服務。依據一、急診工作制度依據二、醫學影像科室24小時值班

4、電話依據三、醫學影像科室排班表復印件【B】符合“C”，并1.重癥醫學床位占醫院總床位的3%。依據一、醫療機構許可證復印件依據二、醫院床位編制批準文件及ICU床位設置、ICU圖片2.且符合重癥評估標準的患者30%。依據一、重癥醫學科（ICU）患者實施危重程度評分制度依據二、ICU收住患者總數及ICU 患者APACHE 評分（急性生理和慢性健康評分）15 分以上患者數依據三、部分APACHE 評分（急性生理和慢性健康評分）15 分以上患者病歷首頁復印件1.重癥醫學科床位占醫院總床位的5%。依據一、依據一、醫院床位編制批準文件及醫院ICU床位設置規定文件復印件2.且符合重癥評估標準的患者40%。依據

5、一、ICU收住患者總數及ICU 患者APACHE 評分（急性生理和慢性健康評分）15 分以上患者數依據二、部分APACHE 評分（急性生理和慢性健康評分）15 分以上患者病歷首頁復印件1.1.3 臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。1.1.3.1臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準。（詳見附件 1）【C】1.診療科目符合衛生行政部門規定的二級醫院設置“基本標準”并獲得執業許可登記。2.一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準，至少保持在上周期醫院評審時的層次。（提供評審前一年

6、手術和住院的前十大病種）（1）一級科室：內科、外科、婦產科、兒科、急診科、重癥醫學科、感染性疾病科、中醫科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復醫學科、臨床營養科/室。（2）二級科室或專業組：1）內科：呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、腎內科、內分泌科等專業科室（專業組）中至少3個。2）外科：普通外科、神經外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業科室（專業組）中至少3個。3）婦產科：婦科、產科、計劃生育等專業科室（專業組）。4）兒科：小兒內科、新生兒等專業科室（專業組）。5）中醫科：中醫綜合、針灸科、推拿科等專業科室（專業組）。【

7、B】符合“C”，并1.有衛生行政部門批準的臨床重點科室。（1）內科：二級專業科室中至少1個。（2）外科：二級專業科室中至少1個。2.所有科室設置齊全，無科室缺失。如專業不齊全，應有衛生行政部門支持性文件。【A】符合“B”，并有衛生行政部門批準的臨床重點科室至少2個。【C】1.診療科目符合衛生行政部門規定的二級醫院設置“基本標準”并獲得執業許可登記。依據一、醫療機構許可證復印件依據二、診療科目設置表2.一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準，至少保持在上周期醫院評審時的層次。（提供評審前一年手術和住院的前十大病種）依據一、診療科目設置表依據二、醫院職工年齡、職

8、稱結構表及職稱證書復印件依據三、臨床科室基本診療技術（見附件1）依據四、評審前一年手術和住院的前十大病種【B】符合“C”，并1. 有衛生行政部門批準的臨床重點科室依據一、市衛生局批準的臨床重點科室相關文件復印件2. 所有科室設置齊全，無科室缺失。如專業不齊全，應有衛生行政部門支持性文件依據一、醫院專業科室設置結構圖【A】 符合“B”，并依據一、市衛生局批準的臨床重點科室相關文件、復印件、照片1.1.4 醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。1.1.4.1醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門

9、規定的二級醫院標準。（詳見附件 2）【C】1.醫院醫技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。2.全院工程技術人員占衛生技術人員總數的比例不低于0.5%。【B】符合“C”，并1.醫技科室主任均具有主治醫師以上職稱。2.醫技科室、實驗室項目完全達到集中設置、統一管理、資源共享。【A】符合“B”，并1.本縣、市的質控中心或重點專科。2.醫技科室主任具有副高職稱30%。【C】1.醫院醫技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。依據一、醫技科室人員花名冊依據二、醫技科室設備設施明細表依據三、醫技科室基本技術項目（見附件2）2. 全院工

10、程技術人員占衛生技術人員總數的比例不低于0.5%。依據一、衛生技術人員總數依據二、工程技術人員數及資格證復印件依據三、工程技術人員所占比例【B】 符合“C”，并1. 醫技科室主任均具有主治醫師以上職稱。依據一、醫技科室主任職稱情況表依據二、醫技科室主任職稱證復印件、職稱證照片2. 醫技科室、實驗室項目完全達到集中設置、統一管理、資源共享。依據一、醫學影像科設置結構圖依據二、成立醫學影像科的院內文件【A】 符合“B”，并1.本縣、市的質控中心或重點專科。依據一、市衛生局批準的臨床重點科室相關文件、復印件、照片3. 醫技科室主任具有副高職稱30%。依據一、醫技科主任花名冊依據二、醫技科主任職稱證復

11、印件、照片依據三、醫技科室主任具有副高職稱比例二、科學規范的內部管理機制1.2.2 按照省級衛生行政部門規定，實施住院醫師規范化培訓工作。1.2.2.1按照衛生行政部門規定，落實住院醫師規范化培訓工作。【C】1.有保證所有住院醫師接受規范化培訓的制度。2.嚴格執行住院醫師規范化培訓計劃，定期評估總結。【B】符合“C”，并定期征求參加培訓的住院醫師對住院醫師規范化培訓效果實施評價并收集其工作的意見和建議。【A】符合“B”，并根據定期總結和征求意見，持續改進住院醫師規范化培訓的管理。【C】1.有保證所有住院醫師接受規范化培訓的制度。依據一：住院醫師規范化培訓管理辦法3. 嚴格執行住院醫師規范化培訓

12、計劃，定期評估總結。依據一、住院醫師規范化培訓考核手冊依據二、規范化培訓辦公室定期評估總結【B】符合“C”，并定期征求參加培訓的住院醫師對住院醫師規范化培訓效果實施評價并收集其工作的意見和建議。依據一、規范化培訓辦公室對住院醫師規范化培訓效果實施評價依據二、參加培訓的住院醫師對工作的意見和建議（收集）【A】符合“B”，并根據定期總結和征求意見，持續改進住院醫師規范化培訓的管理。依據一：規范化培訓辦公室對規范化培訓工作的持續改進記錄1.2.3 將推進規范診療、臨床路徑管理和病種質量控制，作為推動醫療質量持續改進的重點項目。1.2.3.1將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量

13、持續改進的重點項目。【C】1.根據臨床路徑管理指導原則（試行），遵循循證醫學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據本細則的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。3.醫院有診療指南、操作規范以及相關質量管理方案。【B】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規范、臨床路徑和單病種管理的執行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。【A】符合“B”，并1.開展臨床路徑試點專業和病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產、圍手術期預防感染六個病種等實行病種規范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。【C】1. 根據臨床路徑管理指導原則（試行），遵循循證醫學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。依據一、本院臨床路徑實施方案2.根據本細則的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。依據一、本院單病種質量控制實施方案3.醫院有診療指南、操作規范以及相關質量管理方案。依據一、診療指南、操作規范及其照片依據二、單病種質量管理（制度）方案【B】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規范、臨床路徑和單病種管理的執行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。依據一、單病種質量管理制度依據二、定期檢查分析、