1、審視可全面控制哮喘的現今治療策略中國醫(yī)學論壇報 2013-07-26 分享盛夏六月，全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）科學委員會前主席、南非開普敦大學肺病研究所主任埃里克·貝特曼（Eric Bateman）教授在北京、沈陽、西安、金華等地舉行的“名院名家面對面”系列巡講活動中，就審視達到哮喘全面控制的當今治療策略這一話題作了精彩的演講。6月29日，貝特曼教授蒞臨一年一度的呼吸領域盛會“第13屆阿斯利康呼吸周”，與來自中國呼吸科、兒科、耳鼻喉科、胸外科的一千多位臨床醫(yī)生共聚一堂，共同探討呼吸疾病的診療新進展。通過交流，與會者對于哮喘的全面控制以及如何達到這一策略有了更新、

2、更深的認識。現采擷會議精華，以饗同道。達到當前控制布地奈德/福莫特羅更快實現哮喘控制的同時，降低總體ICS治療劑量2009年GINA明確提出“哮喘總體控制”的治療目標，包括: 達到當前控制；降低未來風險。針對哮喘治療，GINA提出需要根據不同的階梯選擇起始治療藥物的類別如吸入性糖皮質激素（ICS）/長效2受體激動劑（LABA）和劑量，直至達到哮喘當前控制。在選擇哮喘起始治療所需藥物的種類時，多項研究表明，肺功能、每日緩解藥使用次數、日間或夜間癥狀頻率是鑒別此類患者的3個重要評估標準。例如，對于使用小劑量ICS并按需使用短效2受體激動劑（SABA）作為緩解藥的患者，如果癥狀仍然得不到控制，應盡早

3、考慮采用ICS/LABA聯合治療。降低未來風險布地奈德/福莫特羅顯著降低哮喘急性發(fā)作次數INSPIRE（國際哮喘患者認知調查）研究表明,大部分慢性哮喘患者在急性加重時都有一個緩慢發(fā)展的過程，從出現初始預警癥狀到癥狀逐漸加重，再到急性發(fā)作平均持續(xù)5.7天，即存在一個為期6天的“治療機會窗”，如果抓住這個機會窗，可以減少哮喘的急性發(fā)作，而BUD/FORM既可以作為哮喘治療的維持藥物，又能夠緩解哮喘癥狀，從而抓住了哮喘治療的機會窗。GINA提出，需要基于哮喘總體控制目標給予個體化治療。EuroSMART研究是哮喘個體化治療的經典研究。這不僅是由于這項研究的規(guī)模巨大，覆蓋了歐洲14個國家的895個中心

4、，入選了8424例患者；更是由于這項研究具有重要的臨床實踐意義，它評估了BUD/FORM不同維持劑量（1吸 BID+按需和2吸 BID+按需）的療效，同時辨別患者的哪些基線特征能夠預測更高維持劑量的治療效果更好，從而為臨床治療提供實踐指導（圖）。圖  布地奈德/福莫特羅2吸BID顯著減少哮喘嚴重發(fā)作風險2010年，貝特曼等學者還以5項有關BUD/FORM臨床試驗為基礎，進行了一項回顧性分析，評價了哮喘達到當前控制和降低未來風險之間的關系，即評價了哮喘控制問卷（ACQ-5）和GINA定義的哮喘臨床控制與哮喘未來風險（病情不穩(wěn)定和急性加重）之間的關系。結果表明，BUD/FORM

5、能使大多數哮喘患者得到完全或部分控制；基礎ACQ-5評分與哮喘急性加重呈正相關；良好的哮喘控制預示未來病情不穩(wěn)定和急性加重發(fā)生的可能性更低，使用BUD/FORM聯合治療與其他方法相比至少能取得相似的哮喘控制率，同時又能降低未來風險。最新發(fā)表在柳葉刀·呼吸醫(yī)學的一項研究（Lancet RespirMed 2013;1:32-42）比較了BUD/FORM壓力定量氣霧吸入器（pMDI）2吸BID+緩解藥按需緩解治療與BUD/FORM pMDI 1吸 BID+沙丁胺醇pMDI按需緩解治療的療效，結果顯示，BUD/FORM pMDI 2吸BID+按需緩解治療可顯著降低哮喘急性發(fā)作風險，減少需要

6、就診的天數和高頻率緩解藥使用的天數。患者依從性布地奈德/福莫特羅治療的哮喘患者依從性更好貝特曼教授指出，患者依從性差是導致哮喘未控制的主要原因，并且是臨床醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)。而臨床中無論成人還是兒童的治療依從性均很低，同時，患者報告的依從性不一定反映實際使用情況。影響治療依從性的因素包括過多治療裝置、擔心更大劑量藥物的副作用等，同時也存在非故意的依從性差。前面提到的柳葉刀·呼吸醫(yī)學新研究顯示，多達99%的患者均錯過一些劑量的維持治療，80%的患者一段時間內沒有任何治療，使用BUD/FORM維持緩解治療可以顯著降低嚴重哮喘急性發(fā)作風險，同時哮喘患者維持治療的依從性更好。貝特曼教授強調，

7、患者需要簡便的治療方法，通過最高的依從性，達到最佳治療效果。BUD/FORM一個裝置實現維持和緩解治療，是提高哮喘患者依從性的更佳選擇。對于重癥哮喘，貝特曼教授則介紹了2012年美國胸科學會（ATS）與歐洲呼吸學會（ERS）重癥哮喘特別小組對難治性哮喘的定義，即接受“金標準治療”但是仍然未控制或需要這種治療以維持控制的哮喘。其中，治療金標準指的是，大劑量ICS和第2種控制藥物LABA或白三烯受體拮抗劑（LTRA）/茶堿，和（或）過去1年口服糖皮質激素（OCS）使用>50% 。他還指出，降低重癥哮喘的急性發(fā)作風險的治療方法有幾個選擇，其中不需要分型的治療方法之一便是BUD/FORM的SMART治療策略。最后，貝特曼教授的演講還指出，根據炎癥進行哮喘分型時，痰嗜酸性粒細胞計數可能有利于治療的選擇，而使用新的生物制劑需要特定的炎癥分型。小結GINA指南對哮喘的總體控制提出了要求，即達到當前控制和減少未來風險。哮喘的良好控制狀態(tài)預示未來哮喘風險的降低