1、急性胸腰段脊柱脊髓損傷評估與治療專家共識一. 概述1本共識涵蓋傷后6 周內的外傷性胸11-腰2 骨折脫位，伴有或不伴有脊髓、圓錐及馬尾神經損傷的患者。不包括未成年人胸腰段骨折脫位及胸腰段脊柱脊髓損傷晚期康復治療的患者；不包括病理性、骨質疏松性，及強直性脊柱炎伴發的骨折脫位；建甌市中西醫結合醫院骨科林章旺二. 院前急救2對懷疑為胸腰段脊柱脊髓損傷患者，應給予脊柱的有效制動，在病人的搬運、轉送、檢查等過程中，也應注意正確的方式；在脊柱制動的前提下，應迅速的轉送附近的II 級以上醫院；三. 診斷與評估（一）診斷3診斷標準：外傷史；腰背部疼痛、胸腰段壓痛及叩擊痛；伴或不伴有下肢或直腸膀胱神經功能障礙；

2、影像學存在胸腰椎骨折脫位的征象；均符合上述標準后診斷可確立。（二）評估A 綜合評估4建議通過病史、查體、影像學檢查，對患者骨折形態、神經功能狀態、后方韌帶復合體狀態進行綜合評估；5骨折形態分為壓縮骨折、爆裂骨折、牽張損傷及旋轉損傷；還可使用AO 及Denis 分型對骨折進行分類；6神經損傷類型包括：神經根損傷、脊髓損傷，以及馬尾神經損傷和單純脊髓圓錐損傷；判斷神經損傷的程度，分為不完全或完全性損傷；7后方韌帶復合體的狀態，主要分為無損傷，不全損傷，及完全斷裂；8推薦每一個可疑存在胸腰段脊柱脊髓損傷患者，應該針對病史、受傷機制、臨床表現、影像學表現做出個體化評價；B 病史9應詳細的采集病史，詢問

3、致傷因素、受傷機制，了解神經功能狀態的演變過程，了解其治療的過程及效果；C 局部查體10. 應觀察有無皮下淤血和胸腰段后凸畸形，常規觸診各個棘突及棘突間隙，判斷是否存在棘突間隙空虛及棘突間距增大，棘突間是否存在臺階感；D 神經功能檢查：11應仔細評估神經損傷的類型，鑒別神經根損傷、脊髓損傷，以及馬尾神經損傷和單純脊髓圓錐損傷；判斷神經損傷的程度，不完全性損傷或完全性損傷等，并判斷神經損傷的感覺平面、運動平面、神經平面等；12需反復多次的神經學檢查以了解神經功能演變的過程，神經學檢查重復的頻率應根據病人的狀況個體化，但傷后前3 天每天至少應進行一次。13推薦依據ASIA 標準進行感覺和肌力的檢查

4、，并使用AIS 和/或Frankel 方法對脊髓損傷神經功能障礙進行分級；必須檢查肛門感覺及肛門括約肌有無自主收縮，以鑒別完全性和不完全性脊髓損傷；14建議在臨床應用ASIA 標準的同時，要對患者進行全面詳細的查體，尤其是對于肌力的檢查，不僅只局限于關鍵肌；E 影像學檢查選擇15應常規進行X 線檢查，用于骨折部位及類型的初步評估；16對于多發傷及高能量損傷（高于3 米的墜落傷或車禍傷等）患者，建議拍全脊柱X 線片；對合并神志不清的外傷患者，建議常規行全脊柱的X 線檢查；17X 線片應觀察骨折的形態及脫位的有無和程度，測量椎體壓縮的程度和后凸畸形的大小，測量并比較棘突和椎弓根間距有無增寬；18常

5、規行CT 檢查和/或三維重建，觀察上述指標的同時，觀察椎間隙、棘突間距、椎體間、關節突間相對關系的變化；觀察骨折在矢狀面、水平面的粉碎程度，觀察并測量椎管侵及情況；19對于高能量導致的多發傷患者，對全身情況不穩定的患者，推薦應用多排CT 快速掃描，以迅速明確診斷，減少診斷時間；20當存在神經功能障礙時應常規行MRI 檢查，觀察脊髓、圓錐及馬尾神經的狀態；當X 及CT檢查懷疑有椎間盤及后方韌帶復合體損傷時應行MRI 檢查；21對有脊髓損傷的患者，可在傷后72 小時再次行MRI 檢查，有助于判斷脊髓損傷的預后；22對于X 線、CT 掃描正常，但臨床查體懷疑有脊柱脊髓損傷的患者，應行MRI 檢查；四

6、. 治 療23治療原則：盡早的制動脊柱，合理搬運和轉送，減少脊髓二次損傷；充分解除神經組織的壓迫，合理重建脊柱的穩定性，為神經組織的修復創造合適的內外環境，促進功能的恢復，有利于早期康復，減少并發癥的發生率，使患者盡早的重返社會。（一）藥物治療24大劑量MP 沖擊治療不作為一種常規的治療方案，可作為一種治療選擇；25大劑量MP 沖擊治療的絕對禁忌癥包括：損傷時間超過8h；穿透性或脊髓連續性中斷的脊髓損傷；胸腰段損傷無神經功能障礙；相對禁忌癥包括：存在消化道出血病史，存在消化道潰瘍病史，已存在感染疾病或嚴重心臟疾患；26大劑量MP 沖擊治療使用過程中，應常規使用質子泵抑制劑預防消化道出血；對合并

7、開放損傷及存在感染的患者，應同時靜點抗生素預防并治療感染；合并糖尿病的患者，應在注意監測和控制血糖，減少糖尿病的并發癥；在進行沖擊治療時應嚴格控制時間窗（<8h），正確測量體重并計算劑量，正確維持靜點的速度等；27對于應用大劑量MP 治療后，神經癥狀完全緩解的病人，應盡早停用MP，以減少副作用的發生；（二）手術與非手術治療的選擇28. 推薦使用美國脊柱脊髓損傷研究小組制定的胸腰段脊柱脊髓損傷程度的評分系統（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score, TLICS）選擇手術與非手術治療，其他評分標準可輔助TLICS 系統判斷

8、手術與非手術治療。TLICS 評分<3 分，建議保守治療；TLICS=4分，可選擇手術或保守治療；TLICS>4 分，建議手術治療；A 非手術治療29單純壓縮骨折，可臥床休息并作腰背肌功能鍛煉6-8 周后佩帶支具下地活動，4-6 周后可除去支具；30穩定的爆裂骨折，不伴神經損傷，且后凸畸形<250 時，可選擇閉合復位過伸胸腰骶（TLSO）支具固定：建議24 小時均佩帶TLSO 支具；3、6、9 和12 周攝站立位X 線平片評估治療狀態。12 周后可去除支具并作腰背肌功能訓練。B 手術治療31手術治療的目的在于神經減壓，骨折脫位復位和脊柱的穩定。B.1 手術時機32合并脊髓及馬

9、尾神經損傷患者應在72 小時內手術治療；33不完全性脊髓及馬尾神經損傷呈進行性加重時，需行急診手術治療；34完全性脊髓及馬尾神經損傷合并嚴重多發創傷者，待全身情況穩定后，盡早手術治療；35不合并脊髓及馬尾神經損傷，在全身情況穩定的條件下，盡早手術治療；B.2 手術入路36手術入路選擇原則：應根據患者實際情況、醫療設備及技術條件，從簡單到復雜，盡可能在單一入路下完成手術目的；37致壓物來自前方或后方并伴有后方韌帶復合體斷裂可選擇后路手術；38致壓物來自前方或后方且不伴后方韌帶復合體斷裂可選擇前路或后路手術；39存在明確的脫位，應選擇后路或前后路手術，以便于脫位的復位；B.3 手術減壓固定融合40

10、手術應力求解剖復位和徹底減壓，恢復椎體的高度、序列與曲度；41. 術中應使用內固定重建胸腰椎的穩定性，減少復位丟失及后凸畸形的加重，以達到脊柱的長期穩定；42對骨折脫位，骨折伴有椎間盤損傷，后方韌帶復合體損傷及骨折復位不理想者，術中應行脊柱融合術；43. 椎體爆裂骨折并同時累及上下終板，橫截面上骨折粉碎程度較重，術中后凸畸形需矯正>100，應加做前柱的支撐重建；44長節段的后路固定能夠降低術后內固定失敗的風險；45大多數固定技術，尤其是后路短節段固定，存在術后后凸矯正丟失的傾向；經椎弓根椎體內植骨不能有效地防止術后后凸畸形矯正的丟失；五. 主要并發癥的防治并發癥的防治既是多學科綜合治理脊

11、髓損傷策略的重要組成部分，也是康復治療的重要內容，本專家共識主要涉及胸腰段脊髓損傷早期常見的主要并發癥，及其評估和防治方法。（一）壓瘡46. 應定時檢查壓瘡的好發部位，評估皮膚營養狀態，做好病人和家屬的宣教；47注意保持皮膚的完整性，合理應用減壓設備；加強皮膚護理，保持受壓部位皮膚清潔干燥，避免溫度過高；防止因摩擦、剪切力造成皮膚損傷；48壓瘡一旦發生，應定期清創換藥，改善全身營養狀態，借助紫外線、激光、紅外線等理療方法促進壓瘡的愈合；49對長期不愈合、伴有骨關節感染、瘢痕、竇道形成的III、IV 度壓瘡建議手術治療；（二）胸腰段脊髓損傷后急性期泌尿系處理胸腰段損傷可引起脊髓圓錐及馬尾神經的損

12、傷，從而導致排尿功能的障礙。胸腰段脊髓損傷后急性期泌尿系處理的目的主要是預防膀胱過度膨脹；預防泌尿系感染；預防結石形成；預防上尿路損害。50急性胸腰段脊髓損傷造成排尿功能障礙時，應即刻給與留置導尿，留置時注意無菌操作，使用潤滑劑，連接閉式尿液引流收集裝置，然后每天尿管護理，每1-2 周更換；當合并尿道損傷等留置導尿的禁忌癥時，可行恥骨上膀胱造瘺；51當血流動力學穩定、出入量平衡時，可停止留置導尿，開始間歇導尿。當存在尿道狹窄，膀胱頸部梗阻，尿道或膀胱損傷（尿道出血、血尿），膀胱容量小于 200 ml，及認知障礙等情況時禁用間歇導尿；間歇導尿應注意飲水控制，規律利尿，以達到每4-6 小時導尿一次

13、；52.當間歇導尿后，殘留尿量小于100 毫升時，經過系統的膀胱訓練后，可停止間歇導尿，鍛煉反射性排尿；尋找刺激排尿反射的觸發點，如扣擊恥骨上區，摩擦大腿內側等，促使自發性排尿反射的出現；53推薦定期行尿常規、細菌培養檢查，一旦發生感染，即可根據已知的敏感藥物進行治療；（三）直腸管理54應盡早評估患者直腸功能，觀察糞便性狀、排便次數和頻率，判斷直腸功能障礙的類型（反射性直腸和遲緩性直腸）。反射性直腸由S2-4 以上的脊髓損傷造成，因排便反射存在，可通過反射自主排便，但缺乏主動控制能力；遲緩性直腸由S2-4 以下的脊髓損傷（包括S2-4）及馬尾損傷造成，無排便反射。55反射性直腸因排便反射存在，

14、可通過反射自主排便；遲緩性直腸，無排便反射，脊髓損傷早期可使用栓劑，必要時行手工排便；口服通便藥物的應用應個體化，不推薦長期使用；（四）深靜脈血栓深靜脈血栓是脊髓損傷后的常見并發癥，深靜脈血栓常在脊髓損傷后2 周內發生，脫落后常導致致命性肺栓塞，是這一時期患者死亡的主要原因之一。由于傷后癱瘓、活動減少、尤其是交感神經系統損害導致血管調節機能受損引起靜脈血流淤滯有關，因而，最常見于小腿，但大腿和腹股溝處的深靜脈血栓更為危險。56根據局部的表現，結合D-二聚體、凝血功能；肢體圍度測定、血管超聲或靜脈造影等檢查，早期診斷；57傷后早期使用機械物理方法進行預防，如梯度彈力襪、循環驅動式氣壓泵等；應用物

15、理措施時需注意保護和觀察皮膚；58患者血流動力學穩定后，建議采用低分子肝素進行血栓預防；急性脊髓損傷患者不建議單獨應用低劑量普通肝素。存在顱內出血、脊髓周圍血腫、血胸時禁止使用抗凝藥物，但出血穩定后即可應用。在確認不存在進行性出血的前提下，頭顱外傷、內臟挫裂傷、完全性脊髓損傷等并非抗凝禁忌；59低分子肝素應在擇期手術24 小時前停用；當必須行緊急手術時，可利用魚精蛋白抵消部分低分子量肝素的作用。在出血得到控制，低分子量肝素可在術后24 小時內恢復；（五）應激性潰瘍60脊髓損傷是胃腸道出血的獨立危險因素，盡早應用H2 受體阻滯劑和質子泵抑制劑；除非存在其他胃腸道出血高危因素，預防時間不應超過4 周；（六）情緒調整61評估患者傷后的心理狀態，確定心理狀態分期，根據相應的評估量表評價患者需要解決的具體心理問題，根據患者心理狀態所處的臨床分期進行有針對性的心理干預和藥物干預；六康復治療62康復治療的目的和原則：其目的是預防并發癥，保持患者現存功能，促進患者順利過渡到下一康復階段。其原則是盡早開始、全面康復、個體化康復。63. 康復治療應盡早介入，只要生命體征穩定，傷后第一天即可開始。早期康復內容包括早期床上翻身與減壓等、被動反饋刺激、