1、肝內膽管結石的手術治療經驗    【摘要】  目的  研究肝內膽管結石的手術治療方式及效果。方法  回顧性分析近10年來手術治療肝內膽管結石的治療方式及效果。結果  164例中行肝部分切除67例,術后殘石率11.9%,肝切除組與單純取石組殘石率差異有顯著性(P<0?05),肝切除組效果優良率優于單純取石組,差異有顯著性(P<0.05)。結論肝部分切除治療肝內膽管結石效果優于單純取石組。【關鍵詞】  膽結石；肝切除     Experience of su

2、rgical treatment for hepatolithiasis:a report of 164 cases    【Abstract】  Objective  To evaluate the surgical measurement and effect of surgical treatment for hepatolithiasis.Methods  164 patients with hepatolithiasis were surgically treated in our hospital in the past

3、10 years.Patterns of operation,postoperative effect and residual stones were collected and retrospectively analyzed.Results  Among them 67 cases were partial hepatectomy,the incidence of residual stone was 11.9%.Patients with hepatectomy had significantly less incidence of residual stone(11.9%

4、vs 42.3%,P<0.05)and had better therapeutic result(88?1% vs 51.5%,P<0.05)than the patients with single choledochotomy.Conclusion  Partial hepatectomy is the most preferable in the treatment of hepatolithiasis,which can help to reduce the incidence of residual stone.    【Key

5、words】  cholelithiasis;hepatectomy    肝內膽管結石是泛指各種原因導致的肝管分叉部以上肝管內的結石，多屬于色素性結石，包括始發于肝內膽管系統的結石和繼發于肝內膽管系統的結石，后者包括從膽囊內排降并上移至肝內膽管的結石以及繼發于膽管良性狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致膽汁停滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結石1。肝內膽管結石是一種難治性常見病，其發病率在我國占膽石癥的15%30%2，合并膽管狹窄率為6.96%41.90%3 。在臨床上具有“三高”的特點，即術后殘石率高（30.36%）、再手術比率高（37.14%）

6、、嚴重并發癥率高（13?00%）4 。近幾年膽道鏡和術中B超的應用，肝內膽管結石的相對發病率已下降至5%左右5，但其“三高”的特點依然存在。19962006年間我院普外科先后收治肝內膽管結石164例,分別采用膽總管切開取石，“T”管引流術、肝部分切除術、經肝實質顯露和切開肝內各區段膽管取石,肝內膽管空腸大口盆式吻合術等聯合手術,配合術中B超，術中、術后膽道鏡取石等措施,取得良好效果，現報告如下。    1  資料與方法    1.1  一般資料  本組164例,男78例,女86例。年齡2378歲,平均44

7、歲。病程12h32年,中位數5年。膽管炎發作(腹痛、發熱和黃疸)142例,占86.6%,其余病人癥狀不典型或B超檢查時發現。既往有膽道蛔蟲病史15例;曾行膽囊切除、膽總管切開取石35例。    1.2  手術方法  擇期手術147例,急診手術17例。單純行膽管切開取石T管引流術49例，同時行膽腸內引流術48例(以下簡稱單純取石組),其中28例同時行狹窄膽管切開整形,肝門部膽管空腸盆式吻合術。肝部分切除術67例(以下簡稱肝切除組),包括同時做T管引流或膽腸內引流的病例,其中左外葉切除58例,左半肝6例，右肝部分切除3例。  &

8、#160; 1.3  療效評價  手術治療與殘余結石治療結束后再無明顯腹痛、惡心、嘔吐、發熱、黃疸等癥狀發作為效果優良,仍有上述癥狀發作為效果差。    1.4  統計學方法  采用2檢驗。    2  結果其中肝切除組效果優良率88.1%(59/67),單純取石組效果優良率51.5%(50/97),兩組之間差異有顯著性(2=4.86,P<0.05)。術后經T管造影及B超檢查,證實肝內結石殘留49例,其中肝切除組殘石率為11.9%(8/67),單純取石組殘石率42.3%(41/9

9、7),肝切除組與單純取石組殘石率相比差異有顯著性(2=4.17,P<0.05)。百事通     3  討論外科治療肝內膽管結石的基本原則是應盡可能做到去除病灶、取凈結石、解除狹窄、膽道通暢和防止膽道感染6。針對肝膽管結石病復雜的肝內外膽道及肝臟病變有多種手術方法，應根據肝內膽管結石數量及分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝臟功能狀態及病人的全身狀況，選擇合適的手術方法。目前主要的手術方法有肝膽管切開取石術，肝部分切除術，肝門部膽管狹窄修復重建術及肝移植術。膽管切開取石術是治療肝內膽管結石系統手術中的基本手段。單純膽道取石引流手術多用于

10、急癥和重癥病例，旨在暫時通暢引流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救病人生命或為二期確定性手術做準備，治療效果差。只有對受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結石后肝內外無殘留病灶、膽管無狹窄的病例，單獨肝膽管切開取石有可能作為確定性手術方式。急診行膽總管切開取石、T管引流,術中難以取盡結石,使術后結石殘留率很高,雖然術后通過T管竇道將結石取盡,但肝內膽管狹窄的問題并未解決。只要還有肝內膽管狹窄殘留,結石就會再生5,導致膽管炎反復發作。故肝內膽管結石宜盡量少行急診手術7。本研究顯示單純取石組效果優良率明顯差于肝切除組，而殘石率明顯高于肝切除組。支持上述結論。1957年黃志強等首次應用肝葉切除治療肝內膽管結

11、石,由于其效果確切,成為治療肝內膽管結石的最常用術式。近年來, 隨著各種現代影像學診斷技術和肝臟外科手術技術的發展,研究的深入,治療觀念的改變,黃志強等8最近提出在原來肝葉切除基礎上更進一步,在結石早期行肝段切除,以達到“根治性”地清除病灶,達到治愈的目的,而不是針對晚期并發癥癥狀緩解的治療。目前較多研究9.10 也證實,以取凈結石為目的手術并非肝內膽管結石的徹底治療措施, 通暢引流也不能完全防止復發,肝內膽管結石與膽管癌的關系亦受到重視,因此,施行連結石在內的肝葉、肝段切除,被認為最有效的措施,它切除有狹窄的膽管、結石的肝段,去除膽管癌的好發部位,遠期效果最好。單純性肝區、肝段切除的適應證是

12、:(1)局限于某區或段的肝內膽管多發結石合并該段膽管狹窄或囊狀擴張,結石難以取凈,狹窄難以糾正者;(2)局限于某葉或段末梢膽管多發結石無法取凈者;(3)合并肝區肝段纖維化、萎縮者;(4)并發肝內膽管癌或癌變可疑者。肝內膽管結石是良性病變,行肝部分切除的目的是為了取凈結石和去除有嚴重病理改變的肝膽管和肝組織,故多采用不規則局部肝切除11。 近5年來我科適當地放寬了肝內膽管結石肝切除術的指征，把肝切除術加膽管成型、盆式內引流術作為主要術式，認為只要病變可完整切除且病人可以耐受手術，都主張行肝部分切除術。盡量減少急癥手術，除非出現重癥膽管炎的五聯征才考慮手術。結果顯示肝切除組效果優良，殘石率低，是一

13、種處理肝內膽管結石的好辦法，值得推廣。但由于存在以下的一些原因制約了肝部分切除術的實施：(1)一般人認為肝切除是一個重大而復雜的手術,特別對肝段和亞肝段切除手術的微創性質,尚未能被普遍理解。(2)對肝內膽管結石肝內定位和有關肝內解剖學的知識尚不夠普及。(3)早期肝內膽管結石病人臨床癥狀較輕,是否需要接受此項手術,在思想上仍存在疑慮。今后，我們應從以上三方面著手推廣肝切除術的實施。總之，肝內膽管結石的治療原則是“解除梗阻,取盡結石，去除病灶,通暢引流”,如何在臨床工作中靈活運用這一原則,值得進一步研究探討。首先，完善的術前檢查是確定手術方案所必須的,術前B超、CT檢查應列為常規,對于明確肝內膽管

14、結石所在的肝段,是否合并相應的肝葉/段纖維化、萎縮提供了直接的影像學資料。對一些病情復雜、急診危重病例,PTC/PTCD、ERCP既起到了膽道引流減壓的治療作用,又起到了明確診斷的作用，盡量少行急診膽管切開取石術。肝內膽管結石具有很強的個體化特點,治療方案也必須個體化處理。對包括結石及相應狹窄膽管在內的肝葉/段施行肝葉/段切除,是外科治療肝內膽管結石的最有效手段12,術后膽石殘留及復發率明顯下降,已為近年來臨床實踐所證實,筆者采用以上方法并適當放寬了肝切除術的指征，取得了預期良好的臨床療效。在解除梗阻,去除病灶的基礎上,對于合并肝門部膽管狹窄的病例,狹窄肝管切開、肝門部膽管空腸盆式吻合是通暢引

15、流的必要補充。術中常規行B超定位，膽道鏡檢,對于明確肝內膽管情況,取凈結石,防止結石殘留,修正術前手術方案,均有極為重要的作用,使部分手術得以簡化,減小了創傷,降低了術后并發癥的發生。    【參考文獻】    1  顧倬云，黃志強.中國人膽石病的特點.中華外科雜志，1987，35：321-329.    2  劉瑾琨.肝內膽管結構解剖與外科臨床.中國實用外科雜志，1998,18（2）:66.    3  王丙煌.復雜性肝內膽管結石的外科治療.中

16、華普通外科雜志，1999，14（5）:327.    4  黃志強.膽道外科手術學.北京：人民衛生出版社，1993,159.    5  黃志強.應重視肝內膽管結石的診斷和治療研究.中國實用外科雜志,1998,18(2):65-66.    6  黃志強.肝內膽管結石治療的現狀與展望.中國普外基礎與臨床雜志,2001,8(2):65-66.    7  梁力建.徹底治療肝膽管結石的手術時機選擇.中國實用外科雜志,2003,23(6):325-326.    8  黃志強.肝內膽管結石外科治療的進展.中國實用外科雜志,2004,24(2):65-66.    9  劉永雄.期待肝膽管結石癥外科治療的新突破.中華