1、尿毒癥性腦病的護(hù)理效果分析西部醫(yī)學(xué)2009年12月第21卷第12期MedJWestChina,December2009,Vo1.21,No.12尿毒癥性腦病的護(hù)理效果分析溫月,溫怡,廖周誼,林麗(四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科,四川成都610041)【摘要】目的探討尿毒癥性腦病的護(hù)理對(duì)策及臨床效果.方法對(duì)31例尿毒癥性腦病患者在臨床治療的同時(shí),加強(qiáng)護(hù)理措施并對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行分析.結(jié)果除4例患者放棄治療,3例患者搶救無(wú)效死亡外,其余24例患者的病情得到有效控制,神經(jīng)精神癥狀均消失.結(jié)論早期發(fā)現(xiàn)尿毒癥性腦病患者,并及時(shí)給予充分的透析和對(duì)癥治療,可以降低其病死率.同時(shí)在治療過(guò)程中應(yīng)制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策,以提高

2、患者的生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥的發(fā)生.【關(guān)鍵詞】尿毒癥性腦病;治療;護(hù)理對(duì)策【中圖分類號(hào)】R747.9;R473.74【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】16723511(2009)12218102尿毒癥性腦病(uremicencephalopathy,UE)也稱為腎性腦病,是急慢性腎衰患者的嚴(yán)重并發(fā)癥.本文對(duì)2007年1月2009年6月收治的31例UE患者的臨床資料,護(hù)理對(duì)策和臨床療效進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下.1資料與方法1.1一般資料本組31例患者中,男20例,女11例,年齡2271歲,平均45歲.均為終末期腎病,符合UE診斷標(biāo)準(zhǔn)口.原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者13例,糖尿病腎病1O例,高血壓腎病4例,

3、梗阻性腎病3例,痛風(fēng)性腎病1例.其中規(guī)律血透者12例,不規(guī)律性血液透析3例,腹膜透析(CAPD)9例,首次血液透析者7例.1.2誘發(fā)因素感染者21例,電解質(zhì)紊亂13例,高血壓危象1O例,嚴(yán)重嘔吐,腹瀉致失水8例,合并上消化道出血4例.1.3臨床表現(xiàn)精神異常22例,其中譫妄,幻覺,狂躁不安9例,抑郁6例,驚厥,抽搐8例,癲癇發(fā)作6例;意識(shí)障礙者23例,其中嗜睡1O例,昏睡7例,昏迷6例.大部分患者腦電圖(EEC)出現(xiàn)異常,表現(xiàn)為低頻8波(低于57Hz的波).1.4治療方法補(bǔ)液,補(bǔ)腦,糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂,給予優(yōu)質(zhì)低蛋白低鹽飲食,控制感染和癲癇等合并癥,同時(shí)行透析治療.其中9例行連續(xù)血液凈化治

4、療(CBP),持續(xù)治療總時(shí)間8245h.11例追加血液透析濾過(guò)治療(HDF),每周24次,治療時(shí)問共計(jì)23周.7例行腹膜透析治療(CAPD).2護(hù)理對(duì)策2.1重視對(duì)UE的早期臨床觀察2查體可發(fā)現(xiàn)眼球震顫,構(gòu)音障礙,步態(tài)異常,肌力減退等異常.隨著病情惡化,患者可出現(xiàn)撲翼樣震顫,反射亢進(jìn),驚厥,抽搐,癲癇樣發(fā)作,甚至昏迷等.對(duì)此類患者應(yīng)加強(qiáng)巡視,動(dòng)態(tài)評(píng)估神志狀況及瞳孔大小的變化,密切觀察生命體征,以便及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理措施.2.2加強(qiáng)對(duì)危重UE患者的急救護(hù)理對(duì)昏迷患者應(yīng)留陪護(hù),必要時(shí)實(shí)施專人護(hù)理.若患者出現(xiàn)抽搐或癲癇樣發(fā)作時(shí),應(yīng)及時(shí)使用壓舌板或開口器置于患者上下磨牙之間,防止舌咬傷,同時(shí)清除

5、口鼻分泌物,保護(hù)好患者四肢,并按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物等.2.3重視治療用藥護(hù)理首先應(yīng)迅速建立有效的靜脈通路,保證輸液計(jì)劃的準(zhǔn)確執(zhí)行.因水,電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)所致的精神障礙時(shí),要及時(shí)給予糾正,防止心衰的發(fā)生.合并血壓高的患者,若口服藥降壓不明顯,有高血壓危象時(shí),應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈給藥,并注意藥物的配伍禁忌.同時(shí)加強(qiáng)巡視,觀察微泵管路連接的緊密性,防止輸液管路脫出,折疊和堵管的發(fā)生.對(duì)昏迷,腦水腫者,采用甘露醇或甘油果糖脫水治療時(shí),應(yīng)按規(guī)定的時(shí)間,在2O30min內(nèi)輸完.同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格記錄出入量,為醫(yī)療和用藥提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù),防止加重腦水腫.有驚厥,抽搐或癲癇發(fā)作時(shí),給予安定1020mg靜推或肌注,或魯米那0

6、.10.2g肌注,并密切觀察患者神志,瞳孑L大小,尤其是呼吸的變化.合理使用抗生素,控制和預(yù)防感染,注意藥物過(guò)敏的發(fā)生.對(duì)采用靜脈營(yíng)養(yǎng)的患者,要注意加強(qiáng)對(duì)靜脈血管的保護(hù),最好采用深靜脈注射給藥.2.4加強(qiáng)皮膚和口腔護(hù)理保持患者床單位的整潔,無(wú)渣屑,特別是對(duì)合并有高熱者,在使用解熱劑以后,若全身出汗較多,應(yīng)及時(shí)擦洗干凈,協(xié)助更換衣物,避免受涼.對(duì)危重,翻身困難的患者,應(yīng)制定翻身計(jì)劃,協(xié)助按摩受壓部位,必要時(shí)給予氣墊床充氣治療,以預(yù)防壓瘡的發(fā)生.必須保持口腔清潔,每天?2182?西部醫(yī)學(xué)2009年12月第21卷第12期MedJWestChina,December2009,Vo1.21,No.121

7、到2次用口靈或生理鹽水清洗口腔,對(duì)有口腔潰瘍或真菌感染時(shí),應(yīng)遵醫(yī)囑使用特殊藥液漱口.2.5安全防護(hù)的管理對(duì)危重,高齡或生活不能自理的UE患者,應(yīng)及時(shí)根據(jù)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)的防跌傷危險(xiǎn)因素評(píng)估,以便提供相應(yīng)的護(hù)理措施,防止墜床和跌傷的發(fā)生.有意識(shí)障礙的透析患者,應(yīng)注意防止導(dǎo)管脫出或自行拔除,要妥善固定好導(dǎo)管,必要時(shí)使用約束帶.2.6透析的護(hù)理在血液透析過(guò)程中要密切觀察和記錄病人的神志,生命體征以及血?dú)獾淖兓?根據(jù)出入量和容量負(fù)荷情況調(diào)整超濾率.觀察血流量,透析液流量,溫度,監(jiān)測(cè)管路和濾器有無(wú)凝血征象,準(zhǔn)確記錄透析時(shí)間,脫水量,抗凝劑用量等.透析結(jié)束后要緩慢回血,妥善處理和固定好透析通路,注意防止穿刺部

8、位的出血.對(duì)發(fā)現(xiàn)有穿刺處出血,皮下血腫,管路阻塞,置管處縫線的脫落等管路的異常情況時(shí),應(yīng)與病房護(hù)士進(jìn)行交班,做好對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防,觀察及處理.CBP適用于極危重,且暫時(shí)不適應(yīng)普通血透的或高齡的UE病人.應(yīng)做好解釋和溝通,主動(dòng)講解治療的目的,方法,以取得合作.治療中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化及是否有發(fā)冷,低血壓等.遵醫(yī)囑測(cè)血?dú)?凝血和生化指標(biāo),以便調(diào)整各血透參數(shù)或超濾量.CAPD者根據(jù)病情調(diào)整透析次數(shù)及濃度,一般每日透析34次.2.7飲食指導(dǎo)UE的病人在維持性透析時(shí),每天攝人蛋白質(zhì)量1.01.4g/(kg?d).蛋白質(zhì)的攝人應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白如蛋類,奶類,瘦肉,魚,家禽等為主,少食花生,干豆類及豆制品等

9、非必需氨基酸的食物.同時(shí)還要保證充足的維生素和微量元素的攝人3.嚴(yán)格控制出入液量,指導(dǎo)病人準(zhǔn)確測(cè)量和記錄24小時(shí)尿量.少尿期及嚴(yán)重水腫的病人飲水量一般以400-500ml水為基礎(chǔ),加上前1天尿量.注意防止超負(fù)荷補(bǔ)液導(dǎo)致心肺功能不全,加重水腫.高血壓,水腫病人應(yīng)嚴(yán)格限制鈉鹽,一般為0.51.5d.有高鉀血癥傾向的病人應(yīng)限制吃土豆,香蕉和果汁等含鉀高的食物.2.8心理護(hù)理護(hù)理中應(yīng)針對(duì)不同的心理問題進(jìn)行心理疏導(dǎo),對(duì)患者及家屬進(jìn)行全方位的交流,指導(dǎo)家屬多陪伴和關(guān)心病人,為病人創(chuàng)造一個(gè)有利于健康恢復(fù)的環(huán)境,使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療和護(hù)理,以促進(jìn)疾病的康復(fù).3結(jié)果4例患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療,3

10、例患者因合并多器官衰竭搶救無(wú)效死亡.17例血液透析者中,有4例患者因神志不清,在治療間期自行拔除透析導(dǎo)管,經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和妥善處理后,未造成明顯出血等嚴(yán)重不良后果.另有7例患者在充分術(shù)前準(zhǔn)備的前提下行腹膜透析治療.24例患者通過(guò)精心治療與護(hù)理,神經(jīng)精神異常癥狀消失,神志轉(zhuǎn)清,病情得到有效控制,逐步恢復(fù)生活自理能力,并好轉(zhuǎn)出院.4討論UE發(fā)病機(jī)理迄今仍未十分明了,與多因素有關(guān),包括:毒素蓄積中毒,如某些毒物(BUN,Scr,胍類,二甲胺,B一羥丁酸,酚酸,膽胺等).目前證實(shí),中,大分子毒物,如甲狀旁腺素(PTH)和82一微球蛋白(B2一MG)4也是誘發(fā)UE的主要原因.大量證據(jù)表明PTH增高與腦病有一

11、定關(guān)系.PTH水平增高,使內(nèi)分泌功能改變,促使細(xì)胞鈣離子內(nèi)流,使腦細(xì)胞以及外周神經(jīng)組織鈣離子含量增高,導(dǎo)致腦組織轉(zhuǎn)移性鈣化等6,從而引起中樞及周圍神經(jīng)病變.其它因素:包括低鈣血癥,低鈉血癥(24hNa+<125mmol/L),高鉀血癥(K+>6.5mmol/L),代謝性酸中毒時(shí),可加重腦細(xì)胞水腫,產(chǎn)生腦功能障礙.臨床治療應(yīng)配合早期充分的透析,才能有效地清除毒物,逆轉(zhuǎn)腦病,改善患者的臨床癥狀.因此,作為專科護(hù)理人員應(yīng)提高對(duì)UE的認(rèn)識(shí),重視患者早期的臨床表現(xiàn),及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察神志變化,做好危重患者的搶救;對(duì)意識(shí)障礙者,應(yīng)制定有效護(hù)理措施,杜絕安全隱患的發(fā)生.加強(qiáng)透析時(shí)的臨床觀察和護(hù)理,預(yù)防透析中不良反應(yīng)的發(fā)生,是保證透析治療的有效性和安全性的重要環(huán)節(jié).重視與患者的交流和溝通,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,取得患者家屬的配合,是治療成敗的關(guān)鍵.同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的病情,正確指導(dǎo)合理飲食,也是幫助患者康復(fù)的重要措施之一.5結(jié)論UE是一種危重疾病,在臨床上一定要醫(yī)護(hù)密切配合,制定有效的護(hù)理措施,加強(qiáng)對(duì)患者的綜合護(hù)理,以減少透析并發(fā)癥,保證治療的有效進(jìn)行,促進(jìn)患者早日康復(fù).【參考文獻(xiàn)】E1袁文生,周盾.尿毒癥腦病診治進(jìn)展口.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,200