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4、>>文獻資料>>醫藥文獻中國矯形外科雜志2000年第7卷第8期胸腰椎骨折內固定手術并發癥周許輝（綜述）賈連順（審校）關鍵詞：胸腰椎；骨折；內固定 脊柱外科研究的進展對胸腰椎骨折治療中胸腰椎穩定功能的重要作用已引起高度重視。 臨床上各類型的內固定裝置已廣泛應用，以重建胸腰椎穩定性，矯正畸形以及提高植骨融合 的骨性愈合效果。其固定堅強，復位滿意，減壓徹底，安全簡便等優點已被諸多學者所公認 。由于內固定器械和器材不斷改進，外科技術的不斷提高，手術并發癥已明顯減少，但仍有 發生。為了減少同類錯誤 的出現，進一步提高手術的成功率，現對胸腰椎骨折內固定手術 并發癥作一綜述。1手術入

5、路并發癥屬于醫源性損傷，多由術者解剖知識不完善，外科基本功不扎實，術中操作不仔細導致，多 發生于前入路。1.1氣胸Mcafee1報告185例胸腰椎骨折前路內固定手術1例術后出現氣促，呼吸因難，紫 紺，脈搏快細，術側胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，叩診呈鼓音。X線片顯示胸膜 腔 內積氣，氣管和心影偏移至健側，胸膜腔穿刺有氣體外溢。行胸腔閉式引流，癥狀消失 。作者建議對于胸膜外和腹膜后入路懷疑有隱性氣胸或血氣胸患者，關閉切口前可向傷口 內注滿沖洗液，請麻醉師向胸廓內增加正壓看是否有氣泡產生，如仍無法確診，術后應立即 行胸部X線片檢查。1.2膈疝主要是由于橫膈膜未得到充分的修補導致腹腔臟器進入胸

6、腔，出現呼吸急促、困難及腹脹、 腹痛、惡心、嘔吐等胃腸功能紊亂癥狀，有時可并發腸梗阻。X線片檢查時可發現有胃或腸 袢疝入胸腔。有學者主張手術時應在離膈肌邊緣1cm處切開膈肌，保留足夠的膈肌以備縫合 用，同時邊切開邊置以縫線以利以后縫合。關閉切口時一定要仔細檢查橫膈膜是否完全修補 。對于T12L1病變可經第11肋由胸膜外、腹膜后顯露而避免切開膈肌1 。1.3內臟器官的損傷Kirkpatrick2報告1例胸導管破裂；Mcafee1報道1例術中輸尿管損傷 。由于前路內固定解剖入路復雜，技術要求很高，只有經過正規訓練，外科基本功扎實，經 驗豐富并已多次擔任該手術助手的外科醫生才能完成，對于手術中潛在的

7、危險性一定要有充 分的認識。2減壓并發癥前路手術的目的是徹底減壓，堅強固定的同時防止神經損傷，并優化神經恢復的條件。因其 可直視前方局部硬膜囊，所以出現醫源性神經損傷的機率小。Kaneda3報告150 例行Kaneda固定患者中有9例出現醫源性神經損傷，多為損傷局部神經根，產生腰椎神經叢 機能性麻痹，通常不引發長期并發癥；Kirkpatrick2報道20例患者經前路減壓1 例因交感神經損傷而產生下肢癥狀，該作者認為前路手術時在切除骨折椎體前，應完全切除 該椎體上、下椎間盤，這樣可以確定到達椎管及后縱韌帶的深度，避免損傷神經根及硬膜囊 。Esses4報告617例并發腦脊液漏12例(1.9%)，其

8、主張如硬膜囊破裂應縫合 ，特別是胸椎部位由于其周圍阻止腦脊液外溢的肌肉較少，一定要仔細縫合。對于頑固性的 腦脊液漏，Kitchel5建議于蛛網膜下腔置管引流，如置管不成功則行腦室造口 引流術。3螺釘置入不當螺釘一旦置入不當偏離方向就有可能進入椎管損傷脊髓或馬尾神經根，如穿出椎弓根外側達 椎體前外方將損傷大血管及相鄰臟器；如穿入椎間盤則喪失了內固定作用。Hiraboyshi6報道85例利用CD系統固定患者1例因螺釘置入不當而導致足下垂；W est7報告124例螺釘位置不當2例，并均引起神經損傷；Yang8報道1 例 椎弓根螺釘治療3d后出現右側腹包塊，靜脈腎盂造影，膀胱逆行造影均顯示右腎下方輸尿

9、 管充盈中斷，1枚 螺釘尖位于腫塊內。行探查術見右腎下方有一炎性包塊，內充滿尿液并與輸尿管近端相通， 椎 弓根螺釘釘尖被包塊包裹，粘連嚴重，無法分離，而作腎切除。這實質是螺釘置入不當，釘 從椎弓根外側水平方向穿出，使輸尿管及周圍軟組織一并卷拉損傷。螺釘置入不當主要由于：(1)外傷后正常的解剖關系被破壞，解剖學標志變化多端，進 釘點定標 有誤。(2)擰入椎弓根螺釘前骨折未能很好復位，骨折后脊柱曲線改變，增加了進釘方向的 難 度，螺釘置入方向有誤。有作者建議避免置釘失誤的關健是：(1)應有三維解剖結構知識， 術 前根據X線片分析椎弓根與橫突，關節突、椎板及棘突等標志之間的相對關系，指導術中定 位

10、。依CT提供的椎弓根的直徑和方向來決定螺釘的長度和直徑。(2)正確定標進針點，多選在 橫 突中線與小關節外緣的垂直線交界處，或以下關節突下極作水平線，以小關節面作垂直線， 兩線交點為進針點。(3)螺釘置入方向準確。選定進針點后應磨除該點部分皮質 骨，平頭導針由此輕叩進入，方向與脊柱的矢狀面成10°角，當達椎體前壁皮質時有明顯抵 抗感，再沿導針適當擴大進針孔，擰入螺釘前一定要用探針探測釘道周壁有無明顯骨性感， 以證明釘道正確。當然，對于進釘點及進釘方向的確定一定要考慮個體差異及病理狀態下解 剖關系的紊亂。(4)術中最好采用C形臂X線影像監控9。4內固定物并發癥由于胸腰段骨折內固定多屬于

11、短節段內固定，螺釘所承受的力大，尤其需要復位的椎體骨折 ，力矩較大，椎弓根螺釘所承受的壓應力更大，易造成螺釘疲勞損傷、松動、斷裂、而致內 固定失敗。Kaneda3報道150例經前路Kaneda固定9例出現內固定斷裂；Davne9 報道486例經后路椎弓根螺釘固定，發生內固定問題39例(8.1%)，其中22例出現螺釘與連接 桿的連結松動，17例螺釘斷裂。該作者認為連接松動后可能減少斷釘的機會，且存在著X線 片無明顯松動跡象而取釘術中發現連結處早已松動，所以實際松動率要略高一些。針對內固 定物松動、斷裂這一問題，許多學者做了大量的工作，不斷改進和完善內固定器械和器材， 使其強度增大，操作越來越簡單

12、、方便。如在一定范圍內增大螺釘的外直徑，內直徑呈一定 的錐度，即螺紋逐漸變淺從而克服有螺紋與無螺紋交界處發生斷釘的問題9；將 下 位螺帽固定于螺桿上以減少螺釘與連接桿之間的活動度以降低螺釘松動的發生率等1 0。5感染自從1961年Jack Burke所做的工作之后，對于手術病人已經建立了切實的預防感染的方法， 加上有理想的無菌條件和恰當的術前、術中及術后處理，手術感染發生率逐步減少，但不能 完全避免。Mcafee1報告185例，Kirkpatrick2報道20例前路內固定手術雖無一 例損傷同側臟層胸膜，但均出現2例對側肺不張，產生術后肺炎。這與全麻插管刺激呼吸 道 致其分泌物增多，而傷口疼痛，

13、患者無法將分泌物有力地咳出有關。預防的關鍵是：拔管前 一定要充分有力地氣管內吸痰，術后呼吸道霧化吸入，并鼓勵病人咳嗽。West7 報道124例后路內固定手術，切口感染3例(2.4%)。1例于術后第二天傷口引流液明顯增 多 ，分泌物細菌培養為金黃色葡萄球菌，3d后傷口淺表部裂開但未累及腰背部深筋膜，僅行淺 表開放引流，術后2周連續運用抗菌藥物治療，傷口愈合。另一例術后3周出現深部感染癥狀 ，局部穿刺引流得以證實而取出內固定并行清創術，傷口愈合后行前路融合內固定術。Davn e9報道486例術后感染14例(2.6%)。3例筋膜下感染，5例髂骨移植供區感染，6例 屬淺表感染未達筋膜下。細菌培養結果顯

14、示：8例為金黃色葡萄球菌，4例為革蘭氏陰性菌， 一例為Beta溶血性鏈球菌，這與普通手術后病人情形相似。所有病人均靜脈給予抗生素， 清創，并用抗生素溶液沖洗傷口，2例髂骨感染反復發作并發骨髓炎，1例深部感染于11個 月 后取出內固定，感染才消除。兩位作者認為控制感染的關鍵在于預防，對于此類重大的重建 手術而局部抗感染能力低下的病例，在術前、術中可以使用抗菌藥物預防感染。關于術前用 藥主張在開始麻醉時一次性靜脈給予。當然，術中應注意無菌操作，術后要密切觀察傷口情 況。6術后血栓并發癥胸腰椎骨折內固定術后血栓并發癥包括深靜脈血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE)。手術時機體組 織遭到損傷和破壞，激活凝

15、血系統及血小板，而抗凝血酶，蛋白酶C和纖溶酶原的血漿含 量減少，血液凝固性增高；同時血管壁受損，由血管內皮細胞合成的血管性假血友病因子 (VWF)釋放增多，從而促進血小板粘附、聚集、促血栓形成作用增強；再者手術后血流減慢 ，血粘度增高，這均有利于血栓形成。在發現關節置換并發血栓栓塞這一現象很長時間后人們逐漸注意到胸腰椎骨折內固定術后血 栓 栓塞的發生10。John T報道62例胸腰椎后路固定手術1例于左髂內靜脈處出現無 癥狀DVT，但無更大并發癥發生；49例前后路同時行胸腰椎手術，3例出現PE癥狀，其中一 例多普勒超聲診斷為陰性。多普勒超聲診斷全髖關節置換術后股部及部DVT敏感率達100% 準

16、確率達99%11，但對早期無臨床癥狀的PE無甄別能力，肺通氣一灌注掃描采用 放射性核素顯影技術，安全、可靠、無創傷，對肺亞段以上的病變均可顯示，故對早期PE具 有獨特的診斷作用。多普勒超聲只有在DVT已形成，回聲腔不能壓縮時才能確診，故對早診 斷，早治療無多大意義12。John T對73例患者于術前、術后進行肺通氣灌注 掃描，發現6例亞臨床型PE，多普勒診斷均為陰性，經過及早治療且一例應用腔靜脈過濾 ，均未產生大的并發癥。該作者觀察116例胸腰椎術后患者，其中發生DVT或PE的平均年 齡為62.2歲±7歲，而未發生的平均年齡為46.7歲±9歲。說明發病率與年齡有關，年齡大

17、發 病率高。另發現前后路同時進行融合術比單純進行前路或后路手術發生DVT或PE機率高，但 與切口大小及臥床時間長短無明顯關系。Janku10隨機調查5?100例骨科手術患者，發現在美國口服低劑量法華令已成為 常規 預防DVT的方法。Ferree13將185例胸腰椎手術患者隨機分成兩組，一組用彈性加 壓 長襪來預防DVT，4例發生手術后急性DVT。另一組用間歇性氣體加壓襪，無一例發生DVT，故 認 為傳統的彈力長襪對DVT的預防作用欠佳。更多學者主張對高危人群進行手術時，應口服抗 凝藥及間歇性氣體加壓襪同時采用以達預防效果。Kakkar14認為治療DVT的目的 是預防PE，減輕血栓后并發癥，緩解

18、癥狀。主要治療方法有：抗凝治療，溶栓治療，經皮穿 血管內支架移植物置放行腔靜脈過濾術。但溶栓療法易并發出血及產生術區血腫，故行胸腰 椎 手術患者慎用。然而對大塊的PE溶栓治療一旦奏效，可迅速恢復或部分恢復受阻的肺動脈血 流，改善血流動力學和氣體交換功能，降低死亡率，復發率和慢性肺動脈高壓的發生率。雖然胸腰椎骨折內固定術存在上述并發癥，但這并不意味著我們對胸腰椎骨折行內固定這 一治療方案產生疑義。隨著外科技術的提高和計算機輔助外科等相關學科的發展，將會有更 多更完善的設計及裝置應用于臨床，應能最大限度地降低胸腰椎骨折內固定手術并發癥 15，使患者能獲得最佳治療。作者簡介：周許輝(1969-)，男

19、，江蘇南通人，醫師，碩士。研 究方向：脊柱外科。作者單位：周許輝(上海第二軍醫大學附屬長征醫院骨科200003)賈連順(上海第二軍醫大學附屬長征醫院骨科200003)參考文獻：1Mcafee.PC.Complication of anterior appraches to the thoraco lumbr spingJ.Clinical orth 1994;sep:1109.2Kirkpatrick JS,Wilber KG,Likarec M et al Anterrrior stabili z ation of thoracolumbar burst fracturee using th

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