1、肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應用肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應用3. ESMO臨床實踐指南：轉移性非小細胞肺癌的診斷、治療和隨訪臨床實踐指南：轉移性非小細胞肺癌的診斷、治療和隨訪 2016年年4.中國晚期原發性肺癌診治專家共識中國晚期原發性肺癌診治專家共識 2016年版年版5.非小細胞肺癌靶向藥物治療相關基因檢測的規范建議非小細胞肺癌靶向藥物治療相關基因檢測的規范建議 2016 年年6.液體活檢：規范與精準同行液體活檢：規范與精準同行 （2016年）年）7.中國非小細胞肺癌患者表皮生長因子受體基因突變檢測專家共識（中國非小細胞肺癌患者表皮生長因子受體基因突變檢測專家共識（2016版）版）參考的

2、指南與共識參考的指南與共識u 以NCCN臨床實踐指南為主1：肺癌中推薦檢測的基因有哪些，如何應用？肺癌中推薦檢測的基因有哪些，如何應用？2：如何選擇合適的分子診斷平臺？：如何選擇合適的分子診斷平臺？解決臨床問題：解決臨床問題：3：樣本要求（血液樣本的可行性）？：樣本要求（血液樣本的可行性）？NCCN非小細胞肺癌非小細胞肺癌 基因檢測項目基因檢測項目腳注：1. NCCN強烈推薦更為廣泛的分子檢測,包括那些已經有針對性藥物的罕見突變,或者有可能進行臨床研究。更為廣泛的分子檢測是改善NSCLC治療的關鍵因素2.鱗狀細胞癌EGFR變異率為2.7%， 不支持對所有腫瘤標本進行常規檢測，但對于無嗜煙者、小

3、活檢標本或混合組織學類型的患者來說，NCCN主張進行基因檢測。3.首先考慮活檢樣本，如果重復活檢不可行，也可考慮血漿活檢。3. 如果活檢T790M為陰性，考慮血液檢測，如果血漿T790M突變檢測陰性，考慮可反過來進行基于組織的檢測NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南非小細胞肺癌臨床實踐指南臨床表現組織學分型檢測檢測結果治療轉移性肺癌l 用足夠的組織進行分子檢測確定組織學亞型（如合適可考慮再次活檢）l 戒煙輔導l 綜合姑息治療l 腺癌l 大細胞癌l 病理分型不明的NSCLCl 鱗狀細胞肺癌l EGFR突變檢測（1類）l ALK檢測（1類）l ROS1檢測(2A)l 以上檢測應當作為高通量分子檢測的一

4、部分進行l PD-L1檢測l 考慮行EGFR突變和ALK檢測，尤其針對不吸煙或活檢標本較小或混合組織學類型的患者。l 考慮ROS1檢測。l 以上檢測應當作為高通量分子檢測的一部分進行l PD-L1檢測EGFR敏感突變陽性陽性ALK陽性陽性ROS1陽性陽性PDL1陽性陽性及EGFR、ALK、ROS1陰性或未知EGFR/ALK/ROS1/PDL1陰性或未知EGFR敏感突變陽性陽性ALK陽性陽性ROS1陽性陽性PDL1陽性陽性及EGFR、ALK、ROS1陰性或未知EGFR/ALK/ROS1/PDL1陰性或未知治療方案治療方案腳注：1. NCCN強烈推薦更為廣泛的分子檢測,包括那些已經有針對性藥物的罕

5、見突變,或者有可能進行臨床研究。更為廣泛的分子檢測是改善NSCLC治療的關鍵因素2.首先考慮活檢樣本，如果重復活檢不可行，也可考慮血漿活檢。非小細胞肺癌非小細胞肺癌 其他基因變異其他基因變異EGFR基因突變患者治療策略基因突變患者治療策略EGFR敏感位點突變l 在一線化療前前發現l 在一線化療時時出現l 厄洛替尼（1類）*l 或阿法替尼（1類）*l 或吉非替尼（1類）*l 完成或中斷原計劃的化療，包括維持治療；l 開始厄洛替尼、或阿法替尼、或吉非替尼進展治療*體能狀態0-4分 EGFR-TKI耐藥后的基因檢測耐藥后的基因檢測- EGFR T790M 檢測檢測進展無癥狀有癥狀T790M檢測腦部全

6、身孤立病灶多發病灶l 考慮局部治療l Osimertinib(T790M+)1類推薦類推薦l 或繼續使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼l 考慮局部治l Osimertinib(T790M+)1類推薦類推薦l 或繼續使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼l 考慮局部治療、或繼續使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼治療l 或使用多病灶的替代療法T790M+T790M-Osimertinib（奧希替尼）（奧希替尼）l 見一線治療：非鱗非小細胞肺癌的治療、鱗狀非小細胞肺癌的治療，l 或PD-L1表達50%參考PD-L1陽性非小細胞肺癌的治療。進展見下方多發病灶如果活檢T790M為陰性，考慮血液檢測;如果血漿T79

7、0M突變檢測陰性，考慮可反過來進行基于組織的檢測;ALK重排陽性l 在一線化療前前發現l 在一線化療期間期間出現l 克唑替尼（1類推薦）*l 色瑞替尼（1類推薦）l 完成或中斷原計劃的化療，包括維持治療；l 開始克唑替尼、色瑞替尼進展治療*體能狀態0-4分ALK基因重排陽性患者治療策略基因重排陽性患者治療策略進展無癥狀有癥狀腦部全身孤立病灶多發病灶l 考慮局部治療l 繼續克唑替尼或色瑞替尼l 或色瑞替尼* 或艾樂替尼l 考慮局部治療l 繼續克唑替尼或色瑞替尼l 或色瑞替尼 或艾樂替尼l 考慮局部治療l 繼續克唑替尼或色瑞替尼l 色瑞替尼或艾樂替尼l 見多病灶的替代療法：一線治療：非鱗非小細胞肺

8、癌的治療、鱗狀非小細胞肺癌的治療進展ALK-TKI進展后的治療策略進展后的治療策略l 見一線治療：非鱗非小細胞肺癌的治療、鱗狀非小細胞肺癌的治療，l 或PD-L1表達50%參考PD-L1陽性非小細胞肺癌的治療。*如果之前未服用色瑞替尼 ROS1重排陽性l 克唑替尼進展l 見一線治療：非鱗非小細胞肺癌的治療、鱗狀非小細胞肺癌的治療（NSCLC 24 25）l 或PD-L1表達50%參考PD-L1陽性非小細胞肺癌的治療。ROS1基因重排陽性患者治療策略基因重排陽性患者治療策略PDL1表達陽性的治療策略表達陽性的治療策略PD-L1陽性陽性及EGFR、ALK，ROS1陰性或未知l Pembrolizu

9、mab（帕母單抗）1類推薦進展l 見一線治療：非鱗非小細胞肺癌的治療、鱗狀非小細胞肺癌的治療（NSCLC 24 25）l PD-L1表達50%；一線Pembrolizumab（帕母單抗）治療腺癌、大細胞癌、不明類型腺癌、大細胞癌、不明類型NSCLC的治療策略的治療策略PS0-2系統治療腫瘤反應評估PS 0-2PS 3-4系統性免疫抑制劑檢查點（首選）納武單抗或帕母單抗或阿特朱單抗（1類）或其他系統性治療多西他賽或培美曲塞或吉西他濱或雷莫盧單抗+多西他賽見NCCN姑息治療PS3-4進展緩解或疾病穩定見NCCN姑息治療4-6周期（總計）腫瘤反應評估進展緩解或疾病穩定見上述后續治療維持治療（2B）吉

10、西他濱；或間斷維持治療（2B類）：培美曲塞或密切觀察PS0-2系統治療腫瘤反應評估PS 0-2PS 3-4系統性免疫抑制劑檢查點（首選）納武單抗（1類）或帕母單抗（1類）或阿特朱單抗或其他系統性治療多西他賽或培美曲塞或吉西他濱或雷莫盧單抗+多西他賽見NCCN姑息治療PS3-4進展緩解或疾病穩定見NCCN姑息治療4-6周期（總計）腫瘤反應評估進展緩解或疾病穩定見上述后續治療維持治療：貝伐單抗（1類），培美曲塞（1類），貝伐單抗+培美曲塞，吉西他濱（2B類）或間斷維持治療（2B類）：培美曲塞或密切觀察鱗癌的治療策略鱗癌的治療策略NCCN 臨床實踐指南：非小細胞肺癌臨床實踐指南：非小細胞肺癌 201

11、7v5 更新更新u增加靶向藥色瑞替尼增加靶向藥色瑞替尼重排陽性（一線化療前發現）：增加色瑞替尼作為 一類治療選擇重排陽性（一線化療期間發現）：完成計劃的化療，包括維持治療；或中斷化療，開始使用克唑替尼或色瑞替尼3. ALK-TKI進展后：對無癥狀、腦部或系統單病灶：如果之前未服用色瑞替尼，可選用色瑞替尼如何選擇合適的分子診斷平臺？如何選擇合適的分子診斷平臺？液體活檢：規范與精準同行u 共識三：檢測已知的、單個臨床可藥物抑制的靶點，液體活檢技術推薦檢測已知的、單個臨床可藥物抑制的靶點，液體活檢技術推薦ARMS 方法方法；檢測已知的、多個平行臨床可藥物抑制的靶點，液體活檢技術推薦NGS 方法。u

12、共識四：用于發現未知基因，探索療效監測、預后判斷和發現耐藥機制等，液體活檢技術建議使用NGS。u 共識六：NGS 用于臨床研究，需平衡患者利益、倫理要求和科學發現之間的關系，以患者利益為至上如何選擇合適的分子診斷平臺？如何選擇合適的分子診斷平臺？NCCN非小細胞肺癌非小細胞肺癌 基因檢測項目基因檢測項目腳注：1. NCCN強烈推薦更為廣泛的分子檢測,包括那些已經有針對性藥物的罕見突變,或者有可能進行臨床研究。更為廣泛的分子檢測是改善NSCLC治療的關鍵因素2.首先考慮活檢樣本，如果重復活檢不可行，也可考慮血漿活檢。3. 如果活檢T790M為陰性，考慮血液檢測，如果血漿T790M突變檢測陰性，考

13、慮可反過來進行基于組織的檢測外周血外周血EGFR檢測檢測19血檢的意義之一：一致性高，可作為組織學的補充血檢的意義之一：一致性高，可作為組織學的補充Bai, et al. JCO 2009Bai, et al. JCO 2009* *以組織標本檢測為金標準，血漿檢測的：以組織標本檢測為金標準，血漿檢測的： 敏感性敏感性81.8%81.8%(63/77)(63/77) 特異性特異性89.5%89.5%(137/153)(137/153) 一致性一致性87.0%87.0%(200/230)(200/230)*DHPLC (denaturing high-performance liquid chromatography)=*變性高效液相色譜法Bai H, et al. J Clin Oncol 2009; 27:2653-2659.Mok, et al, CCR,2015l FAST ACT2FAST ACT2研究：基于腫瘤組織研究：基于腫瘤組織/ /血漿血漿cfDNAcfDNA檢測的檢測的一致性評估一致性評估 敏感性敏感性77%(69/90)77%(69/90) 特異性