實驗動物使用許可證年檢申請表_第1頁
實驗動物使用許可證年檢申請表_第2頁
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文檔簡介

1、1 / 6實驗動物使用許可證年檢申請表（）年度填報單位（公章）： 許可證編號： 填報日期：海南省實驗動物管委會辦公室單位名稱設施地點通訊地址郵編許可證編號適用范圍法定代表人聯系人電話從 業人 員情 況姓名職務/崗位培訓證書最近體檢時間繼續教育情況說明：列全實驗動物工作相關人員，培訓證書一欄填寫證書編號；繼續教育情況可是內部培訓也可是外部培訓。設 施運 行情 況設施面積平方米。其中屏障環境（m2）;普通環境（m2）。是否運行屏障環境（）普通環境（）開始運行時間本年度運行時間（天）本年度自檢次數本年度委托檢驗次數2 / 6運行情況（若運行不正常，請說明原因）。動 物使 用情 況使用動物名稱級另 U

2、上年存量本年購買量（只）本年使用量（只）出售動物時，是否開具實驗動物質量合格證明（選項后劃“是（）否（）根據買方要求（）飼 料使 用情 況使用飼料名稱類別飼料來源使用量（T/年）說明：飼料類別分為生長繁殖料、維持料及其他申 請單 位意 見主管領導簽字：年月日3 / 6年 檢結 論年月日年度總結報告本年度實驗動物使用情況等；本年度組織機構、人員和管理制度變化情況等；三、 本年度實驗動物設施運行情況等；四、 上年度年檢整改情況等；五、其它說明。附表 1：實驗動物來源情況表填報單位（蓋章）：年檢年度：矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔朧。序號來源單位數量級別合格證編號一、（實驗動物名稱）123小計二、（實驗動

3、物名稱）123小計三、（實驗動物名稱）123小計四、（實驗動物名稱）14 / 623小計附表2:實驗動物墊料、飼料來源情況表填報單位（蓋章）：年檢年度：聞創溝燴鐺險愛氌譴凈禍測樅。序號來源單位數量級別合格證編號一、（墊料、飼料名稱）123小計二、（墊料、飼料名稱）123小計三、（墊料、飼料名稱）123小計四、（墊料、飼料名稱）123小計附表 3:現有管理制度及操作規程情況表5 / 6填報單位（蓋章）：年檢年度：釅 錒 極 額 閉鎮 檜 豬 訣 錐 顧 葒鈀。序號記錄名稱備注一、設施維護運行記錄清單1序號制度或操作規程名稱制訂時間上次年檢 以來是否 修訂修訂條款12345678910111213141516年檢年度：殘騖

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