1、2014年重癥醫學科質量管理與持續改進措施一、 指導思想根據2014年保定市第一醫院醫療質量管理與持續改進方案的具體要求，結合本科室特點，制定本科室醫療護理質量管理與持續改進措施，目的在于保障科室醫療護理工作質量，提升整體服務水平。二、 科室醫療質量管理體系1、 建立科室醫療質量控制小組科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長。科室質控小組是由科室主任、護士長、質控員組成。組長：王競軍（科主任）副組長：趙琳（科副主任）、李麗（護士長）質控員：劉洪波、褚亞昆、李雪蓮、黃一維具體分工：王競軍負責全面醫療護理質量管理。趙琳負責醫療質量管理（包括病歷質量、醫

2、療技術、診斷、安全）。李麗負責全面護理質量管理。劉洪波、黃一維負責院內感染工作。褚亞昆負責科室繼續教育、帶教、培訓工作。李雪蓮負責護理文件質量2、科室醫療質量控制小組職責：(1)主要負責制定科室醫療質量管理與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。(2)結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。(3)定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。(4)完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面；負責規范科室醫務人員的醫療行為。(5)參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題

3、，提出整改措施。(6)負責本科室臨床路徑，單病種控制及合理用藥的登記和質量控制。科室質控員職責：其職責為每月負責協助科主任護士長對科室的醫療護理工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，在每月的15日前完成科室質控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報質控辦。三、 計劃與措施1、 醫療管理標準質控小組嚴格按照三級醫院管理標準和衛生部制定的重癥醫學科建設與管理指南的要求開展工作。具體標準：醫療質量管理目標（1） 病歷、處方管理目標：1） 住院處方書寫合格率982） 住院病歷甲級率90%（無丙級病歷）3） 五種表格書寫合格率95%（2）診斷質量：1) 入院三日確診率95%2) 入院與出院

4、診斷符合率90%3) 臨床診斷與病理診斷符合率95%（2） 治療質量1） 抗感染藥物合理使用率95%2） 質量管理監控符合要求平均值（3） 搶救質量1） 危重病人搶救成功率80%2） 危重病人用藥有會診，疑難及危重癥要求緊急會診（4） 院內感染1） 院內感染率8%2） 院內感染漏報率03） 傳染病登記漏報率0護理質量管理目標（1）、基礎護理合格率85%（2）、特級護理合格率95%（3）、護理技術操作合格率98%（4）、常規器械消毒合格率100%（5）、急救物品完好率100%（6）、一人一針一管執行率100%（7）、壓瘡發生次數0（8）、年護理事故發生次數0醫療、理缺陷管理：（1）、全年一級以上

5、責任醫療事故發生率0（2）、年護理事故發生率0（3）、丙級病歷02、科室質控小組工作計劃（1）、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；（2）、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；（3）、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強工作計劃化質量和安全意識；（4）、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改

6、措施并落實。3、具體措施（1）要求全體醫護人員嚴格遵守醫院和科室的各項規章制度，一旦發現違反者，按照規定處理。（2）嚴格落實十四項核心制度，體現在各項具體工作中，不到位者將給與經濟處罰和通報批評。（3）各項技術操作必須規范達標，定期進行考核。（4）要求每一位患者診治規范化，嚴格按照指南進行。（5）嚴格三級查房制度，必須主任醫師每周至少查房一次，主治醫師每周2次，主管醫師每日查房2次，值班醫師值班時至少巡視病房46次，遇病情變化時及時處理。（6）嚴格控制病歷質量。要求臨床醫師責任心強，認真書寫病歷，認真學習河北省病歷書寫規范2013版，按照三級醫院管理病歷標準，科室每周抽查運行病歷，對發現問題，

7、及時提出批評，立即整改，嚴格把好終末病歷出科管，要求終末病歷甲級率達100%。（7）嚴格執行衛生部制定的抗生素合理應用管理辦法的有關規定和科室抗生素合理應用制度。嚴格遵守抗生素分級使用原則，特殊級別抗生素必須有應用指證，有病原學證據，符合國家抗微生物治療指南要求。嚴禁濫用抗生素。（8）做好院感防控工作。做好消毒液的管理，杜絕過期使用。手衛生必須到位，做到一床一物，杜絕交叉使用，做好接觸隔離，每天由感控護師監督，發現問題及時糾正，加強一次性醫用耗材管理，做好醫療垃圾的處理管理。（9）加強安全意識。在做好臨床診治工作的同時，應履行好知情告知義務，加強與患者家屬溝通，防患于未然。（10）對重癥醫學質

8、量監測指標定期總結評價。監測指標包括：（一）-1 非預期的 24/48 小時重返重癥醫學科率（%）（二）-2 呼吸機相關肺炎（）的預防率（）（三）-3 呼吸機相關肺炎（）發病率（）（四）-4 中心靜脈置管相關血流感染發生率（）（五）-5 留置導尿管相關泌尿系感染發病率（）（六）-6 重癥患者死亡率（%）（七）-7 重癥患者壓瘡發生率（%）（八）-8 人工氣道脫出例數魚知水恩，乃幸福之源也。魚離不開水，人離不開親人和朋友，當你處于逆境和災難時，幫助你一臂之力，渡過難關的人，都是你的親人和朋友。吃水不忘挖井人，度過苦難，不能忘記援助過你的人。知恩圖報，善莫大焉。一個人要想獲得幸福，必須懂得感恩。生

9、活需要一顆感恩的心來創造， 一顆感恩的心需要生活來滋養。一飯之恩，當永世不忘。順境里給你幫助的人，不能全部稱作朋友，但是能夠在你逆境時依然愿意援助你，走出困境的人，一定是你要用一生去感謝和珍惜的人。唐代李商隱的晚晴里有這樣一句詩：天意憐幽草，人間重晚晴。久遭雨潦之苦的幽草，忽遇晚晴，得以沾沐余輝而平添生意。當一個人闖過難關的時候，一定要記住那些支撐你，陪你一起走過厄運的朋友和親人，這個世界誰也不虧欠誰，幫你是情分，不幫你是本分。如古人所說：淡看世事去如煙，銘記恩情存如血。學會感恩父母養育之恩，學會感恩朋友的幫助之情，生活里做一個有情有義的人。你要知道，父母，永遠是你最親近的人，是最愛你的人，不

10、管他們的方法怎么錯誤？可是愛你的心，都是一樣的。千萬不要因為自己一時的私心，而忘記感恩。我們常常希望別人都對自己有情有義，可是想得到別人你真情，首先你必須先付出真情。你幫助別人，不要記在心里，別人幫助你，你要懂得感恩和感動，而不是當做理所當然。你要知道別人幫你是情分，不幫你是本分。侍父母，要孝順，對朋友，要真誠。不管你生活的精彩或者混沌，孝順父母，頤養天年。一父養十子，十子養一父。在這個美好的時代，中華很多的美德都在逐漸消失，做子孝為天，但是總有一些人，自己活在天堂，硬生生的把父母扔進地獄。魚知水恩，乃幸福之源也。魚離不開水，人離不開親人和朋友，當你處于逆境和災難時，幫助你一臂之力，渡過難關的

11、人，都是你的親人和朋友。吃水不忘挖井人，度過苦難，不能忘記援助過你的人。知恩圖報，善莫大焉。一個人要想獲得幸福，必須懂得感恩。生活需要一顆感恩的心來創造， 一顆感恩的心需要生活來滋養。一飯之恩，當永世不忘。順境里給你幫助的人，不能全部稱作朋友，但是能夠在你逆境時依然愿意援助你，走出困境的人，一定是你要用一生去感謝和珍惜的人。唐代李商隱的晚晴里有這樣一句詩：天意憐幽草，人間重晚晴。久遭雨潦之苦的幽草，忽遇晚晴，得以沾沐余輝而平添生意。當一個人闖過難關的時候，一定要記住那些支撐你，陪你一起走過厄運的朋友和親人，這個世界誰也不虧欠誰，幫你是情分，不幫你是本分。如古人所說：淡看世事去如煙，銘記恩情存如血。學會感恩父母養育之恩，學會感恩朋友的幫助之情，生活里做一個有情有義的人。你要知道，父母，永遠是你最親近的人，是最愛你的人，不管他們的方法怎么錯誤？可是愛你的心，都是一樣的。千萬不要因為自己一時的私心，而忘記感恩。我們常常希望別人都對自己有情有義，可是想得到別人