1、附件1 編號：承裝（修、試）電力設施許可證申 請 表單位名稱_填表時間_年_月_日說 明1本申請表為申請承裝（修、試）電力設施許可證（以下簡稱“許可證”）、申請許可證許可事項變更或者許可證有效期屆滿申請延續時使用。（1）申請許可證，是指申請人向電力監管機構申請取得許可證。申請人可同時申請承裝、承修、承試三個類別中的一項或者多項。申請多項類別時，每一類別應分別填報一份申請材料。（2）許可證許可事項變更，是指申請人已取得電力監管機構頒發的許可證，向原許可機關申請變更許可證類別或者許可證等級。申請人可同時申請變更承裝、承修、承試三個類別中的一項或者多項類別、等級。申請變更多項業務類別、等級的，每一類

2、別、等級應分別填報一份申請材料。（3）許可證延續，是指申請人已取得的許可證的有效期將屆滿三十日之前，向原許可機關申請許可證有效期延續。如果原許可證中載明的許可證類別包含承裝、承修、承試三個類別中的多項，每一類別應分別填報一份申請材料。2申請人必須具有法人資格，不具備法人資格的單位應按照隸屬關系由其上級法人單位提出申請。3申請人填寫電子格式申請表，文字內容的填寫字型為小四號、仿宋_GB2312字體。除特殊要求外，有關數字內容一律用阿拉伯數字填寫。申請表中帶有“”的項目，申請人只需在與自身情況相符的選項前的“”內劃“”即可。申請表中如某些欄目無需填寫，在該欄目空白處劃“/”。在填寫格式文本時，如內

3、容較多請按格式要求自行附頁。4. 申請人填寫電子格式申請表后打印，打印用紙為國際標準A4型。5申請人除填寫申請表外，還需要提供申請表第十三項所列附件。需要復印的附件材料，復印用紙為國際標準A4型，并達到完整、清晰，能正確顯示所要反映內容的程度。若復印不清晰，可用數碼拍照，并打印裝訂。6申請表各份附件獨立裝訂，分別標注頁碼。裝訂要求左排豎裝，裝訂邊寬度不小于25毫米。附件材料每頁右下方適當位置均應加蓋法人公章。法定代表人聲明本人（法定代表人姓名）身份證號碼 鄭重聲明，本單位此次填報的申請材料（包括承裝（修、試）電力設施許可證申請表及所有附件）內容是真實的，同樣我在此所做聲明也是真實有效的。我知道

4、提交虛假的聲明與申請材料是嚴重的違法行為，此次申請提供的申請材料如有虛假，本單位愿接受電力監管機構以及其它有關部門依據承裝（修、試）電力設施許可證管理辦法以及其他有關法律、法規給予的處罰。法定代表人（簽字）： （公 章） 年 月 日 一、申請人基本情況單位名稱單位類型法人執照（證書）編號注冊資本（開辦資金） 萬元凈資產萬元住 所通訊地址及郵編組織機構代碼電 話傳 真電子郵箱申請性質申請；許可事項變更；延續合并后申請分立后申請許可證送達方式郵寄；自取申請承裝（修、試）電力設施許可證的類別和等級本單位申請 承裝（修、試）電力設施許可證（公 章） 年 月 日二、技術負責人簡歷表姓名性別出生年月相片學

5、歷畢業院校專業參加工作時間年 月 日從事承裝（修、試）電力設施工作時間及年限年 月 日工作年限 年專業技術職務、職稱職稱證書編號、發證機關、發證時間 主 要 工 作 經 歷起止時間工作單位職務、職稱證明人及聯系電話三、技術及經濟管理人員表技術及經濟管理人員總人數：其中：電力相關專業工程技術人員總數：中級以上職稱人數初級職稱人數技術及經濟管理人員明細序號姓名性別出生年月學歷職稱(技術等級)職稱(技術等級)確認單位、證件編號四、安全負責人簡歷表姓名性別出生年月相片學歷畢業院校專業參加工作時間年 月 日從事承裝（修、試）電力設施工作時間及年限年 月 日工作年限 年專業技術職務、職稱職稱證書編號、發證

6、機關、發證時間 主 要 工 作 經 歷起止時間工作單位職務、職稱證明人及聯系電話安全學習和培訓經歷學習、培訓起止時間學習、培訓內容培訓證書等證明材料的名稱、發證單位五、安全監督人員表安全監督人員總數：專職人數兼職人數安全監督人員明細序號姓名性別出生年月學歷職稱職務或崗位是否專職六、電力相關專業注冊建造師人員表注冊建造師總數：其中：一級注冊建造師人數：電力相關專業注冊建造師明細序號姓名級別證書編號發證機關注冊單位七、持電工進網作業許可證人員表持電工進網作業許可證人員總數：其中高壓類電工人數：特種類電工人數：高壓試驗專業電工人數繼電保護專業電工人數電力電纜專業電工人數持電工進網作業許可證人員明細序

7、號姓名性別出生年月許可證編號許可類別發證機關八、預算、質檢人員和安裝工長表預算人員總數質檢人員總數安裝工長總數預算、質檢人員和安裝工長明細序號姓名性別出生年月崗位類別崗位證明文件九、專業試驗室（廳）情況表試驗室（廳）名稱室內面積（平方米）基本情況和功能描述人員情況主要設備認證認可情況十、規定年限內主要工程業績表序號工程名稱工程電壓等級和工程量業主單位合同價格（萬元）開工時間和竣工時間質量評定結 果安全狀況十一、主要設備及機具表自有設備設備名稱設備型號/出廠時間數量原值(萬元)購置時間、價格(萬元)凈值(萬元)十二、主要設備及機具表租賃設備設備名稱設備型號/出廠時間數量出租單位租賃合同名稱、編號

8、租賃起止時間租賃合同價格十三、申請表附件材料明細序號頁數（份數）附件材料名稱備注附件一企業法人營業執照復印件或者事業單位法人證書復印件、法定代表人身份證復印件、組織機構代碼證副本復印件、組織機構框架圖、單位簡介附件二技術檔案管理制度復印件附件三技術負責人任職證明復印件、專業技術任職資格證書復印件、身份證復印件附件四技術及經濟管理人員專業技術任職資格證書復印件、身份證復印件、社會保險繳納證明附件五安全負責人任職證明復印件、專業技術任職資格證書復印件、身份證復印件附件六安全監督人員身份證復印件、社會保險繳納證明附件七電力相關專業注冊建造師資格證書復印件、身份證復印件、社會保險繳納證明申請承裝類承裝

9、（修、試）電力設施許可證的單位提供附件八電工進網作業許可證復印件、身份證復印件、社會保險繳納證明附件九預算、質檢人員和安裝工長的崗位證明材料復印件、身份證復印件、社會保險繳納證明申請承裝類承裝（修、試）電力設施許可證的單位提供附件十生產經營場所使用證明復印件、會計師事務所出具的實地資產核查報告附件十一會計師事務所出具的單位凈資產審核報告附件十二對于申請承裝類的，提供規定年限內各工程竣工驗收報告復印件、會計師事務所出具的工程收入審核報告、工程合同、決算書；對于申請承修、承試類的，提供工程合同、工程收入收款憑證或證明；申請一級至三級各類承裝（修、試）電力設施許可證的單位提供附件十三對于自有設備，提供購置發票復印件、會計師事務所出具的實物資產狀況核查及資產財務狀況報告；對于租賃設備，提供租賃合同和出租方發票復印件十三、申請表附件材料明細序號頁數（份數）附件材料名稱備注附件十四安全生產組織機構框架圖和安全生產制度復印件、安全