1、胰膽疾病的超聲內鏡診治現狀北京協和醫院 消化科楊愛明胰膽疾病 胰腺 胰腺良性疾病 慢性胰腺炎 胰腺分裂 胰管損傷 惡性疾病 膽管疾病 膽道良性疾病 膽管結石 膽管良性狹窄 ODDI括約肌功能紊亂 惡性疾病 膽管癌 膽囊癌 壺腹病變 壺腹癌 乳頭腺瘤用于胰膽疾病的內鏡技術 超聲內鏡 診斷性 治療性超聲內鏡在胰膽疾病診斷中的應用 內鏡超聲在胰腺疾病診治中的應用胰腺癌的診斷慢性胰腺炎胰腺內分泌腫瘤的診斷胰腺囊性疾病 內鏡超聲在膽道疾病診治中的應用內鏡超聲胰腺癌的診斷 胰腺病變的診斷 小胰腺癌的診斷 對炎性假瘤與胰腺癌的鑒別 對腫瘤TNM與可切除性分期中的意義 對淋巴結判斷的意義 對腫瘤血管浸潤的判斷

2、EUS對胰腺小癌診斷中的作用作者例數病變大小EUS的準確率ERCP的準確率TBU的準確率CT的準確率Yasuda 13小于2cm100572929Rosch 21小于3cm1005768胰腺癌的診斷 病變本身 病變的大小 形態 邊界 內部回聲 與周圍組織或器官的關系 淋巴結EUS在胰腺癌TNM分期診斷中的應用 作者 例數T分期N分期PalazzoWiersema YasudaGiovanniniMullerAkahoshiGressKadishRosch383929252225593235-76%-82%64%87%94%69%74%82%66%92%64%48%80%76%60%影像學在胰腺

3、癌診斷準確性的比較作者例數EUSUS CTERCPForsmarkHayashiGiovanniniKallimanisWiersemaAkahoshiPalazzoNakaizumiYasudaRosch協和263030323943494950768877%97%100%92%88%93%96%94%100%99%94%44%87%48%66%-72%65%78%78%87%75%68%-69%74%-70%69%65%86%77%82%86%-88%-%84%-94%90%90%血管侵犯的判斷 腫塊阻塞門靜脈主干，出現腫塊周圍的側枝循環 血管腔內異常回聲 血管壁的強回聲結構 消失，血管與胰

4、腺實 質間的回聲界面消失影像學在門脈判斷中的比較作者例數EUSUSCTANGYasudaSnadyRoschPalazzoGiovanniniNakizumiAkahoshi3730403825282581%97%95%87%88%79%79%-55%47%19%54%68%-53%73%75%76%48%61%-80%85%-81%慢性胰腺炎的超聲特點 胰腺實質 灶狀回聲減低區 點狀強回聲 腺體增大 囊性或腔樣改變 小葉結構的強化 線狀回聲胰管的改變 管徑擴大 管壁回聲增強 管腔走行不規則 分支明顯 管壁有鈣化 胰管局部狹窄伴遠端擴張 胰管內結石 主胰管中斷伴囊腫的形成61例慢性胰腺炎內鏡超

5、聲診斷分析單純胰腺實質異常占36.1%（22/61）回聲不均伴散在點狀強回聲或鈣化占52.5%片狀或索條狀回聲增強占18.0%（11/61）無回聲（假性囊腫）占23.0%（14/61）胰腺形態異常（不規則或萎縮）占18.0%（11/61）胰腺局部增大或腫塊占8.2%（5/61）單純胰管異常占9.8%（6/61），兩者均異常占54.1%（33/61）。胰 管 擴 張 占 3 4 . 4 %（21/61），胰管扭曲/不規則/粗細不均占26.2%（16/61）管壁回聲增強占14.8%（9/61）胰 管 結 石 占 1 1 . 5 %（7/61）。北京協和醫院 消化科楊愛明自身免疫性胰腺炎的診斷與治療

6、歷史 診治歷史Sarles于1961年首先進行描述并報道伴有高球蛋白血癥的胰腺炎Yoshida1995報道并補充Ito2001提出診斷標準2002 定義：由免疫介導的一種胰腺炎流行病學病因及發病機制 自身免疫性疾病高球蛋白血癥、高Ig、高IgG4并發其他免疫性疾病 體液免疫ANA, AS2MA 細胞免疫CD4+CD8+T淋巴細胞和IgG4漿細胞AIP的臨床表現 梗阻性黃疸 腹部不適 糖尿病 胰腺外表現硬化性膽管炎腹膜后纖維化間質性腎炎間質性肺炎實驗室檢查 梗阻性黃疸 CA199 球蛋白 IgG IgG4 抗核抗體 糖尿病影像學檢查 超聲 CT ERCP EUSB超CTERCP-膽管ERCP-胰

7、管EUS-邊界EUS-胰實質EUS-膽管IDUSEUS-淋巴結EUS-FNA 細胞學 組織學 免疫組化病理學表現診斷與鑒別診斷 診斷 鑒別診斷梗阻性黃疸鑒別胰腺腫大診斷標準-2002日本胰腺病協會診斷標準-2006日本胰腺病協會治療 激素起始: 強的松3040mg/天, 持續24周減量: 逐漸減量, 每2周減5mg維持:劑量2.55mg/天, 時間23月 解除黃疸支架、外科 維持治療 復發結論 好發60歲左右男性 臨床多由于梗阻性、無痛性黃疸，檢查發現胰腺腫大而就診 實驗室：高球蛋白血癥、高Ig、高IgG4、ANA等 并發其他免疫性疾病 影像學檢查 診斷 激素治療有效胰腺內分泌腫瘤背景(一)

8、胰腺內分泌腫瘤發病率占人群的1/100,000占胰腺腫瘤的1.5% 胰腺內分泌腫瘤診斷： 臨床診斷、生化診斷、定位診斷和病理診斷 常規檢查定位診斷困難：病變多小，胰島素瘤的大小%以上直徑小于2cm 外科手術20%術中觸診(-)，延長手術時間 腹腔鏡手術的開展，不能進行觸診，定位診斷提出更高要求背景(二)各種影像學的診斷情況各種影像學的診斷情況 檢查方法 US CT MRI SRS 檢查例數 111 126 25 25 敏感性（%） 30 2 24 52 胰島素臨床特征 大小：6075%小于1.5cm、50% 小于1cm,最小到2mm 病灶：90%為單發，10%多發 良惡性：大多為良性，惡性胰島

9、細胞瘤多偏大，大多大于3cm胰島素瘤內鏡超聲表現 形狀：圓形、類圓形 邊界：清楚，周圍“暈”樣改變 回聲：病變回聲均勻、內部呈低回聲或等回聲；大一點病變可以回聲不均勻，或可以有囊性變甚至鈣化胰島細胞瘤內鏡超聲表現文獻報告結果文獻報告情況各種影像學比較 檢查方法 EUS US CT MRI SRS 檢查例數 176 111 126 25 25 敏感性（%） 84 30 2 24 52 低回聲等回聲均勻回聲周圍“暈”狀表現回聲不均、囊性表現暈樣改變多發胰腺外病變胃泌素瘤的內鏡超聲特點胃泌素瘤的內鏡超聲特點 胃和十二指腸病變內鏡超聲表現：病變小、呈低回聲、邊界清楚，位于黏膜和黏膜下層，EUS檢查目前

10、診斷的準確率低50% 胰腺內的小病變呈低回聲、邊界清楚、內部回聲可以不均勻，EUS診斷準確率90% 大的病變可以呈低回聲、內部回聲可以不均勻，邊界清楚可不規則 EUS 的作用主要是對胰腺病變的診斷敏感性高（93%）對排除胰腺病變準確率高胃泌素瘤的內鏡超聲特點胃泌素瘤的內鏡超聲特點 文獻報道胰腺外胰腺內低回聲MEN I NEN I內鏡超聲特點： 小 大 具有挑戰性：病變多發,小到0.2cm,胰腺 結果：報道胰腺病變EUS發現13pts23/28 ， 0/5十二指腸 另20胰島素瘤敏感性和陽性預測值 在為77%94% EUS意義：無癥狀隨診,胰腺病變, EUS+SRC MEN I 多病變發無功能胰

11、腺內分泌腫瘤 一般沒有癥狀 病變多較大，50pts-7.7cm 通常是超聲或CT 檢查發現 惡性少見，預后好 EUS表現：回聲不規則、鈣化 EUS作用：小，除MEN I外FNA胰腺囊性病變 漿液性囊腺瘤（Serous Cystadenoma，SCA）， 粘液性囊腺瘤（Mucinous Cystic Neoplasms）， 導管內乳頭狀粘液瘤（Intraductal Papillary mucinous Neoplasms，IPMN） 內分泌腫瘤 真性囊腫和假性囊腫囊性腫物的內鏡超聲特點 囊腔大小， 囊腔單一或多個， 囊壁厚度， 腔內有否隆起性病變， 分隔壁的厚度， 微小囊腫， 有無鈣化， 囊腫

12、遠處聲影的增強與否 內鏡超聲在鑒別診斷中的作用一些疾病不需處理： 胰腺假性囊腫不大，不引起癥狀 漿液性囊腺瘤幾乎都是良性，且多不引起癥狀內鏡超聲作用：能否區分真性、囊性病變；是否判斷為漿液性囊腺瘤；非漿液性囊腺瘤是否鑒別其良惡性。研究結果 Song通過對照研究結果表明超聲的特點來判斷可以區分胰腺假性囊腫和囊性腫瘤，粘液性與漿液性。 Koito等把基底有明顯低回聲占位、分隔壁厚、病變巨大等作為惡性特征判斷25個惡性病變，其準確率為92%。而將分割壁薄且為單室者為良性，判斷27個良性病變準確率為96%。 Ahmad結果顯示EUS對惡性腫瘤判斷地準確率僅為40%，對良性病變判斷的準確率為93%，表明

13、單靠內鏡超聲的特點病變的良惡性是不夠的。 因此，單靠內鏡超聲的特點對囊性病變的分類作一定的區分，但是對鑒別良惡性則是不可能的。還需要靠穿刺等來幫助。FNA-臨床研究結果Linder71例胰腺囊性病變（包括假性囊腫23例，SCA13例，MCA21例，MCAC粘液性囊腺癌14例）術前EUS-FNA并對引流液進行了粘稠度、CEA 和淀粉酶等的分析研究，結果： 平均粘稠度上PC（1.3）和SCA（1.27）明顯低于MCA91.84）和MCAC（1.9） CEA的平均值MCA（878 ng/ml）和 MCCA（27，581ng/ml）明顯高于 PC（189ng/ml） 和SCA（121ng/ml）； 淀

14、粉酶的平均值為PC（7210U/L）明顯高于囊性腫瘤的 MCA（1605U/L）、MCCA（569U/L）和SCA（679n U/L）。結果表明用CEA480 ng/mL 和粘稠度1.6作為臨界值可以準確地將粘液性囊腺腫瘤與非粘液性囊腺腫瘤區分開；而用CEA 6000 ng/mL為臨界判斷可以區分腫瘤的良惡性。 Paris對51例IPM患者的囊液進行研究，結果顯示 的CEA、CA-199并不能鑒別病變的良惡性。 Lev應用穿刺切割活檢針進行內鏡超聲引導下穿刺，70% 獲得陽性結果，認為這種方法對指導治療方法的選擇有一定的幫助。穿刺囊液的鑒別意義EUS在膽道疾病診斷中的應用 EUS與ERCP E

15、US與復發性胰腺炎 EUS診斷膽管狹窄EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasisEUS in recurrent idiopathic pancreatitisEUS and stricture of CBDIDUSIDUS適應證適應證 1.1.臨床疑膽總管結石臨床疑膽總管結石,ERCP,ERCP未顯示結石未顯示結石; ; 2.ERCP2.ERCP術中膽石與膽泥和氣泡的鑒別術中膽石與膽泥和氣泡的鑒別; ; 3.ERCP3.ERCP術中術中膽總管結石與膽囊管結石的鑒膽總管結石與膽囊管結石的鑒別別; ; 4.4.膽總管結石合并膽管狹窄膽總管結石

16、合并膽管狹窄; ; 5.5.臨床疑膽源性胰腺炎臨床疑膽源性胰腺炎,ERCP,ERCP未顯示結石未顯示結石; ;介入內鏡超聲與胰膽疾病 介入內鏡超聲與胰腺疾病FNA與胰腺腫瘤胰腺假性囊腫引流腹腔神經節的阻斷放射粒子的植入生物制劑的治療 介入內鏡超聲與膽道疾病原理與器械 原理: 直接的內鏡超聲引導, 實時的全程監控, 避開血管 使用內鏡: 縱軸內鏡 電子線陣式 機械旋轉式 穿刺針內鏡超聲引導下針吸穿刺活檢- 胰腺病變l胰腺惡性腫瘤l囊性病變l內分泌腫瘤l慢性胰腺炎胰腺惡性腫瘤爭議 l不可切除腫瘤不可切除腫瘤l化療放療化療放療l淋巴瘤、小細胞惡性腫瘤淋巴瘤、小細胞惡性腫瘤 l可切除腫瘤l輔助術前EU

17、S-FNA在胰腺癌診斷作用作者作者 發表時間發表時間 病例數病例數 敏感性敏感性 特異性特異性 準確率準確率 1 協和協和 25 64% 100% 64%穿刺囊液的鑒別意義FNA-臨床研究結果Linder71例胰腺囊性病變（包括假性囊腫23例，SCA13例，MCA21例，MCAC粘液性囊腺癌14例）術前EUS-FNA并對引流液進行了粘稠度、CEA 和淀粉酶等的分析研究，結果： 平均粘稠度上PC（1.3）和SCA（1.27）明顯低于MCA91.84）和MCAC（1.9） CEA的平均值MCA（878 ng/ml）和 MCCA（27，581ng/ml）明顯高于 PC（189ng/ml） 和SCA（

18、121ng/ml）； 淀粉酶的平均值為PC（7210U/L）明顯高于囊性腫瘤的 MCA（1605U/L）、MCCA（569U/L）和SCA（679n U/L）。結果表明用CEA480 ng/mL 和粘稠度1.6作為臨界值可以準確地將粘液性囊腺腫瘤與非粘液性囊腺腫瘤區分開；而用CEA 6000 ng/mL為臨界判斷可以區分腫瘤的良惡性。 Paris對51例IPM患者的囊液進行研究，結果顯示 的CEA、CA-199并不能鑒別病變的良惡性。 Lev應用穿刺切割活檢針進行內鏡超聲引導下穿刺，70% 獲得陽性結果，認為這種方法對指導治療方法的選擇有一定的幫助。內鏡超聲引導下胰腺假性囊腫 外科治療：并發癥

19、多35%，死亡率高10% CT引導下穿刺復發率高，并發癥高 1987Sahel等首先報道：內鏡下囊腫引流，對非腔內隆起者困難，盲目，出血和穿孔的發生率高 EUS意義：明確囊腫與腔壁的距離，了解囊腫與腔壁之間有無血管，了解囊腫內有壞死的碎片， EUS（1992）直接引導下穿刺成功率高并發癥少，好可用于非隆起性病變研研 究究時時 間間病病 例例 成功率成功率(%) (%) 出出 血血 穿穿 孔孔Cremer et al198933 97 1 (3%) 0Howell et al19939 89 1(11%) 0Barthet et al199371 100 4 (5.6%) 2(3%)Funnel

20、l et al19945 100 0 0Binmoeller et al199524 83 2 (8%) 0Deviere et al19959 100 0 0Smits et al199517 82 2 (12%) 2(12%)內鏡下胰腺假性囊腫穿刺引流內鏡下胰腺假性囊腫穿刺引流Bohnacker et al 199627 89 4 (15%) 0Monkemuller et 19989494 6 (6%) 5 (5%) Vitale et al 199927 85 0 0Beckingham et al 199934 71 1 (3%) 1 (3%) Dohmoto et al 199413 100 00Bejanin et al 199326 851(4%) 2(8%)Total 408 90 24 (6%)13 (3%) 囊腫穿刺引流腹腔干神經節阻斷術意義：胰腺癌、慢性胰腺炎的腹痛，止痛藥的副作用結果：Wiersema58例胰腺癌，78%有效副作用：低血壓20%，腹瀉415%，短時