1、再談急性肺動脈栓塞的甄別與救治再談急性肺動脈栓塞的甄別與救治重癥醫學科重癥醫學科 李海玲李海玲阿根廷小姐蘇朗瑪涅諾于2009年11月26日在阿根廷做豐臀手術，次日因肺栓塞導致病情急速惡化，于29日不治身亡。 北大教授熊卓為北大教授熊卓為20062006年年1212月因月因“腰椎滑脫腰椎滑脫” ” 手術治療，術后第手術治療，術后第7 7天死于天死于“肺栓塞肺栓塞”北大醫院存在的醫療過失表現北大醫院對被手術前的熊卓為采取手術治療的適應癥存在質疑；同時對圍手術期深靜脈血栓形成的認識不足，存在監測、預防及治療方面的缺陷，未能及早發現深靜脈血栓形成；在出現肺動脈栓塞時，亦未能及時發現并有效處理、致使病情

2、進一步加重，同時搶救過程中出現心臟和肝臟破裂。病病 例例 1 1袁XX，男，63歲，病案號464139 ；車禍致傷診斷：1、股骨中段粉碎性骨折（右）； 2、股骨大粗隆粉碎性骨折（右）；傷后4天硬腰聯合麻醉下手術治療，8：30入手術室，其經皮氧飽和度低，麻醉成功后改變體位為平臥位，于9:50患者出現呼吸費力，意識呈嗜睡狀態，呼吸25次/分，心率145次/分，心律齊，血壓迅速下降，最低至40/30mmHg，立即予面罩加壓給氧、升壓藥物升高血壓，考慮患者生命體征不穩定，遂予急救經口氣管插管呼吸機輔助通氣。 B B型鈉尿肽前體測定型鈉尿肽前體測定418pg/ml418pg/ml、肌鈣蛋白、肌鈣蛋白T1

3、28.8pg/ml(T128.8pg/ml(危危,0-100),0-100)、肌紅蛋白、肌紅蛋白273.20ng/ml 273.20ng/ml ；心電圖提示：心電圖不正常，快速房顫，完右（附心電圖提示：心電圖不正常，快速房顫，完右（附圖片）；圖片）；胸片提示：右上縱隔影增寬，呈團塊狀密度增高影。胸片提示：右上縱隔影增寬，呈團塊狀密度增高影。病病 例例 1 1血血 氣氣 分分 析析2013-12-3110:21氧合指數氧合指數=1072013-12-3111:25氧合指數氧合指數=397ECG術術 前前發病后發病后胸胸 片片術術 前前發病后發病后CTA病病 例例 2 2患者林XX，女，67歲，病

4、案號464683（北院區855101）；行走摔倒致傷；診斷：1、股骨髁上粉碎性骨折(右)， 2、骨質疏松癥；傷后第5天，硬腰聯合麻醉下行手術治療。麻醉成功后在右股骨下段外側做長約12cm切口，切開皮膚、皮下及深筋膜，顯露骨折端。患者突然出現心前區不適，訴胸悶憋氣，煩躁不安，出汗，血壓下降至45/35mmHg，心率至130次/分，血氧飽和度測不出。予鎮靜、面罩加壓吸氧及多巴胺靜滴、大劑量激素靜推等治療，后急救氣管插管呼吸機輔助呼吸，終止手術。輔輔 助助 檢檢 查查1.心電圖：竇性心動過速、完右（附圖片）；2.胸片：右中下肺野片樣密度增高影，密度不均，邊緣不清；3.心臟彩超：右房右室擴大，三尖瓣反

5、流（重度），肺動脈高壓（重度）；4.血氣分析: 動脈血氧分壓66mmHg。 ECG術前術前發病后發病后心心 臟臟 彩彩 超超術前術前發病后發病后CTA概概 念念肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。流流 行行 病病 學學肺栓塞發病率在心血管疾病中僅次于冠心病 與高血壓。 美國每年的新發肺栓塞為65萬70萬人，在法國年發病率于10萬人。 年齡越大發病率越高，發病率隨人群老化而增加我國近年重視了對肺栓塞的研究: 據阜外醫院連續900例尸檢證實肺段以上肺栓塞占心血管疾病

6、的11%，肺栓塞占肺血管病的第一位。 安貞醫院資料在19841996年13年間共52例病人，平均每年4例，1997年則增至15例，1998及1999年分別為32例及40例，2000年增加到63例，顯示臨床醫師的診斷意識明顯提高，也說明肺栓塞在我國并非少見病，流流 行行 病病 學學我科病例資料特點我科病例資料特點1.預后：好轉13例、死亡7例、放棄1例，病死率38.1%2.來源科室：骨科10例、內科8例、胸外、腦外、普外各1例3.發?。号c手術相關的13例（62%）、術中2例、術后11例，6例首發癥狀為猝死4.CTA：10例5.糾紛：4例（1例尸解）2004201420042014特特 點點誤診和

7、漏診率高誤診和漏診率高 每年僅40-53/10萬確診 誤診漏診率均在80%以上死亡率高，但治療有效死亡率高，但治療有效 未經治療者病死率高達25%-30% 合理治療使病死率降至2%-8%再栓塞率高再栓塞率高 1/3的患者發生再栓塞糾紛率高糾紛率高病理生理改變病理生理改變肺栓塞可單發也可多發，多發較單發性常見，右肺較左肺多見，下葉多于上葉，多見于肋膈角附近，可以是一次性或反復多次栓塞。病理生理改變病理生理改變在肺部引起的病理變化主要與栓子的大小及量有關，巨大栓子可阻滯肺動脈主干或騎跨于左右肺動脈交叉處，也可分別阻塞左右肺主動脈及右室流出道，阻塞可以是完全性或不完全性，栓子直徑可達1.01.5cm

8、，長者達5 50cm。病理生理改變病理生理改變1.肺梗死 ；2.心肺血管系統： 肺栓塞達到使肺動脈循環受阻、肺動脈壓升高時，出現不同程度右室擴大，重者可出現急性肺心病、右心衰竭的病理變化。心排血量下降，加之冠狀動脈痙攣，使左室嚴重缺血缺氧，尤其心內膜下易發生多發灶性壞死。病理生理改變病理生理改變機械因素神經反射因素體液因素病理生理改變病理生理改變低氧低血壓休克低灌注酸中毒循環衰竭死亡臨臨 床床 表表 現現不明原因的呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安咯血咳嗽心悸2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標年急性肺栓塞危險分層的主要指標臨床特征臨床特征休克休克 低血壓低血壓a右心室功能不全右心室功能不全 超聲心動

9、圖示右心擴大超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負荷過重表現運動減弱或壓力負荷過重表現螺旋螺旋CT示右心擴大示右心擴大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心導管術示右心室壓力增大右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物心肌損傷標志物 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白T或或I陽性陽性a：低血壓定義：收縮壓：低血壓定義：收縮壓40mmHg達達15分鐘以上，除外新出現分鐘以上，除外新出現的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。 European Heart J 2008；29：2276-2315Data from Circulation , 2003D-D二聚體靜

10、脈加壓超聲 (CUS)肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan)多排螺旋CT血管造影肺動脈造影心臟超聲胸片心電圖動脈血氣分析肺栓塞診斷方法肺栓塞診斷方法 D D二聚體二聚體敏感性95，特異性40腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預測值不高對于臨床低中可能性的PE患者，D二聚體陰性（180 mmHg)180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心內膜炎感染性心內膜炎u 活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍u懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。應開始抗凝治療。(1C)(1C)u高危患者溶栓后序貫抗凝

11、治療。（高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。（1A1A）u中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧＃ㄖ?、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。（1A1A）PEPE抗凝治療抗凝治療治療過程例例1 1治療治療注射用rt-PA 10mg 1分鐘靜推，40mg 靜脈泵入，維持2小時。呼吸機支持、液體復蘇、升壓、抗感染、CRRT、鎮靜鎮痛、營養支持住ICU9天例例2 2治療治療注射用rt-PA75mg，2小時內泵入溶栓治療。 無創通氣、抗凝、抗感染住ICU3天治療過程病例病例1 1國內循證醫學證實的溶栓治療方案國內循證醫學證實的溶栓治療方案國家“十五”科技攻關課題-肺栓塞規范化診治方法研究，開展了溶栓治療的多中心前瞻

12、性隨機對照研究，入組了246例急性大面積和次大面積PTE患者病例，并隨機分配為四組（如后圖）：四四 種種溶栓方案溶栓方案UK2UK2小時組小時組UK20000U/kgUK20000U/kg，靜滴，靜滴2h2hUK12UK12小時組小時組UK4400U/kgUK4400U/kg，靜滴，靜滴10min10min，繼繼2200U/kg.h2200U/kg.h，持續靜滴，持續靜滴12h12hrt-PA50mgrt-PA50mg組組rt-PA50mgrt-PA50mg，靜滴，靜滴2 2小時小時rt-PA100mgrt-PA100mg組組rt-PA100mgrt-PA100mg靜滴靜滴2 2小時小時有效率

13、有效率95.59%95.59%94.34%94.34%98.36%98.36%94.00%94.00%該該 課課 題題 的的 結結 論論大出血發生率較低（8.86%），各組間無顯著性差異，但從總體出血的發生率上看，rt-PA 50mg更容易導致出血的發生，而且所使用的劑量越大，其出血的發生率越高。提示尿激酶和rt-PA 均可用于國人急性PTE的溶栓治療。與國外推薦劑量不同的是，使用rt-PA 50mg即可達到較好的溶栓效果，將其劑量增至100mg，溶栓療效并未見增加，而出血反而增多。由此，推薦尿激酶2小時、尿激酶12小時和rt-PA 50mg作為國人急性PTE的標準溶栓治療方案普通肝素抗凝治療

14、普通肝素抗凝治療u普通肝素應用指征u腎功能不全患者（因普通肝素經網狀內皮系統清除，不經腎臟代謝）。u高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 根據根據APTTAPTT調整普通肝素用量的方案調整普通肝素用量的方案 APTT APTT 肝素劑量的調節肝素劑量的調節 秒秒 控制倍數控制倍數 首劑負荷量首劑負荷量80IU/kg80IU/kg靜脈推入靜脈推入, , 隨后隨后18IU/(kg.h)18IU/(kg.h)維持維持 35 1.2 80IU/kg35 90 3.0 90 3.0 停藥停藥1h,1h,隨后減量隨后減量 3IU/(kg.h

15、)3IU/(kg.h)繼續給藥繼續給藥與普通肝素比，磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監測APTT。低分子肝素抗凝治療低分子肝素抗凝治療口服抗凝藥抗凝治療口服抗凝藥抗凝治療 u最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用，直到用，直到INRINR達標（達標（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u對于年輕（小于對于年輕（小于6060歲）患者或者既往健康的院外歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為患者而言，起始劑量通常為10mg10mg；而對于老年及；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為住院患者，起始劑量通常為5mg5mg，以后根據國際，以后根據國際標準化比值（標準化比值（INRINR）調整劑量）調整劑量, ,長期服用者長期服用者INRINR宜維宜維持在持在2.02.03.03.0之間之間抗凝治療時程抗凝治療時程u急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3個月。u如果急性肺栓塞（0.55患者）發展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。u如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據血栓形成的誘發因素類型決定抗凝時程。20