1、臂叢神經自控鎮痛在肩鎖關節手術后的應用許忠玲 張德祥 朱 翔 周 媛 祝文彩226001 南通大學附屬醫院麻醉科【摘要】目 的 研究臂叢神經自控鎮痛（PCRA）對圍術期肩鎖關節骨折脫位手術患者應激反應的影響及鎮痛治療優勢的探討。方 法 20例（ASA級）肩鎖關節骨折脫位患者在臂叢麻醉下手術后隨機分為二組，R組（n=10）：采用PCRA法，鎮痛藥0.1125%左旋布比卡因+0.0003%芬太尼+0.01%地塞米松，臂叢神經鞘穿刺置管接PCA鎮痛泵，按LCP模式給藥，即負荷量（5ml）+持續量（2ml/h）+PCA劑量（0.5ml/次），鎖定時間15min；I組（n=10）：采用PCIA法，鎮痛藥

2、0.001%芬太尼+0.01%地塞米松，靜脈穿刺置管接PCA鎮痛泵，模式同R組。測定麻醉前、術后24h和48h皮質醇、血管緊張素和血糖的血漿濃度及SBP、DBP、HR的變化，同時記錄VAS疼痛評分、滿意度評分，術后24h和48h肩鎖關節活動度情況。結 果 R組與I組術后24h、48h與麻醉前比較， SBP、DBP、HR顯著降低(P<0.05)，VAS疼痛評分及滿意度評分R組有非常顯著性差異(P<0.01)，I組有顯著性差異(P<0.05)，皮質醇、血管緊張素、血糖的水平有顯著性差異(P>0.05)。R組與I組術后24h、48h兩組間比較，SBP、DBP、HR無明顯差異(

3、P>0.05) ，VAS疼痛評分及滿意度評分均有顯著性差異(P<0.05)，皮質醇、血管緊張素、血糖的水平無顯著性差異(P<0.05)，肩外展上舉、肩前屈上舉、肩后伸均有顯著性差異（P<0.05）。.結 論 PCRA能有效地降低肩鎖關節術后患者皮質醇、血管緊張素和血糖的血漿濃度等應激指標，鎮痛效果、病人舒適度、滿意度及肩鎖關節活動度，PCRA更具優勢?！娟P健詞】圍術期 臂叢神經自控鎮痛（PCRA） 靜脈自控鎮痛（PCIA） 左旋布比卡因Effects of three different analgesic methods on the perioperative up

4、per extremety patientsXU zhongling , Zhang dexiang, Zhuxiang Zhouyuan Zhu wencaiDepartment of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Nantong Medical College,Nantong226001Abstract Objective: The aim of this study is to evaluate the effects of three different analgesic methods on the perioperative uppe

5、r extremety patients. Materials and Methods: Thirty cases of the upper extremety disease were divided into 3 groups randomly; each group was given the following analgesic method respectively: the control group (when necessary, giving analgesics), the PCRA group, and the PCIA group. The plasma concen

6、trations of the cortisteroid, the angiotensin II and the blood glucose were collected at he different following stages: before anesthesia, 8 hours after operation, 24 hours after operation and 48 hours after operation. Meanwhile, the changes of SBP, DBP, HR and SpO2 were evaluated by the VAS criteri

7、a, the results from which were recorded, and the side effects were also recorded. Results: The 3 plasma concentrations showed the same changes in the PCRA and PCIA groups, whose percentages were significantly lower than the control group. When compared with the pre-anesthesia, the post-operation con

8、centrations of the cortisteroidand the angiotensin II were significantly lower, and the post-operation concentrations of the blood glucose of the control group was significantly higher. The changes of the SBP and the HR were significantly smaller of the PCRA and the PCIA groups than of the control g

9、roup. The VAS scales of the PCRA and the PCIA groups were significantly higher than the control. The periods of restoration of the sensation and motion were the same of these experimental 3 groups. However, the side effects, such as sickness, breath-inhibitation , of the PCIA group, was higher than

10、the other 2 groups. Conclusion: PCRA and the PCIA are relatively effective and safe analgesic method to the perioperative upper extremety patients.Key words: Perioperation Analgesics Upper extremity Surgery術后病人自控鎮痛(PCA)是70年代后期發展起來的一種新型止痛技術,目前已經廣泛應用 于臨床。近年來有關上肢手術應用術后靜脈鎮痛及臂叢神經自控鎮痛的鎮痛療效及不良反應已有報道,但臂叢神經自

11、控鎮痛（PCRA）對圍術期肩鎖關節手術患者應激反應的影響及鎮痛治療的優勢情況如何，報道尚少。通過對臂叢神經自控鎮痛在肩銷關節手術后的應用研究，監測患者皮質醇、血管緊張素、血糖等應激指標，觀察患者VAS疼痛評分、滿意度評分、肩鎖關節的活動度、SBP、DBP、HR的變化，以探求肩銷關節手術患者術后的最佳鎮痛方法。資料與方法臨床資料 20例ASA級肩鎖關節手術患者,術前均無內分泌疾病,隨機分為2組,每組10例。根據鎮痛方法不同分為PCRA組(R組)、PCIA組(I組)。麻醉與鎮痛方法 所有患者術前30分鐘肌注魯米那0.1g,阿托品0.5mg,，入手術室后均開放靜脈補液。二組病人均采用臂叢麻醉完成手術

12、。R組患者術后用公司生產的型靜脈留置針置入肌間溝,拔除針芯,將皮外部分放倒緊貼皮膚,妥善固定針尾部,型針側翼延長管尾端連接鎮痛泵；I組患者術后經靜脈留置針連接鎮痛泵。鎮痛液配方：R組 0.1125%左旋布比卡因+0.0003%芬太尼+0.01%地塞米松共100mL；I組 0.001%芬太尼+0.01%地塞米松共100mL。 R組和 I組均按LCP模式給藥，即負荷量（5ml）+持續量（2ml/h）+PCA劑量（0.5ml/次），鎖定時間15min；2天后撤泵拔管,確保術后鎮痛。所有患者均采用美國太空多功能無創生理監護儀監測血氧飽和度(SPO2)、血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)。 監

13、測指標 全部患者在入室后麻醉前、術后24h、48h分別經非輸液前臂靜脈采血6mL測定血漿皮質醇、血管緊張素(微粒子免疫發光法)和血糖(葡萄糖氧化酶法GODPOD法)。采血前8小時內均不輸入葡萄糖和類固醇激素,采血的同時用VAS測定病人鎮痛效果：0為無疼痛,10為最疼痛;VAS滿意度評分：0為非常不滿意,10為非常滿意;肩關節活動度：（1）肩外展上舉、肩前屈上舉： 170輕度受限180，160中度受限170,重度受限160；（2）肩后伸：32輕度受限35，28中度受限32,重度受限28；并記錄血壓、心率、血氧飽和度。統計分析 計量資料以±S表示,組內比較采用雙因素方差分析,組間比較采用

14、單因素方差分析;計數資料采用卡方檢驗,P<0.05差別有顯著性意義,P<0.01差別有非常顯著性意義。 結 果兩組患者的性別、年齡、身高、體重、手術情況及ASA分級無統計學差異。R組與I組麻醉前相比，皮質醇、血管緊張素和血糖的水平、VAS疼痛評分、滿意度評分、肩鎖關節活動度 及SBP、DBP、HR均無統計學差異(見表15)。R組與I組術后24h、48h與麻醉前比較， SBP、DBP、HR顯著降低(P<0.05) (見表1)，VAS疼痛評分及滿意度評分R組有非常顯著性差異(P<0.01)，I組有顯著性差異(P<0.05) (見表2)，皮質醇、血管緊張素、血糖的水平有

15、顯著性差異(P>0.05) (見表3、表4)。R組與I組術后24h、48h兩組間比較，SBP、DBP、HR無明顯差異(P>0.05) (見表1) ，VAS疼痛評分及滿意度評分均有顯著性差異(P<0.05) (見表2)，皮質醇、血管緊張素、血糖的水平無顯著性差異(P<0.05) (見表3、表4)，肩外展上舉、肩前屈上舉、肩后伸均有顯著性差異（P<0.05）(見表5)。 表1 三組病人SBP、DBP、HR的變化(±S,n=10) 組別 麻醉前 術后24h 術后48hSBP(KPa) R組 17.63±2.35 15.32±1.7 14.9

16、7±1.73 I 組 17.74±2.41 15.05±1.30 15.31±1.46DBP(KPa) R組 10.89±1.32 9.37±1.75 9.42±1.12 I 組 11.02±1.46 9.57±1.02 9.06±0.83HR(次/分) R組 91.21±11.45 81.31±8.71 79.46±8.43 I 組 89.83±12.33 83.56±5.93 81.80±4.39與麻醉前相比,P<0.05 表

17、2 各組術后不同時間點VAS疼痛評分、滿意度評分(±S，n=10)分 組 麻醉前 術后24h 術后48h 疼痛評分 滿意度評分 疼痛評分 滿意度評分 疼痛評分 滿意度評分R組 6.98±0.81 2. 25±1.31 1.20±0.50* 8.80±0.64 1.00±0.20 9.20±0.16I 組 6.91±1.02 2.22±1.16 3.75±1.15* 6.51±1.22* 3.13±0.18* 7.30±0.51*與麻醉前相比, * P<0.05

18、，P<0.01與I組相比, P<0.05，表3 血糖濃度的變化(mmol/L, (±S,n=10)分組 麻醉前 術后24h 術后48hR組 5.85±0.21 4.98±0.13 5.08±0.22I 組 5.89±0.44 5.06±0.23 5.10±0.39與麻醉前相比,P<0.05 表4 血漿皮質醇、血管緊張素濃度變化( ±S,n=10) 分組 麻醉前 術后24h 術后48h皮質醇 R組 253.1±44.0 135.7±32.5 128.6±32.1 （g/

19、ml） I 組 247.7±41.9 144.4±33.6 139.4±34.3血管緊張素 R組 203.9±39.1 95.9±17.9 89.1±18.0 （g/dl） I 組 202.0±36.9 100.9±19.1 99.0±20.1 與麻醉前相比, P<0.05 表5 肩關節被動活動度（n,%）項 目 分 組術后24h術后48h輕 中 重輕 中 重R組 8(80)* 2(20)* 0(0) 9(90)* 1(10)* 0(0)肩外展上舉 I組 2(20) 8(80) 0(0) 3(30)

20、 7(70) 0(0) R組 7(70)* 3(30) * 0(0) * 8(80)* 2(20)* 0(0) 肩前屈上舉 I組 1(10) 8(80) 1(10) 3(30) 7(70) 0(0) R組 6(60) * 4(40) * 0(0)* 8(80)* 2(20)* 0(0)*肩后伸 I組 2(20) 5(50) 3(30) 4(40) 5(50) 1(10)與I組比較，* P <0.05討 論手術創傷和術后疼痛會直接引起患者強烈的應激反應,可造成機體一系列病理生理改變和心理行為的變化,從而影響患者的術后恢復。疼痛作為應激源可使兒茶酚胺和皮質醇分泌增加,葡萄糖的利用率下降致使血

21、糖升高。而高血糖與高皮質醇是術后應激狀態下代謝改變的重要標志之一。術后疼痛使機體代謝明顯增加,下丘腦垂體腎上腺軸激活,表現為心率增快,心肌耗氧量增加,甚至引起或加重某些病人的心肌缺血。從而對機體造成一系列不良的影響。所以理想的鎮痛方式不僅能提供充分的鎮痛,并且能充分抑制內分泌應激反應。 有人證實血漿中皮質醇和ACTH的升高是一個外科創傷的好指標,并且可以通過麻醉鎮痛技術進行調節1。因此,圍術期疼痛的防治不僅對中樞敏化(如用阿片類鎮痛藥物),而且還需要重視外周傷害性刺激傳入的阻斷。理想的圍術期鎮痛效果應該是消除疼痛,無運動阻滯,不良反應少。對于肩鎖關節手術患者來說,外周神經即臂叢神經阻滯可有效地

22、阻止疼痛刺激的傳入,可更好地阻斷傷害性刺激引起的不良代謝和內分泌反應,甚至可阻止術后垂體腎上腺和交感神經分泌過多的反應2,防止中樞敏化的神經“可塑性”的發生,完善的神經阻滯可為肩鎖關節手術提供滿意的鎮痛效果。本研究的目的在于探討圍術期PCRA鎮痛法對肩鎖關節手術患者皮質醇、血管緊張素、血糖等應激的影響,通過測定麻醉前、術后24h和48h皮質醇、血管緊張素和血糖的血漿濃度,同時記錄VAS鎮痛評分和滿意度評分，監測SBP、DBP、HR的變化及測量肩關節的活動度，從而篩選出用于肩鎖關節手術后較理想的鎮痛方法。研究結果表明：R組與I組術后24h、48h與麻醉前比較， SBP、DBP、HR顯著降低(P&

23、lt;0.05) (見表1)，VAS疼痛評分及滿意度評分R組有非常顯著性差異(P<0.01)，I組有顯著性差異(P<0.05) (見表2)，皮質醇、血管緊張素、血糖的水平有顯著性差異(P>0.05) (見表3、表4)；R組與I組術后24h、48h兩組間比較，SBP、DBP、HR無明顯差異(P>0.05) (見表1) ，VAS疼痛評分及滿意度評分均有顯著性差異(P<0.05) (見表2)，皮質醇、血管緊張素、血糖的水平無顯著性差異(P<0.05) (見表3、表4)，肩外展上舉、肩前屈上舉、肩后伸均有顯著性差異（P<0.05）(見表5)， 這與文獻報道相同3。臂叢神經自控鎮痛在一定程度上阻斷了交感傳導通路,阻滯了感覺神經的傳入途徑,使疼痛刺激不能傳入中樞,抑制了應激時激素的