1、X X 區 人 民 醫 院 臨床合理輸血考核制度1、根據醫療機構臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規范建立健全 各種工作制度， 要求各級工作人員了解和掌握， 臨床輸血管理委員會授權各部門 或科室定期對臨床用血情況進行質量檢查， 檢查結果納入醫療質量通報， 定期公 布。2、各用血科室輸血管理員每月負責對本科室醫師臨床用血情況進行考核、 評價，針對存在的問題進行分析， 制定整改措施， 考核結果與醫師個人業績考核 掛鉤。3、輸血科負責臨床使用全血、成份血的審核和發放，以年度為單位制定臨 床用血計劃、臨床成份輸血目標，每月、每季度、每年對臨床用血情況進行統計 分析并上報輸血管理委員會。4、醫務科定期按科室

2、隨機抽取輸血病歷，對成份輸血情況、輸血符合率、 輸血前評估及輸血后療效評價、大量輸血等進行分析，分析結果全院公示， 對血 液制品使用不當的臨床科室提出指導性建議。5、臨床輸血管理委員會定期對臨床輸血工作進行監督檢查，檢查結果計入 科室和用于個人業績考核與用血權限的認定， 連續三次考核不合格者取消申請用 血資格，由醫務科和所在科室負責對其進行相關培訓， 經考試合格后重新獲取用 血權限。6、開展臨床輸血的教育和培訓，每年組織醫療機構臨床用血管理辦法 、 臨床輸血技術規范等相關法律法規的培訓，對醫生法規知曉情況進行考核， 重點考核醫生對成份輸血指征、 各種成份血的作用和適應癥的掌握情況， 考試成 績

3、計入醫務人員年度考評。7、全院年度成份血使用率98%，輸血適應癥合格率90%。8、考核項目、考核內容、考核辦法、考核標準見附件。臨床合理輸血考核標準考核項目考核內容考核辦法輸血申、+ 、F 請刖輸血刖 檢杳項目ABO血型、Rh（ D）血型、不規則抗體篩查、 肝功、乙肝病毒、丙肝病毒抗體、梅毒抗體、 艾滋病毒抗體檢查是否齊全。檢查病歷醫 囑，相關報 告單，抽查 輸血科保存 的輸血申請 單臨床合 理用血臨床醫師是否嚴格執行臨床輸血技術規 范，掌握成份輸血指征和各種成份血的作用 和適應證；檢查是否有過度申請，血液浪費現象； 是否有用血漿代替蛋白或擴充血容量的現 象；抽查輸血病 歷，由輸血 管理委員會

4、 成立的專豕 組根據輸血 指南進行評 疋患者知 情同意病人或其直系親屬在臨床輸血治療同意書 上是否全名簽字；病人臨床輸血治療同意書是否入病歷保 存。抽查輸血病 歷輸血申 請輸血科 血液申 請、貯存血液入庫前是否按規定核對、登記、貯存。 貯血設施是否按規定進行溫度監測、消毒、 微生物檢驗?，F場查看， 查看輸血科 相關記錄申請單 填寫臨床輸血申請單項目填寫是否完整、準 確；是否按規定米集受血者血樣并按規定送交輸 血科備血；是否符合臨床用血申請分級管理抽查臨床 輸血申請 單血液領 取取血核 對臨床用血科室應當由專人憑取血單領取臨床 用血。領血時要認真執行核對，核查合格后， 雙方簽字。抽查輸血科 交叉

5、配血報 告單血液輸 注核對制 度輸血開始前是否按要求核查交叉配血報告 單，是否檢查血液外觀、包裝，血袋標簽記 錄；輸血情況是否詳細記入病例；現場檢杳， 詢問病人或 家屬；抽查 護理輸血記 錄輸血病 程記錄檢查輸血病程記錄中是否包括以下內容：輸 血原因、輸注成分、血型和數量、輸注過程 觀察情況、有無輸血不良反應等。醫療、護理、輸血科輸血記錄是否一致察看病歷， 看輸血科記 錄輸血反 應的處 理輸血反應是否有記錄；出現輸血反應的病人， 是否埴寫輸血不良反應回報單，病歷首頁 是否有記錄察看病歷， 看輸血科記 錄臨床合理輸血考核標準考核項目考核內容考核辦法操作規 范輸血器 是否符 合標準； 嚴格執 行臨

6、床 輸血技 規范， 嚴禁在 血袋中 添加任 何藥物。檢查輸血器是否三證齊全，檢查相關記錄操作規范輸血完 畢血袋回 收輸血完畢后血袋是否及時送回輸血科察看護理輸 血記錄和輸 血科血袋 回收記錄療效評 價輸血后是否進行輸注后效果評價，如果無效 有無分析處理及是否及時上報輸血科查看病歷和 相關化驗結 果特殊用 血大量輸 血臨床一次用血、備血量超過1600毫升時是否 履行報批手續察看用血病 歷和輸血科 存檔Rh(D)陰性及 小袋血是否提前向輸血科申請，以便于血液中心能 夠有足夠的時間調集相合的血液。察看相應病 歷和輸血科 存檔急診輸 血是否按醫院規定和流程處理查看急診輸 血記錄不相合 血液輸 注特殊情

7、況下，進行不相合血液輸注時是否履 行了規定的程序察看相應病 歷和輸血科 存檔自體輸 血手術室內的自 身輸血是否符合規定；察看輸血患 者病歷和麻 醉科相關記 錄對平診患者和擇期手術患者，經治醫師是否 積極動貝患者自體輸血，或者動貝患者親友 無償獻血；現場調查符 合自體輸血 條件的患者科內管理質量自查科室每月對醫師合理用血情況、對科室輸血 管理存在的冋題有沒有評價及改進措施，有 沒有將醫師合理用血的評價用于個人業績考查看科內反 饋、輸血自查 資料核與用血權限的認定管理?？苾茸圆閮热菔?否完善。臨床合理輸血檢查表單考核項目具體內容存在缺陷申請單項目填寫是否完整、準確，是否按授權進行申請輸血前檢驗輸血

8、前檢查是否按規定進行有沒有缺項輸血知情同意有沒有輸血知情同意書，知情同意書填寫是否規范、完整、準確臨床合理用血輸血適應癥掌握程度，是否有過度申請、血液浪費的情況取血是否及時，取血時是否攜帶血液轉運箱血液領取和取血單，是否按規定進行核對，記錄單有沒有簽字，有沒有取血時間血液輸注輸注前核對，血液輸注是否及時，輸注時限、 輸血前核對，護理輸血記錄是否規范、完整。輸血病程記錄是否包括：輸血原因、輸注成分、血型和數 量、輸注過程觀察情況，輸血不良反應的處 理。有沒有輸血前評估，有沒有輸血后效果 評價，有沒有不同輸血方式的選擇和記錄， 輸血記錄各方是否一致血袋輸注后血袋是否及時送回輸血科輸血耗材的處理和記錄，輸血科血袋處理特殊輸血大量輸血、緊急輸血、非同型血液輸注、Rh陰性輸血是否履行規定的流程等臨床合理輸血檢查表單考核項目具體內容存在缺陷科室輸血管理科室每月對醫師合理用血情況、對科室輸血 管理存在的冋題有沒有評價及改進措施，有 沒有將醫師合理用血的評價用于個人業績考 核與用血權限的認定管理