1、勞動能力鑒定（確認(rèn)）申請表年月日親愛的朋友：對您受到的傷（病）我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！為使您能夠順利進(jìn)行勞動能力鑒定，請您仔細(xì)閱讀本表后的溫馨提示和注意事項。如遇到困難與問題，請隨時與工傷保險服務(wù)人員聯(lián)系。勞動能力鑒定委員會勞動能力鑒定（確認(rèn)）申請表被鑒定人姓名性別出生年月發(fā)生工傷或被診斷、鑒定為職業(yè)病的時間年月日大一寸工傷認(rèn)定決定書編號近期免冠彩色照片申請病退鑒定被的傷病情診斷鑒定參加工傷保險情況是 否證件類型居民身份證 其他人信息居民身份證號碼其他有效證件號碼欄手機(jī)號碼固定電話其他姓名是您的父母配偶子女親屬同事 其他聯(lián)系人手機(jī)號碼固定電話送達(dá)地址郵編用單位名稱

2、人單聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話位信息送達(dá)地址郵編欄申請鑒定 (確認(rèn) )類型選擇（請在內(nèi)打選擇）1.初次鑒定（同時申請停工留薪期確認(rèn)：是 否 ）；2.復(fù)查鑒定（ 15 天內(nèi)復(fù)查； 1 年后復(fù)查）；3.再次鑒定；申報事4.非因工傷殘或因病申請?zhí)崆巴诵莸膭趧幽芰﹁b定；項確 工傷康復(fù)確認(rèn)；認(rèn)5.欄6.工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)；7.配置（維修、更換）輔助器具，項目為。8.其他：申請主體（請在內(nèi)打單項選擇）1.用人單位；2.被鑒定人；3.被鑒定人近親屬；4. 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。本人（單位）承諾以上填寫的信息屬實，如有不實，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申請人（單位）簽名或蓋章：年月日勞動能力鑒定（確認(rèn)）結(jié)論審核表工傷認(rèn)定部位或診斷傷（病）情

3、介紹鑒定參考依據(jù)：勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級級條，以及廣東省工傷保險條例第十八條第三款廣東省職工外傷、職業(yè)病醫(yī)療終結(jié)鑒定標(biāo)準(zhǔn)職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）(填寫符合某條判定依據(jù)或不符合判定依據(jù))工傷保險條例、廣東省工傷保險條例、工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范（試行）和廣東省工傷康復(fù)管理辦法等相關(guān)規(guī)定工傷保險輔助器具配置目錄和廣東省工傷康復(fù)服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定專家組簽名及意見：1.勞動功能障礙程度經(jīng)鑒定，符合勞動功能障礙等級級；2.生活自理障礙程度經(jīng)鑒定，符合生活自理障礙等級級；a)進(jìn)食b)翻身c)大、小便d)穿衣、洗漱e)自主行動3.停工留薪期確認(rèn)經(jīng)確認(rèn)，為年月日至年月日

4、，年月日至年月日；4.非因工傷殘或因病鑒定經(jīng)鑒定，為（填寫完全或不完全）喪失勞動能力；5.工傷康復(fù)確認(rèn)根據(jù)傷情，年月需要不需要 工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為日至年月日；6.工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)經(jīng)確認(rèn)年月日至年月日，關(guān)于（填寫名稱）的治療屬于工傷復(fù)發(fā)，關(guān)于（填寫名稱）的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)；7.配置（維修、更換）輔助器具確認(rèn)經(jīng)確認(rèn)。鑒定專家簽名及意見：專家1專家2專家3專家4專家5年月日勞動能力鑒定委員會結(jié)論：經(jīng)審定：勞動功能障礙等級為級；生活自理障礙等級為級；年月日至年月日，年月日停工留薪期為至年月日；（填寫完全或不完全）喪失勞動能力；（填寫需要或不需要）工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為年月日至年月日；年月日至年月日，

5、關(guān)于（填寫名稱）的治療屬于工傷復(fù)發(fā)，關(guān)于(填寫名稱）的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)；。配置（維修、更換）輔助器具確認(rèn)審核人簽名（印章）：年月日備注：本表由勞動能力鑒定委員會留存。溫馨提示一、勞動能力初次鑒定、停工留薪期確認(rèn)、工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)、輔助器具配置（維修、更換）確認(rèn)、工傷康復(fù)確認(rèn)需提交以下資料：（一）按要求填寫的勞動能力鑒定（確認(rèn)）申請表；（二）被鑒定人的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件；（三）被鑒定人近期免冠大1 寸彩色照片張；（四）工傷認(rèn)定決定書原件和復(fù)印件；（五）與工傷相關(guān)的有效診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料；（六）勞

6、動能力鑒定委員會要求提供的其他材料；（七）申請輔助器具配置（維修、更換）的，還需提交按要求填寫的工傷職工配置（維修、更換）輔助器具申請表。二、勞動能力復(fù)查鑒定需提交以下資料：（一）勞動能力初次鑒定的第一至六項資料；（二）初次鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書及送達(dá)回證。三、勞動能力再次鑒定需提交以下資料：（一）勞動能力初次鑒定的第一至六項資料；（二）初次鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書及送達(dá)回證；（三）如已完成勞動能力復(fù)查鑒定的，還需提交復(fù)查鑒定結(jié)論書及送達(dá)回證。四、非因工傷殘或因病申請?zhí)崆巴诵菀筮M(jìn)行勞動能力鑒定，需提交以下資料：（一）勞動能力初次鑒定的第一至三項資料；（二）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的職工連續(xù)工齡核定表或養(yǎng)老

7、保險對賬單；（三）有效的診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料。注意事項（一）勞動能力鑒定（確認(rèn)）申請表和工傷職工配置（維修、更換）輔助器具申請表可在人力資源和社會保障網(wǎng)站（網(wǎng)址：）的欄下載；（二）填表請用黑色鋼筆或簽字筆，字跡工整清楚；（三）請真實準(zhǔn)確填寫申請表的各項信息；（四）提交申請材料為復(fù)印件的，需注明與原件一致，并簽名或蓋章；（五）參加基本養(yǎng)老保險的個人，達(dá)到非因工傷殘或因病提前退休的條件為：男年滿五十周歲，女年滿四十五周歲，且養(yǎng)老保險累計繳費年限滿十五年，經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定為完全喪失勞動能力；（六）如有疑問，請咨詢有關(guān)工作人員。

8、初次鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書勞鑒初字年號被鑒定人身份證號用人單位發(fā)生工傷或被診斷、鑒定為職業(yè)病的時間工傷認(rèn)定部位或診斷根據(jù)勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級國家標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)鑒定，勞動功能障礙等級為級；根據(jù)廣東省工傷保險條例第十八條第三款，經(jīng)鑒定，生活自理障礙等級為級；根據(jù)工傷保險條例、廣東省工傷保險條例和廣東省職工外傷、職業(yè)病醫(yī)療終結(jié)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)停工留薪期為年月日至年月日，年月日至年月日；根據(jù)工傷保險條例、廣東省工傷保險條例、工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范（試行）和廣東省工傷康復(fù)管理辦法等相關(guān)規(guī)定，確認(rèn)（填寫需要或不需要）工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為年月日至年月日；根據(jù)工傷保險條例和廣東省工傷保險條例，確認(rèn)年月日至年月

9、日，關(guān)于（填寫名稱）的治療屬于工傷復(fù)發(fā)，關(guān)于（填寫名稱）的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)；根據(jù)工傷保險輔助器具配置目錄和廣東省工傷康復(fù)服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定，配置（維修、更換）輔助器具確認(rèn)。工傷職工及其近親屬或用人單位對本結(jié)論書中“勞動功能障礙等級”、 “生活自理障礙等級 ”不服的，一是可以自收到本結(jié)論書之日起15 日內(nèi)向本委員會申請復(fù)查；對復(fù)查鑒定不服的，可以自收到復(fù)查鑒定結(jié)論之日起15 日內(nèi)向廣東省勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定；二是可以自收到本結(jié)論書之日起15日內(nèi)向廣東省勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定。勞動能力鑒定委員會年月日備注：本結(jié)論書一式四份，工傷職工、用人單位、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、本委員會各一

10、份。復(fù)查鑒定結(jié)論書勞鑒復(fù)字年號被鑒定人身份證號用人單位發(fā)生工傷或被診斷、鑒定為職業(yè)病的時間工傷認(rèn)定部位或診斷根據(jù)勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級國家標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)鑒定，勞動功能障礙等級為級；根據(jù)廣東省工傷保險條例第十八條第三款，經(jīng)鑒定，生活自理障礙等級為級。一屬 15 天內(nèi)對鑒定結(jié)論不服申請復(fù)查的：工傷職工及其近親屬或用人單位對本結(jié)論不服的，可以自收到本結(jié)論書之日起 15 日內(nèi)向廣東省勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定；二屬勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起1 年后申請復(fù)查鑒定的： 工傷職工及其近親屬或用人單位對本結(jié)論不服的，一是可以自收到本結(jié)論書之日起 15 日內(nèi)向本委員會申請復(fù)查；對復(fù)查鑒定不服的，可以

11、自收到復(fù)查鑒定結(jié)論書之日起15 日內(nèi)向廣東省勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定；二是可以自收到本結(jié)論書之日起 15 日內(nèi)向廣東省勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定。勞動能力鑒定委員會年月日備注：本結(jié)論書一式四份，工傷職工、用人單位、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、本委員會各一份；本結(jié)論書既適用于對初次鑒定不服，15 天內(nèi)申請復(fù)查的，也適用勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起1 年后，認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化，申請復(fù)查鑒定的。非因工傷殘或因病鑒定結(jié)論書勞鑒病字年號被鑒定人身份證號用人單位傷（病）情診 斷根據(jù)職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行），經(jīng)鑒定，你目前的傷（病）情，（填寫符合某條判定依據(jù)或不符合判定依據(jù)）。鑒

12、定結(jié)論為（填寫完全或不完全）喪失勞動能力。勞動能力鑒定委員會年月日備注：本結(jié)論書一式四份，工傷職工、用人單位、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、本委員會各一份。編號：勞動能力鑒定（確認(rèn)）材料收訖補(bǔ)正告知書（存根）：你（單位）提出的（填寫被鑒定人姓名）勞動能力鑒定（確認(rèn)）申請已于年月日收到，經(jīng)審核：1、材料完整，予以收訖；2、材料不完整，尚欠缺：（ 1）（ 2）（ 3）特此告知，請于年月日前補(bǔ)正。勞動能力鑒定委員會（蓋章）年月日編號：勞動能力鑒定（確認(rèn)）材料收訖補(bǔ)正告知書：你（單位）提出的（填寫被鑒定人姓名）勞動能力鑒定（確認(rèn)）申請已于年月日收到，經(jīng)審核：1、材料完整，予以收訖；2、材料不完整，尚欠缺：（ 1）

13、（ 2）（ 3）特此告知，請于年月日前補(bǔ)正。勞動能力鑒定委員會（蓋章）年月日勞動能力鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書送達(dá)回證鑒定文號勞鑒字年號送達(dá)文書名稱和件數(shù)結(jié)論書份受送達(dá)人送達(dá)人送達(dá)地址（自取的不需填寫）受送達(dá)人簽名或蓋章代收人及代收理由代收人與受送達(dá)人關(guān)系送達(dá)經(jīng)辦人勞動能力鑒定委員會郵編年月日年月日單位經(jīng)辦人單位委托人單位收件人被鑒定人被鑒定人親屬（關(guān)系）其他（請注明：姓名聯(lián)系電話年月日送達(dá)人蓋章本送達(dá)回證一式兩份，受送達(dá)方和勞動能力鑒定委員會各一份；請在送達(dá)回證上簽名或蓋章并填寫收件日期后，將其中一份郵寄回以下地備 注址：（填寫勞動能力鑒定委員會地址）郵編工傷職工配置（維修、更換）輔助器具申請表申請人工傷職工姓名性別出生年月工傷職工身