1、人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端骨折                  作者：常山 劉戰立 田家亮 嚴小虎 何鑄【摘要】  目的 分析應用人工肱骨頭置換治療肱骨近端復雜骨折的適應證，以及肩關節功能恢復效果。方法回顧總結37例肱骨近端復雜骨折病例資料。按Neer分型對其中11例四部分骨折伴有肱骨頭粉碎者采用人工肱骨頭假體置換術，并早期開展肩關節功能鍛煉。11例年齡均在60歲以上，其中6例伴肩關節脫位（2例同時合并臂叢神經損傷）。結

2、果 11例均獲隨訪612個月，平均10個月。Constant Functional Score總體平均評分83,總體優良率82 %。無1例發生關節再脫位，無手術并發癥，患者主觀均滿意。結論 老年肱骨近端復雜骨折行人工肱骨頭置換手術，術中有效修復肩袖和大小結節，結合早期合理關節功能鍛煉，可以達到滿意的治療效果。 【關鍵詞】  肱骨近端骨折； 肩脫位； 肱骨頭置換   【Abstract】  Objective To investigate the indication of humeral head replacement for the senile c

3、omplex proximal humerus fractures and early functional recovery of joints shoulder. Methods 37 cases of the complex proximal humerus fractures were retrospectively summarized. Based on NEER system, 11 cases (all of them were above 60y)were type fracture with headsplitting fracture, among them 6 case

4、s were concomitant with irreducible shoulder dislocation and 2 cases had brachiplex injury .We treated them with prosthetic humeral head replacement operation. Results 11 cases were followedup at a mean time of 10 months (from 6 to 12). According to constant functional score system, excellent and go

5、od rate was 82 % and population mean score was 83. Neither complication nor shoulder dislocation did happen postoperation. All patients were satisfied with the treatment. Conclusion If rotator cuff is repaired well in operation and earlier exercise and physical treatment be taken, the humeral head r

6、eplacement operation for the senile complex fracture of proximal humerus would be the best appropriate method.   【Key words】  proximal humerus fractures;  shoulder dislocation;  humeral head replacement;  senile fracture   肱骨近端復雜骨折是指肱骨外科頸及其以上部位的骨折，波及外科頸、大小結節、解

7、剖頸或肱骨頭，常發生肱骨頭脫位，部分病人同時合并肱骨頭粉碎，少數合并臂叢神經損傷,是臨床常見且處理棘手的一類骨折，以老年女性多見。既往常采用手法復位外固定等保守治療或各種形式的內固定治療，但對于老年骨質疏松發生肱骨近端粉碎性骨折病人的治療效果十分有限。筆者20032007年共收治肱骨近端骨折病人37例，根據Neer分型對其中11例進行了人工肱骨頭置換術，現報道   1  臨床資料   1.1  一般資料   本組病例11例，男4例，女7例，年齡6172歲，平均66歲。其中車禍外傷6例，滑倒跌傷5例, 全部為新鮮骨折

8、。骨折按Neer分型1,2：11例全部為四部分骨折，都合并有大小結節撕脫，其中6例伴肱骨頭前脫位，這6例中有2例同時合并臂叢神經損傷，臂叢神經損傷表現驚人一致，損傷程度：橈神經、腋神經肌皮神經尺神經正中神經。6例有肩關節脫位病例均在院外或入院后行手法復位失敗，手術證實6例均有肱二頭肌長頭肌腱斷裂。所有病例均在傷后3 h4 d入院，手術于傷后37 d內完成。   1.2  治療方法   1.2.1  手術治療   1.2.1.1  手術方式選擇  11例均采用人工肱骨頭假體置換術3,4。2例骨折脫

9、位合并臂叢神經損傷一期行臂叢神經探查術。   1.2.1.2   手術方法  均采用臂叢麻醉，仰臥位、患肩墊高，麻醉滿意后試行閉合手法復位均未獲成功。采用Thompson入路，于三角肌與胸大肌間隙進入，游離頭靜脈并牽向內側，逐層顯露骨折斷端，并辨認大小結節。合并大小結節撕脫骨折時應將大小結節連同其上附著的肩袖一并用縫線標記，切勿將肩袖與大小結節游離5,6。有肩脫位時應先清理脫位于盂前方的骨折碎片，碎片較大不易取出時，可用電刀緊貼碎骨片切除周圍粘連組織，注意辨認并保留部分游離于周圍的大小結節。有臂叢神經損傷時可順肱骨頭脫位方向以手指觸及腋動脈搏動

10、，并沿腋動脈探查臂叢神經，需顯露充分時可將肩胛下肌和胸大肌在肱骨止點部分切斷并標記，術后縫合（切勿破壞三角肌止點）。人工肱骨頭置換均采用北京春立正達骨水泥型假體，術前根據X和CT片測量健側肱骨頭大小，選擇合適假體。我們發現以大小結節和結節間溝輔助確定后傾角是十分有效和簡便的，保持后傾30擴髓，取小骨塊為髓腔塞填入超過假體3 cm長肱骨髓腔處。安放假體時保持假體后傾30左右，并根據三角肌張力調節假體高度。必須修復大小結節和肩袖，如僅為大小結節撕脫則用鋼絲將其重建于肱骨上，如結節粉碎并與肩袖分離無法修復時，須將肩袖用雙10號線固定于假體孔上，修復肱二頭肌長頭腱，檢查關節活動度。 

11、0; 1.2.2  術后功能鍛煉  術后均三角巾懸吊，第1 d開始患肢等長肌肉舒縮鍛煉并患肘、腕、手的主動功能鍛煉，術后1周開始被動鐘擺鍛煉，3周后去除三角巾懸吊主動鐘擺鍛煉并開始主被動上舉、外展等，68周X片有大小結節骨性愈合時開始肌肉力量訓練，遠期鍛煉持續8個月以上。有臂叢神經損傷病例手術后即開始患肘、腕、手的被動功能鍛煉并電刺激治療。   2  結果   手術時間90120 min，平均100 min.出血量450500 ml，平均460 ml.11例均獲得隨訪，隨訪時間612個月，平均10個月。所有患者治療后無感染、

12、神經副損傷、關節脫位、關節不穩和假體周圍骨折、假體松動等，但有1例脫位合并臂叢神經損傷者手術后1月內出現肩關節半脫位，術后3個月逐漸恢復（見圖14）。2例臂叢神經損傷病人進行了主動回訪，其余病人均無主動回訪要求。臂叢損傷主要表現為肱骨頭壓迫、牽拉、個別粘連，無神經斷裂病例。其正中、尺、肌皮神經在46個月基本恢復，橈神經、腋神經恢復較慢。療效評價以Constant Functional Score百分制為評價標準，結果見表1，其中優、良（80分以上）合計9例，中、差（80分以下）合計2例，優良率達到82 %.       &#

13、160;    3  討論   肩關節是全身活動度最大的關節，同時也是不穩定最容易脫位的關節。肩關節為球形關節，肱骨頭大但關節盂淺而小，肱骨頭大小是盂的34倍。關節的穩定性除骨性結構外主要由關節囊、韌帶、肌肉等軟組織完成，在這些結構中最重要的是附著在大小結節上的肩袖組織，其次三角肌和肱二頭肌長頭腱對關節的穩定性也起著重要的作用。因此肩關節置換手術的核心是在保證其穩定性的同時要最大程度保留其關節活動度。11例人工肱骨頭置換手術中，除兩例伴有臂叢神經損傷者其Constant Functional Score評分和優良率較差以外，其余9例均獲得滿意治

14、療效果，作者的體會是 掌握人工肱骨頭置換指征和手術時間：肱骨近端復雜骨折特別是Neer四部分骨折的治療在臨床上存在爭議，但手術治療這一原則基本沒有異議。手術是選擇內固定還是一期直接選擇人工肱骨頭置換，我們認為應該具體分析。大部分學者認為老年患者肱骨近端四部分骨折，特別是伴有肱骨頭粉碎或關節脫位時，肱骨頭血供已受到不可逆損傷，傷后骨折不愈合及肱骨頭壞死機率較高，如一期勉強內固定后失敗，二期再行人工肱骨頭置換手術將影響手術效果和肩關節功能的恢復。在這11例肱骨近端復雜骨折病例中，我們主要依據Neer分型、肱骨頭關節面完整情況、大小結節骨折情況來決定治療方案。對年齡在60歲以上、四部分骨折伴有肱骨頭

15、粉碎或脫位、關節面破壞大于40 %、有明顯的骨質疏松，手術前通過X線、CT判斷肱骨頭無修復可能或肱骨頭缺血壞死機率較大，我們均一期積極行人工關節置換手術7。從治療結果看Constant Functional Score評分在83分，總體優良率也達到82 %，病人的主觀滿意程度也較高，表明人工肱骨頭置換是治療老年肱骨近端復雜骨折的有效、滿意的手段。當然對于年齡在50歲以下，肱骨頭有修復的可能，關節置換手術就應相當慎重。手術時間也非常重要，根據文獻報道和我們多年的經驗，肱骨近端骨折的手術時間最好不能超過2周，時間過長關節周圍粘連，不僅增加手術難度甚至損傷腋動脈且手術后關節活動差。我們認為只要處理好

16、全身基礎情況，手術應盡早進行，一般不超過10 d.修復大小結節和肩袖至關重要：在肩關節穩定性和功能性上肩袖扮演著重要角色，大小結節和肩袖完整修復是使骨折后的肩關節成為一個無痛的、活動范圍接近正常關節的關鍵，同時也是能夠早期開始肩關節鍛煉的物質基礎8。在置換的11例手術中，我們發現大小結節均有撕脫，肩袖均有損傷，如結節能夠重建應盡量用鋼絲將其固定于肱骨上，如粉碎后不能重建，則一定要用10號縫合線將肩袖牢固固定于假體孔上，并于外科頸處植骨。通過手術我們發現大小結節特別是大結節的解剖復位不僅是修復肩袖的重要基礎，結節復位還可以清晰辨認結節間溝，通過結節和結節間溝可以較準確確定該患者肱骨頭的正常后傾角

17、。在肩關節的穩定性中三角肌張力和肱二頭肌長頭腱也扮演了重要角色，因此手術即使需充分顯露也絕不能破壞三角肌止點，同時完整牢固修復肱二頭肌長頭腱。從結果看11例病人手術后即使早期開展肩關節活動也無1例肩關節再脫位，有1例術后早期發生關節半脫位，分析原因是該例有嚴重的臂叢神經（腋神經）損傷，三角肌松弛導致，但術后3個月隨著腋神經好轉和三角肌張力恢復，脫位糾正。這從一個側面也表明三角肌張力和肩袖的重要性。選擇合適的假體、假體長度和假體后傾角：人工肩關節假體目前有兩種，一種是骨水泥型，另一種是壓配生物型假體。肩關節和髖關節的最大區別是前者為非負重關節且假體還有拔除傾向，同時肱骨上段和股骨上段髓腔也有不同

18、，前者為圓型，假體容易旋轉。因此肱骨頭不同于股骨頭置換，為避免肱骨頭假體的向上松動和旋轉松動，同時也基于肱骨頭、頸的粉碎骨折，選擇骨水泥型假體是比較適宜的。假體長度選擇也很重要，過長容易限制肩關節活動甚至導致撞擊肩，過短肩關節不穩導致關節脫位。我們在手術前通過測量健側肱骨長度，術中通過三角肌張力和修復后肱二頭肌長頭腱松緊度調整避免過長或過短。肱骨頭后傾角有一定變異，通常在2535不等。我們以30為基準，在術中根據大小結節、結節間溝和前臂縱軸進行調整。注意后傾角過大容易導致后方不穩。早期合理的肩關節鍛煉是肩關節功能恢復的重要手段：肩關節的結構特點決定了肱骨近端骨折無論手術與否，無論內固定還是肩關

19、節置換，早期功能鍛煉將直接影響治療效果，盡早肩關節功能鍛煉是人工肱骨頭置換后功能恢復的重要治療措施。早期活動主要能防止關節粘連、減少肌肉萎縮、提高關節活動度、加強肌肉力量9。11例病人由于完整修復了大小結節和肩袖，使重建的人工肩關節成為一個基本穩定的關節，因此術后1周開始被動鍛煉，3周主動鍛煉。結果表明這11例肩關節功能Constant Functional Score評分和優良率都是較高的。正確看待和處理臂叢神經損傷：肱骨近端骨折并發臂叢神經損傷并非少見，多發生于粉碎性骨折伴肩關節脫位病例，以橈神經、腋神經最為顯著，損傷形式多為脫位的肱骨頭壓迫、牽拉。在我們處理的11例肱骨近端復雜骨折中臂叢

20、神經損傷有2例，均為脫位粉碎性骨折并以橈、腋神經損傷為主。有臂叢神經損傷者，我們建議更應早期手術并同時探查臂叢，必要時行神經松解，對于傷后時間大于7 d者松解更為必要，而且特別注意不要因局部粘連損傷腋動脈。另一個應注意的問題是有腋神經損傷者三角肌松弛，為防止關節脫位可將假體增高12 cm。被壓迫的臂叢神經解除壓迫和牽拉后26個月多能恢復，但在此期間主、被動的功能鍛煉和肌肉的電刺激治療也是非常重要的。【參考文獻】  1 Neer CS.Displaced Proximal Humeral Fractures.part.Classification and EvaluationJ. Bo

21、ne Joint Surg(Am), 1970, 52: 1 077.2 Neer CS.Displaced Proximal Humeral Fractures.part.Classification and Freatment of Threepart and Fourpart DisplacementJ. Bone Joint Surg(Am), 1970, 52: 1 090.3 Levine WN, Connor PM. Yamaguchi K, et al. Humeral Head Replacement for Proximal FracturesJ. Orthopedics, 1998, 21: 6873.4 Kwon YW, Zuckerman JD. Outcome after Treatment of Proximal Humeral Fractures with Humeral Head ReplacementJ. Instr Course Lec