1、特別說明：請將第二頁填寫完畢以后復印貼在項目申報材料檔案袋正面。臨沂市青少年科技創新大賽中學生項目申報書第一部分：申報者確認事宜（們）確認已認真閱讀大賽規則并且同意遵守規則。（們）確認所有申報資料屬實。（們）授權主辦單位比賽結束后無償合理使用相關申報材料（包括公開出版等，不要求退還）。同3 時本人亦享有公開發表該項目資料的權利。我（們）服從大賽評委會的決議。所有參賽選手必須同意并且遵守以上要求，申報者及監護人必須簽名確認以后才能參賽。監護人簽名:申報者簽名:臨沂市青少年科技創新大賽組織委員會制第二部分：參賽信息項目名稱:申報者:所在學校（全稱）：輔導教師:輔導機構（沒有可不填）：項目學科類別：

2、請在確認的學科上劃“2” ，只能選擇一項（物理學） （化學） （微生物學） （環境科學） （生物化學） （工程學） （動物學） （植物學） MA （數學） PH CH Ml EV Bl EN ZO BO ME （醫學與健康學） ES （地球與空間科學） CS （計算機科學） SO （行為與社會科學）項目所屬類別：請在確認的類別上劃“/個人項目集體項目申報者學歷類別：請在確認的類別上劃“2”初中項目高中項目A、申報者情況說明：個人項目只填第一作者情況，集體項目須填寫每位作者的情況第作者姓名性別民族出生年月申報者 免冠照片現學歷類別初中生咼中生年級學校全名學校電話學校地址郵編家庭住址家庭電話家長姓

3、名與申報 者關系工作單位及其 職務（或職稱）署 名 作 者姓名性別民族出生年月申報者 免冠照片現學歷類別初中生咼中生年級學校全名學校電話學校地址郵編家庭住址家庭電話家長姓名與申報 者關系工作單位及其 職務（或職稱）署 名 作 者姓名性別民族出生年月申報者 免冠照片現學歷類別初中生高中生年級學校全名學校電話學校地址郵編家庭住址家庭電話家長姓名與申報 者關系工作單位及其 職務（或職稱）輔 導 教 師姓名性別年齡專業所在單位職務或職稱聯系電話資格確認1上述申報者均為在校中學生（含中專和技校學生）。2 本項目是申報者于年7月1日后獨立（含在輔導教師指導下）完成的科技創新成果。3.申報者了解創新大賽規則

4、，并符合參加創新大賽的相關要求，同意參加創新大賽。輔導教師（或班主任）簽名:學校學籍管理部門蓋章學校校長（負責人）簽名:B、項目情況項目研究時 間開始時間年 月 日；完成時間年 月專利申請號 及批準號 論文登載報 刊和發表日 期申請號批準號申請人姓名_ 批準日期申請日期年 月 日年 月 日論文登載報刊名稱發表日期年 月曰說明：項目簡介中須包含如下內容:1、項目摘要;2、該項目的選題是怎樣確定的;3、設計（或研究）該項目的目的和基本思路；4、該項目的研究過程；5、該項目應用了哪些科學方法、科學原理；6、該項目的主要貢獻（創新部分）；7、他人同類研究的情況調查；8、進一步完善該項目的設想；9、集體

5、項目中申報者各自的工作分工。（限800字以內）7 C項目申報材料1.項目申報書2.項目研究論文頁，項目查新報告3.附件材料（說明：附件材料均可為復印件，沒有的項目可以填“無” 頁；項目研究原始資料 項目研究活動照片 項目研究活動日志 數據光盤或軟盤 其它（請注明）（圖紙、圖表、調查問卷等）頁；頁；張，存儲項目數據量 頁MB;D推薦意見及評審情況同意上報該活動參加第屆臨沂市青少年科技創新大賽。活動所依 托單位審 查及上報意見單位負責人簽字:單位蓋章:該項目申報者均為在校中學生，其項目是在兩年內（2014年7月1日之后）完成的科技創新成果。縣（區）級比賽組織機構審查及推薦意 見縣（區）第屆青少年科技創新大賽上等獎。我們已要求該項目作者所在學校及其上級主管部門對該項目做了資格審 定，申報內容屬實。同意上報參加第屆臨沂市青少年科技創新大賽。該項目于被評為年 月 日在縣（區）級評委會負責人簽名: