1、ICD-10編碼培訓呼吸內科業務學習時間:2016年10月24日 地點:呼吸內科醫生辦公室 參與人員：（手寫簽到）主持人：孫強主任 學習主題：疾病分類編碼培訓 學習內容:、疾病分類國際疾病分類（ICD）：是WHO要求各國成員國在醫療衛生統計中共同采用的對疾病、損傷和中毒進行編碼的分類方法。目前我國使用的是第十次修訂版，即：ICD-10。其全稱為“疾病和有關健康問題國際統計分類”。按照世界衛生組織的統一標準，將疾病名稱轉換成字 母和數字形式的代碼，來實現國際間的交流、醫學科研檢索等功能。二、疾病分類的目的與意義隨著醫療改革的深入，科學化管理的力度加強，衛生信息標準化要求越來越強烈。今天，國際疾病

2、分類與編碼在評估醫療質量與醫療 效率、設計臨床路徑方案、重點科學評價、醫院評審、疾病診斷分組（DRGs）、傳染病報告、死亡原因的統計、醫療付費、合理用藥監測 方面應用越來越廣泛、深入。疾病分類與編碼已成為醫院科學化管理 的重要依據之一，甚至已經直接影響醫院的社會效益和經濟效益。三、疾病分類應用范疇住院病人病案首頁臨床路徑表-醫院評審數據統計-醫院重點學科申報-手術分級管理-腫瘤報告傳染病報告-死亡證明-單病種結算醫保結算 四、基本編碼規則1、二級及二級以下的醫院可編碼2個疾病診斷和1個手術操稱。負有醫療、研究、教學任務的醫院或者三級醫院都應盡量將所有術操影響患者醫療的情況進行編碼，至少要編5個

3、疾病診斷和3個手 作名稱，除非患者沒有存在那么復雜的疾病。對于不影響治療的已治 愈疾病或者某些已知病因的輕微臨床表現可以不進行編碼。2、我院多使用六位數編碼，一個字母和五個數字。如：冠狀動脈 粥樣硬化性心臟病125.105。3、慢性疾病的急性發作，原則上是按急性編碼，例如慢性闌尾炎 急性發作，按急性闌尾炎編碼。但對于一些在治療中沒有其他特異性治療的，仍按慢性病編碼，例如慢性腎炎急性發作， 按慢性腎炎編碼。4、疾病診斷在患者出院仍不能作出肯定診斷時，有兩種處理方式:-只有一個懷疑診斷，這里要假定為實際情況編碼診斷可疾死”這樣的診斷，因為“急性”、“慢性”、“復發性”、“透壁性”、“心-當某一個癥

4、狀或體征后，跟隨一個或多個懷疑診斷時，只編碼癥 狀，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。5、晚期效應（后遺癥）編碼不強調那個不復存在的情況，而要優 先編碼后遺癥。五、疾病診斷的填寫影響疾病分類編碼的準確性疾病診斷名稱是分類的基礎，沒有診斷名稱就沒有疾病分類， 名稱填寫不好，疾病編碼也必然好不了。因此，臨床醫師填寫診斷是 疾病分類工作的一個關鍵步驟。疾病診斷的構成疾病診斷的完整性是最為重要的，根據ICD的編碼情況，影響病編碼的因素有：病因、部位、臨床表現（包括：癥狀、體征、分期、 分型、性別、年齡、急慢性、發病時間等）和病理。醫師在填寫診斷 名稱時，一定要盡量將上述的成分描述清楚，不能只寫類似“心肌

5、梗內膜下”和具體部位都直接影響編碼的結果。當然，在無法確診的情 況下，“心肌梗死”也是可以編碼的，只是編碼的特異性差，今后在資 料利用時的價值也就低。即:注：ICD-10不是疾病命名的標準，因此，臨床醫師書寫疾病診斷時可參考ICD-10中的疾病分類，但不能完全按ICD-10書寫診斷。對出院病案首頁中出院診斷的書寫，應書寫規范的疾病名稱，決不能 按編碼找疾病名稱。1、（二）臨床工作中經常遇到的不利于分類的情況:種疾病有幾種不同的名稱，需先判斷這些不同的名稱是否屬于同一種疾病。如：老年性白內障又稱年齡相關性白內障2、以人名或地名命名的疾病3、與國際上命名有沖突的特定含義命名，如：頸椎病M47.92

6、14、醫師隨意命名的疾病，是最為常見的一種情況建議：科室醫師書寫規范的疾病名稱（三）主要診斷的選擇主要診斷：經研究確定的導致患者本次住院就醫主要原因的疾病（或健康狀況）注意：患者一次住院只能有一個主要診斷1、總則：在本次醫療事件中，選擇對健康危害最嚴重，花費醫療精力最多，住院時間最長殳的診斷作為患者的主要診斷。2、對于復雜診斷的主要診斷選擇-如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現，則選擇病因診斷;-如果出現的臨床癥狀不是病因的常規表現，而是疾病某種嚴重的 后果，是疾病發展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現為主 要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環衰竭作為主要診斷例：高血壓動脈硬化性心臟

7、病心律不齊選擇：高血壓動脈硬化性心臟病3、對已治和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷4、患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結果而住院，治療結束時 仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發現可作為主要診斷5、因懷疑診斷住院，在住院時仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。而經檢查后排除的可能情況要分類到Z03.-（對可疑疾病和情況的醫療觀察與評價）6、若主要診斷只是個籠統的術語，而其他診斷對性質有更為具體 的描述，選擇后者為主要診斷。例：主要診斷：腦血管意外其他診斷：2型糖尿病腦出血選擇：腦出血7、多處損傷主要診斷的選擇（常見于骨科）多處損傷如果能確定哪一個最嚴重，則以最嚴重的損傷

8、作為主要 碼，否則要以綜合編碼為主要編碼。-內部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，內部損傷作為主要編-顱骨和面骨骨折伴隨有顱內損傷，以顱內損傷作為主要編碼顱內出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內出血為主要編碼骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼 六、常用疾病編碼內科常用疾病編碼疾病編疾病名稱163.碼多發性腦梗死I63.902腦梗死I63.903腔隙性腦梗死I63.906腦干梗死I69.301腦梗死后遺癥I61.902腦出血I69.101腦出血后遺癥I61.005基底節出血I61.301腦干出血I61.303丘腦出血I64.X04腦卒中167.202腦動脈硬化I67.204大腦動脈粥樣化

9、I67.802腦動脈供血不足G20.X02帕金森氏病G31.102老年性腦萎縮疾病編疾病名稱G44碼1神經性頭痛G45.001椎基底動脈供血不足G45.003后循環缺血G45.901短暫性腦出血G50.002三叉神經痛G50.803三叉神經炎G31.906腦萎縮G04.916腦炎F03.X01癡呆F32.902抑郁狀態F48.002神經衰弱G31.202酒精性腦病G04.907脊髓炎G30.901阿爾茲海默病心內科常用疾病編碼疾病編疾病名稱I10.X02咼血壓I10.X03咼血壓1I10.X04高血壓III10.X05高血壓IIII110.X11原發性高血壓I49.904心律失常I50.004

10、右心衰竭I50.106左心衰竭125.105冠狀動脈粥樣硬化性心 臟病I49.811冠心病心律失常型I25.501缺血性心肌病I24.901急性心肌缺血I09.901風濕性心臟病I11.901高血壓性心臟病I25.902缺血性心臟病I27.902肺源性心臟病疾病編疾病名稱149.碼心室撲動I49.002心室顫動I50.902心功能不全I51.403心肌炎I51.603心血管硬化R00.001心動過速R00.003竇性心動過速R00.102心動過緩R00.201心悸151.402老年性心臟病綜合征125.105陳舊性高側壁心肌梗死I25.202陳舊性后壁心肌梗死I25.213心肌梗死恢復期其他常用疾病編碼:疾病編疾病名稱E10.碼胰島素依賴1型糖尿病E11.952非胰島素依賴型II型糖尿病J06.902急性上呼吸道感染J81.901肺炎J43.904老年性肺氣腫K25.903胃潰瘍K25.552胃潰瘍穿孔J96.103慢性呼吸衰竭J96.901呼吸衰竭J98.402肺部感染K29.703胃炎E16.201低血糖癥E46.X01營養不良G47.001失眠D51.002重度貧血疾病編疾病名稱急性乙型病毒性肝炎廠 7K