1、腦病科患者評估管理制度聊城市中醫醫院腦病科為了保證醫療質量， 保障患者生命安全， 使患者從進院開始就能 夠得到客觀科學的評估， 醫生能夠做出詳細科學的治療計劃， 當病情 變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治 療，根據衛計委和中醫管理局有關文件精神要求， 結合我科實際情況， 制定患者評估管理制度1、評估人資質要求 ：由具備執業資格的注冊醫師和護士實施。病重 病危者的評估必須由主治以上醫師及時審簽。2、評估重點范圍 ：醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點 加強急危重患者的病情評估、 中醫證候轉化評估、 危重病人病情評估、 住院病人再評估、特殊治療前的評估。2.1門診患者

2、評估 ：醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準， 嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據。 假如門診醫生決定 需要住院的患者拒絕入院治療， 醫生必須做好必要的知情告知， 詳細 告知患者可能面臨的風險，并請患者簽字確認。2.2住院患者評估：病人入院后， 主管醫師應按照 住院患者風險評估表 對病人全 面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、依據中醫四診八綱對患者的 標本緩急、 表里虛實陰陽證候等做出正確的評估， 并做出正確的中西 醫雙重診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方 案并告知患者或者其委托人。上級醫師首次查房應該對住院醫師所做的病情評估和診療方案 進行核準或調整。對病人

3、在入院后發生的特殊情況的， 應及時向上級醫生請示， 再 請本專科上級醫師共同再次評估。 必要時可申請會診， 再集體評估。 住院病人告病重病危以及實施搶救后需要再評估。腦病科專病病情的評估。3. 評估標準與內容、記錄文件格式3.1所有新入院患者采用住院患者風險評估表進行評估。3.2 住院患者病情發生變化、 病重病危和實行危重癥搶救后， 按照住 院病人再評估表給予評估。3.3.患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療 活動。3.4.病人在入院經評估后，本科不能治療或治療效果不能肯定的，應 及時與家屬溝通，協商轉科和或轉院治療，同時上報醫務科，并做好 必要的知情告知。3.5對需特殊治

4、療或特殊檢查的病人，如各種介入治療或創傷性檢查 前進行風險判斷， 要求主管醫師應對病人按照相關風險評估內容逐項 評估，并在術前小結、術前討論或病程記錄中予以記錄，及時調整診 療方案。3.6.對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據患者病情變化采取定 期評估、隨機評估兩種形式。及時調整治療方案。3.7 臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者 的心理狀況、 中醫七情作出正確客觀的評估， 全面衡量患者的心理狀 況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄， 隨時 請心理學科醫生給予必要的心理支援。3.8所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無 法知曉的， 必

5、須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 所有告知的內容 必須記錄于知情同意書 ，并由患者本人或受委托的家屬或其直系 親屬簽名。3.9 患者所有評估的結果必須記錄在住院病歷中，用于指導對患者的 診療活動，同時作為必要的法律依據。4. 評估時限要求、普通患者病情綜合評估應在 8 小時內完成 ,急診患者在 1 小時內完成。 特殊情況除外。疑難的腦病科疾病病情評估七日內完成。5. 評估操作規范與程序。由有資質的醫師、 護士及相關人員通過詢問病史、 體格檢查和相關輔 助檢查等手段，中醫四診采集并辨證，以此為依據，按照腦病科患 者病情評估管理制度 對患者進行病情評估， 制定適宜有效的診療方 案，保證醫療質量和患者安全。病人病情評估流程主管醫師在患者入院后 8 小時內對病人情況進行評估 制定治療方案并記入病程住院期間根據病情變化隨時評估 做