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教師資格申請人員體格檢查表      _市_縣（區）            申請資格種類_     姓 名性別年齡民族貼相片處籍 貫身份證號碼工作單位職業通訊地址聯系電話既往病史傳染病心理及精神病史其他（以上空白處由申請人如實填寫）五官科裸眼視力右矯正視力右矯正度數右醫師意見：簽名：左左左辨色力眼病聽力左耳 米右耳 米鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其他外科身高 厘米體重 千克醫師意見：簽名：淋巴脊柱四肢關節皮膚頸部其他內科血壓醫師意見：簽名：營養狀況心臟及血管呼吸系統神經系統腹部器官肝脾其他化驗檢查 （附化驗單據）血常規肝功能尿常規胸部透視 醫師簽名：體檢結論 主檢醫生簽名：年 月 日體檢醫院意見體檢醫院 蓋章 年 月 日

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