1、 電影放映許可證申請書企業名稱 XX電影院 （蓋章）敬 告1、在簽署文件和填表前，申請人應當閱讀電影管理條例（國務院令第342號）等相關法規和本申請書，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人對其所提交的文件資料、證件的真實性、有效性和合法性承擔責任。3、申請人提交的文件、證件應當是原件，并附屬復印件，確有特殊情況不能提交原件的，應當提交加蓋公章的文件、證件復印件。4、申請人提交的文件、證件應當使用A4紙。5、申請人應當使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫申請書或簽字。6、申請人提交的文件、證件應當規整、潔凈，不得涂改。現申請電影放映許可證。本申請書及所附屬文件資料和證件符合國家有關法律法規規

2、定，不含虛假成份，謹此確認，否則愿負一切法律責任。申請人簽字： XXX 申請日期： X 年 X 月 X 日漢中市文化廣電新聞出版局制電影放映許可證申請文件資料清單序號文件名稱備注1電影放映許可證申請書一式三份，核對原件，收復印件2名稱預先核準通知或企業法人營業執照一式三份，核對原件，收復印件3企業（公司）章程一式三份，核對原件，收復印件4申請人、負責人的身份證明材料一式三份，核對原件，收復印件5營業場所的產權證明或者經房屋租賃管理部門登記的備案的房屋租賃合同一式三份，核對原件，收復印件6公安機關出具的建筑工程消防設計審核意見書和消防安全審查意見書一式三份，核對原件，收復印件8資信證明一式三份，

3、核對原件，收復印件9有關安全管理人員和專業技術人員的資歷證明材料一式三份，核對原件，收復印件10衛生部門審核意見一式三份，核對原件，收復印件其它：12345678注：1、申請人指企業的董事長或者執行董事，個體企業的具體投資經營人員。 2、負責人指公司任命的經理。 申請人（單位）提交的文件、資料目錄序號文件名稱有關說明頁數12345678提交材料人簽字：XXX 聯系電話：0916_XXX(以上由企業填寫)(本欄由登記機關填寫)以上共收到 份文件，其中原件 份受理人簽字：XX收齊應當提交文件的日期：X年X 月X 日 收件人簽字：XXX備 注注: 1、“有關說明”欄應注明提交的文件、證件是原件還是復

4、印件。2、本表不夠填時，可復印續填附后。3、“備注”欄由受理人填寫，主要填寫是否發放受理回執及回執編號、回復日期等。(一) 申請報告事項企業名稱XX 電影院企業地址X省X市X縣(區)經營地址X省X市X縣(區)聯系電話0916_XXX郵政編碼723000場地面積 X 平方米場地性質購 建租 用注冊資本(小寫) X 萬元經營范圍企業類型有限責任公司 有限責任公司(國有獨資) 股份公司 股份公司(上市) 個體獨立企業 中外合資企業中外合作企業 外商獨資企業 其他企業申請陳述參加院線申辦單位上級主管部門意見 (簽章)X年 X 月 X 日注: 1、“企業地址”指公司辦公所在地，“經營地址”指經營場所所在

5、地，這兩欄應填寫市、區、街道名稱、門牌號、房間號。2、“企業類型”欄打“”選擇。3、“場地性質”欄打“”選擇。(二) 法定代表人、負責人登記表法定代表人XXX身份證號碼XXX照片性 別男/女出生年月X年X月X日文化程度住 址X省X市X縣(區)聯 系 電 話0916_XXX是否在黨政機關任職是/否個人簡歷負 責 人XXX身份證號碼XXX照片性 別男/女出生年月X年X月X日文化程度住 址X省X市X縣(區)聯 系 電 話0916_XXX是否在黨政機關任職是/否個人簡歷注: 1、“法定代表人”即董事長或者執行董事，個體經營者填寫主要投資人。2、“負責人”指公司任命的經理。3、提交法定代表人和負責人的身份證復印件。4、提交負責人的任命書。（三）放映場地及設備、技術人員情況放 映 場 所場地面積X平方放映廳數X廳各廳座位數一廳二廳三廳四廳五廳六廳七廳八廳總 座 位 數門 廳 面 積X平方其他服務設施 電 影 放 映 設 備放映形式 35毫米膠片 數碼 其他放 映 機銀 幕音響設備售票系統放 映 技 術 人 員姓 名性 別何時從事放映工作放 映 證 號 (四)登記主管部門審查意見受理人員意見簽名: XXX X 年 X 月 X 日現