1、·1418·遼寧中醫(yī)雜志2011年第38卷第7期·醫(yī)案醫(yī)話·仲景黃疸病證治淺析劉建軍，孫向黨，指導：晁恩祥（大石橋市中心醫(yī)院，遼寧大石橋115100）傷寒論、金匱要略摘要：通過對張仲景所著中有關(guān)黃疸病的論述進行分析，從病因病機到遣方用藥，總結(jié)仲景治黃八法，即：汗、吐、下、和、溫、清、補、消法，對現(xiàn)代臨床具有重要的指導意義。關(guān)鍵詞：仲景；黃疸病；證治中圖分類號：R249文獻標識碼：A文章編號：10001719（2011）07141803仲景對黃疸病的論述可謂系統(tǒng)而全面，設(shè)有專篇，從病因病機到遣方用藥，都對現(xiàn)代臨床有重要的指導可見重溫經(jīng)典的重要性。意義，金匱

2、要略·黃疸病脈證并治在篇中有濕熱發(fā)黃、寒濕發(fā)黃、火劫發(fā)黃、女勞發(fā)黃、燥結(jié)發(fā)黃以及虛勞“然黃家所得，等，但以濕熱發(fā)黃為主。如篇中所言從，明確指出了黃疸病的病因，是因濕而得。脾濕得之”喜燥而惡濕，濕邪困脾，脾失健運，濕郁化熱，脾臟所蘊行于體表，則必然發(fā)生黃疸，故云：積的濕熱入血分，“脾色必黃，”瘀熱以行。這句話提示了黃疸病病機之一是強調(diào)黃疸病的病位主要在脾胃，二是發(fā)病與關(guān)鍵，“諸病黃家，血分有關(guān)。對于黃疸病的治療，仲景提出。小便通利，但利其小便”則濕能下行，黃從小便而出，故利小便祛濕邪是仲景黃疸病的基本治法，也是治茵陳蒿湯、茵陳五黃之常法。然從仲景所用方藥來看，苓散、大黃硝石湯、梔子大黃

3、湯等皆從太陰脾或陽明胃其中大黃、硝石、赤小豆等藥則入血分，清熱涼論治，血，活血化瘀，而大黃既可清氣分之熱，又可祛血分之“瘀熱以行”這與的病機是相一致的，且大黃的通瘀，下作用可蕩滌腸胃，通暢氣機，有助于濕邪從小便而去。可見仲景治黃始終抓住病因病機。然其所用退黃之法甚多，涉及汗吐下和溫清補消八法，此八法亦是仲“觀其景治黃之變法。此足以證明仲景治病始終堅持知犯何逆，隨證治之”的辨證論治原則。現(xiàn)就仲脈證，景治黃之變法淺析如下。1汗法解表散邪法傷寒論262條“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃。連翹赤小豆湯主之”金匱要略·黃疸病脈證并治16條“諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪

4、湯。主之”此兩條論述黃疸病兼有表證的證治。黃疸有表證“其在皮者，。汗法可使表宜用汗法，即汗而發(fā)之”者，里宣通，濕熱得以外泄，其疸可愈。表證有虛實之分，若黃疸表實證，癥見身黃如桔子色，心煩懊惱，小便不利，惡寒無汗頭痛，身癢等，則宜麻黃連翹赤小豆湯解收稿日期：20101115作者簡介：劉建軍（1968），女，遼寧彰武人，主任醫(yī)師，學士，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)。通訊作者：孫向黨清熱利濕，開鬼門，潔凈府，兼而有之；若黃疸表散邪，表虛證，癥見惡寒發(fā)熱，脈浮，自汗，而非內(nèi)熱者，則宜桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解表散邪，黃芪補虛桂枝加黃芪湯，托邪且能祛水濕。37歲。于2009年3月25日初案1張某，男，診。該患平素即脾

5、胃虛弱，經(jīng)常腹瀉，且有長期飲酒史。1周前自覺周身不適，食欲不振，自服感冒藥未見好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，惡心，腹脹，厭油膩，皮膚發(fā)黃，23次/d。查：體溫37尿如茶水，大便黏滯不爽，9，谷丙轉(zhuǎn)氨酶640U，總膽紅素47mol/L。診斷：黃疸型肝炎。此乃素體脾虛，濕熱內(nèi)蘊，復感表邪。治以解表清里，以麻黃連翹赤小豆湯合葛根芩連湯加減。藥用：麻黃8g，連翹15g，赤小豆50g，葛根15g，黃連10g，黃芩10g，茵陳30g，生甘草10g，厚樸15g，丹參15g，竹葉10g，茯苓15g，陳皮15g。二診：服上方5劑后，發(fā)熱已退，諸癥皆減。此乃表解里未清。治以清熱健脾疏肝，以二陳湯合平胃散加減：茵陳、陳皮、

6、利濕，厚樸、蒼術(shù)、半夏、茯苓、郁金、虎杖、丹參、薏苡仁，上方加減調(diào)治月余，諸癥皆退，大便成形。復查肝功正常，臨床痊愈。2吐法涌吐導邪法金匱要略·黃疸病脈證并治：“瓜蒂湯，附方曰。治諸黃”金匱要略·黃疸病脈證并治5條“酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥；其脈浮者，先吐之；。”金匱要略·黃疸病脈證并治6條“酒疸，心中”熱，欲嘔者，吐之愈。瓜蒂治黃主要用于黃疸病邪在上，郁于胸膈，正盛邪實，有抗邪外出之勢者。酒疸是濕熱內(nèi)蘊中焦所致，但其病機變化有在上、在中、在下之不同，在上者則欲吐，鼻燥，脈浮。脈浮則病在表、在上。欲吐是病勢趨向于上，故在治療上就應“因勢利導”，“

7、因其高而越之”，用吐法，使病邪從上排“吐之愈”。瓜蒂治黃的機理有二：其一，除，故曰直接引邪外出；其二，開上竅而通下竅。國醫(yī)大師朱良春遵仲景法而有創(chuàng)新。以六神丸合一味瓜蒂散吹鼻治療黃疸，每收佳效。具體用法：六神丸碾成細面，合等量瓜蒂散吹鼻，日35次，黃水流盡，黃疸即愈。六神丸有攻毒消腫、辟惡通竅、清熱化強心定痛之功，頗合痰熱和瘀血互結(jié)之黃疸病機。瘀、遼寧中醫(yī)雜志2011年第38卷第7期·1419·陰黃的證治，此兩條論治寒濕發(fā)黃仲景有法“于寒濕中求之”，“茵陳四則后人多如羅天益的無方，逆湯”朱丹溪的“茵陳附子干姜湯”程鐘齡的“茵陳術(shù)附湯”等。但據(jù)寒濕發(fā)黃的臨床表現(xiàn)：色黃晦黯，畏

8、體倦肢冷，大便溏泄，口淡不渴，脈沉遲，舌淡寒喜暖，”臨床上濕盛于寒者宜茵陳五苓散，寒盛于濕者胖等。宜茵陳術(shù)附湯或茵陳四逆湯。著名醫(yī)家蒲輔周先生曾治一患急性肝炎患者，服不思飲食，身疲肢倦，便溏。谷丙轉(zhuǎn)氨酶苦藥重劑后，麝絮試驗為+，用香砂理中湯加吳茱仍300400U，草果，治療約1個月，肝功能正常，恢復健康。經(jīng)萸、：“實則陽明，。肝經(jīng)濕熱侵及脾胃，曰虛則太陰”若中氣實者，多從熱化而表現(xiàn)出發(fā)熱，黃色鮮明，脅痛口苦，腹脹滿，大便燥結(jié)，小便短黃的陽黃癥；若中氣虛者，多從寒化而表現(xiàn)出畏寒怕冷，黃色晦黯，腹脹便溏，口淡不渴的陰黃癥。本案因過用苦寒重劑，損傷中陽，故蒲健脾和胃，加吳茱萸、草果老以香砂理中湯溫中

9、散寒、“于寒濕中求之”此乃仲景之意也。以祛寒濕之邪，6清法清熱利濕法傷寒論236條“陽明病，發(fā)熱，汗出者，此為熱不能發(fā)黃也。小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在越，”里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。傷寒論260條“傷寒七八日，身黃如橘子色，小”腹微滿者，茵陳蒿湯主之。便不利，傷寒論261條“傷寒身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主”之。金匱要略·黃疸病脈證并治13條“谷疸之為寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃，為谷疸，病，”茵陳蒿湯主之。金匱要略·黃疸病脈證并治15條“酒黃疸，心”中懊惱，或熱痛，梔子大黃湯主之。此五條論述濕熱發(fā)黃的證治。病人素體脾虛濕盛，陽明之熱與太陰之濕相合而發(fā)黃，或飲食

10、內(nèi)傷，飲濕熱阻遏中焦。在治酒過量均可導致脾胃運化失常，療上用清熱利濕法，其中：濕與熱并重者，宜茵陳蒿湯，熱重于濕者宜梔子大黃湯，濕重于熱者，宜茵陳五苓散，濕熱并重，且有中陽不足者宜梔子柏皮湯。32歲。2009年5月8日初診。以身案4某男，目黃、小便黃1周而就診。癥見黃色鮮明，伴脘腹黃、脹滿，惡心厭油膩，口渴，便結(jié)，舌紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)。查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶780U，總膽紅素56mol/L。此乃濕熱熏蒸，濕與熱并重之陽黃。治以茵陳蒿藥用：茵陳30g，梔子15g，大黃湯合甘露消毒丹加減，（后下）10g，黃芩15g，石菖蒲20g，藿香15g，連翹10g，滑石15g，虎杖20g，蒼術(shù)15g，黃柏15

11、g，厚樸10g，白蔻仁15g，竹葉10g。服上方10天后，黃退便通，腹脹消失，惡心除，思飲食。轉(zhuǎn)以梔子柏皮湯合三妙散加減善后。1個月后，復查肝功正常。7補法益氣補血法金匱要略·黃疸病脈證并治22條“男子黃，小”當與虛勞小建中湯。便自利，黃疸病小便不利多由濕熱內(nèi)蘊引起，今小便自利知非因濕熱，而由脾胃氣血不足，肌膚失榮所致，而黃，故用小建中湯再發(fā)生化之源，益氣補血，使氣血充盛，氣色外榮，則虛黃自退。本病非男子獨有，女子產(chǎn)后失瓜蒂味苦性寒，苦能涌泄燥濕，寒能清熱，二藥合用吹則既能開上竅而引邪外出，又能攻毒辟惡，清熱化鼻，瘀。3下法通腑泄熱法金匱要略·黃疸病脈證并治8條“一身盡”肚

12、熱，熱在里，當下之。發(fā)熱而黃，金匱要略·黃疸病脈證并治19條“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之，宜大黃”硝石湯。此兩條論述黃疸病熱盛里實的證治。一身盡發(fā)熱肚熱為里熱熾盛之征。黃疸腹?jié)M，為邪熱傳里，而黃，里熱成實，小便不利而赤，是邪郁化熱，膀胱氣化不利；，自汗出，說明表邪已解，里熱熏蒸，故言“表和里實”治療當用下法，通腑泄熱，用大黃硝石湯，方中以梔子、黃柏清里泄熱，大黃、硝石攻下瘀熱。全方共奏清熱通腑、利濕退黃之功。42歲。2003年8月7日初診。患案2劉某，男，乏力，惡心，后但熱不寒，午后潮熱汗者開始發(fā)熱惡寒，出，心煩頭眩，腹脹如鼓，大便5日未行，一身面目盡黃，尿

13、黃如豆油。脈滑數(shù)有力。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶428U，總膽紅素37mol/L。此乃濕熱內(nèi)蘊，里熱成實。治以清熱利濕，通腑泄?jié)幔揭源簏S硝石湯合茵陳蒿湯梔子15g，大黃（后下）10g，芒硝加減。藥用：茵陳30g，10g，虎杖20g，厚樸15g，黃柏15g，茯苓15g，桃仁15g。服上方5劑后，大便通利，腹脹已愈，尿轉(zhuǎn)淡黃。復查總膽紅素23mol/L。轉(zhuǎn)以肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶169U，梔子柏皮湯合平胃散善后。4和法疏肝利膽法金匱要略·黃疸病脈證并治21條“諸黃，腹痛”宜柴胡湯。而嘔者，：“邪在膽，”經(jīng)曰逆在胃。在黃疸病轉(zhuǎn)變過程中，若出現(xiàn)腹痛而嘔，當是少陽邪熱犯胃，治當疏利肝膽，用柴胡湯。若腹痛

14、而嘔，兼見潮熱，大便難等，則宜大攻下陽明里實；若腹痛而嘔，不見潮柴胡湯和解少陽，熱及大便難而見寒熱往來者，宜小柴胡湯和解少陽。19歲。2005年3月2日初診。1案3王某，男，周來面目、肌膚皆黃，寒熱往來，胃脘及兩脅下脹悶，乏34日一行。舌紅苔黃力納呆，口苦尿赤，大便干，脈弦數(shù)。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶324U，總膽紅素厚，28mol/L。此乃肝經(jīng)濕熱，邪犯少陽，殃及陽明胃腑。治以：清肝利膽，和解少陽，內(nèi)泄熱結(jié)，以茵陳蒿湯合大柴胡湯加減。藥用：茵陳30g，柴胡15g，黃芩10g，枳實10g，生大黃（后下）10g，白芍10g，半夏9g，虎杖15g，大棗3枚，生姜3片。服上方5劑后，寒熱除，大便暢，脹以疏

15、肝利消黃減納增。繼以小柴胡湯合三妙散加減，膽祛濕，調(diào)理半月停藥。1個月后復查肝功能已正常。5溫法溫化寒濕法金匱要略·黃疸病脈證并治3條“陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。”雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。傷寒論259條“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求”之。“寒濕在里”，素有發(fā)汗攻下更損陽氣，故病不解，“寒濕在里不解故也。”因·1420·遼寧中醫(yī)雜志2011年第38卷第7期馬智巧用經(jīng)方治療疑難雜癥驗案舉隅王鎂，邢玉慶（遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧沈陽110032）關(guān)鍵詞：疑難雜癥；中醫(yī)藥

16、療法；馬智中圖分類號：R249文獻標識碼：A文章編號：10001719（2011）07142002益氣和胃作用的竹葉石膏湯加減治療。有清熱生津，43歲，2008年11月29日初診，案1王某，女，反復發(fā)1周。患者每于下午15：0016：00復發(fā)熱4年，開始發(fā)熱，常達39以上，持續(xù)46h，曾在多家醫(yī)院常服消炎鎮(zhèn)痛藥退熱，兩年前曾服檢查未做明確診斷，用馬教授中藥發(fā)熱消失。1周前因勞累復發(fā)來診，伴有口渴喜飲，周身肌肉酸痛，食欲不佳，無惡寒。查：面色無華，舌紅，苔薄白，脈細。藥用：淡竹葉10g，生石膏30g，太子參10g，麥冬10g，半夏6g，生姜3g，大棗10g，甘草3g，黃芪20g，當歸10g，阿膠

17、6g，雞內(nèi)金3g，砂仁3g，柴胡6g免煎顆粒劑21劑，每次1劑，粳米熬粥后沖藥日3次服。1周后復診，體溫最高37.2，持周身肌肉關(guān)節(jié)酸痛減續(xù)1h不用退熱藥可自行緩解，伴口渴，手足心熱，疲乏無力，舌脈同前，原方繼用輕，2周，半月之間僅34天發(fā)熱，體溫最高37.5，仍在下午15：0016：00，余癥好轉(zhuǎn)，服原方3周，病情平穩(wěn)，最高體溫37.2，僅感疲乏，余癥緩解，服原方10陰虛腎色外露之表現(xiàn)；內(nèi)有瘀血則腹皮繃急，按之堅硬“腹脹如水狀”，故曰然非水也，治療上當先治其脹滿，標實，用消法，以硝石礬石散消瘀化濕除熱，因硝石、礬有礙胃之弊，故用大麥粥汁和服，旨在和石均為石藥，胃，顧護衛(wèi)氣。32歲。因外出行軍

18、，案6王某，男，夜宿帳中，勤苦兼受寒涼，如此月余，遂得黃疸癥。癥見周身黃色甚似兼灰色，飲食減少，肢體酸懶乏力，大便每日2次黯，似完谷不化，脈象沉細，左部更沉細欲無。此乃脾胃肝膽兩傷之病也。勤苦寒涼過夜，傷其脾胃，則飲食減少，完谷不化。傷其肝膽，則膽汁凝結(jié)于膽管之中，不能輸腸以化食，轉(zhuǎn)由膽囊滲出，隨血流行于周身而發(fā)黃。故宜仲景硝石礬石散以消其膽管之凝結(jié)，以健脾胃補肝膽之藥煎湯送服。處方：用硝石礬石散所制丸藥，每服二錢，每日2次，用后湯藥送服。湯藥：生箭芪白術(shù)四錢（炒），桂枝尖三錢，生雞內(nèi)金二錢（黃六錢，色的搗），甘草二錢。共煎湯一大盅，送服丸藥一次，至第二次服丸藥時，仍煎此湯藥之渣送之。復診：上

19、藥連服五劑，飲食增加，消化亦頗佳良，體力稍振，周身黃脈象亦大有起色，繼服丸藥一次服一錢五分，退減半，日兩次，所送服之湯藥略有加減。藥用：生箭芪六錢，當歸三錢，生麥芽三錢，生雞內(nèi)金二錢，甘草二錢。復診：上藥服6劑，周身之黃已退十分之七，身形亦漸強脈象已復正常，遂將丸藥減去1次，湯藥中去白術(shù)壯，加生懷山藥5錢，再服數(shù)劑以善其后。馬智教授為國家級名老中醫(yī)，全國第三、四批老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，中醫(yī)藥管理局“十一五國家科技支撐項目”名老中醫(yī)。遼寧中醫(yī)藥大學教授、博士生導師，附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，行醫(yī)已逾45年，馬教授衷中參西，師古而不泥古，靈活運用古代經(jīng)方治療現(xiàn)代疾病，潛方用藥嚴謹精良，具有獨特的臨床經(jīng)驗，取得了滿意的療效，現(xiàn)舉驗案4例報道如下。1竹葉石膏湯治療無名熱無名熱是指發(fā)熱持續(xù)2周以上，體溫在38.5以上，經(jīng)詳細詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍未能明確診斷者。由于病因不能確定，往往不能給予針對性的西藥治療。患者因長期反復發(fā)熱，造成身體虛影